26.12.2014
Обнаружение диссеминированных опухолевых клеток (ДОК) в костном мозге у больных раком молочной железы после выполнения радикальной операции сопровождается повышением частоты развития отдаленных метастазов и уменьшением продолжительности жизни. Что делать с больными, у которых определяются ДОК в костном мозге после окончания адъювантной терапии, осознавая высокий риск прогрессирования? Изучению этой проблемы посвящено исследование норвежских онкологов, опубликованное в декабрьском номере Journal of Clinical Oncology [1].
В это исследование включались больные операбельным раком молочной железы, которым после выполнения оперативного этапа провели 6 курсов адъювантной химиотерапии комбинацией FEC (5-фторурацил, эпидоксорубицин, циклофосфан). В случае гормонопозитивности опухоли назначали тамоксифен в течение 5 лет или тамоксифен в течение 2 лет с последующим приемом ингибиторов ароматазы в течение 3 лет. При наличии экспрессии HER2 назначали трастузумаб в течение года. Всем больным через 3 и 9 месяцев после окончания химиотерапии выполняли биопсии костного мозга. Те больные, у которых находили ДОК во второй биопсии, получали доцетаксел в дозе
В исследование была включена 1121 больная, из них при выполнении первой биопсии и второй биопсии ДОК были обнаружены у 91 (7,9%) и 77 (7,2% от числа сделанных биопсий) пациенток. Лечение доцетакселом получили 75 больных, из них исчезновение ДОК после лечения доцетакселом наблюдалось у 57 (79%) и их присутствие у 15 (21%) больных (у 3 больных повторные биопсии после окончания доцктаксела не были выполнены). Частота ДОК была достоверно чаще у больных лобулярной карциномой по сравнению с протоковой. Не удалось выявить других клинико-морфологических признаков, которые бы статистически достоверно ассоциировались с наличием опухолевых клеток в костном мозге. Медиана наблюдения составила 72 месяца. Частота рецидивов у больных с отсутствием ДОК после окончания адъювантной химиотерапии составила 8,8%. У больных с сохранением ДОК в костном мозге после окончания химиотерапии с включением доцетаксела частота рецидивов была достоверно выше и составила 46,7%. Исчезновение ДОК после химиотерапии доцетакселом сочеталось с низкой частотой рецидивов – 12,7%.
Данное исследование позволило определить группу больных операбельным раком молочной железы с высоким риском прогрессирования. Это больные, у которых сохранялись ДОК после проведения дополнительного курса адъювантной химиотерапии доцетакселом. Эти больные нуждаются в продолжении лечения новыми препаратами с учетом их молекулярно-генетических характеристик или, возможно, могут быть кандидатами для высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга. Хотя последнее предположение представляется маловероятным с учетом лекарственной резистентности этих клеток. Важным выводом данной работы является тот факт, что проведение дополнительной адъювантной химиотерапии доцетакселом способно элиминировать опухолевые клетки из костного мозга у 80% больных и, тем самым, изменить их прогноз.
Данное исследование заставляет задуматься о рациональном использовании таксанов у больных операбельным раком молочной железы. В последние годы отмечается тенденция использования таксанов на этапе проведения нео- или адъювантной терапии. Мы говорим, что от добавления таксанов на этом этапе выигрывает лишь небольшая группа больных. Для большинства достаточным является назначение антрациклин-содержащих комбинаций. Возможно, что от добавления таксанов в первую очередь выигрывают больные, у которых сохраняются ДОК в костном мозге или циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК) в периферической крови. Все это делает необходимым внедрение в клиническую практику рутинного определения ДОК или ЦОК при проведениия системной терапии больным операбельным раком молочной железы.
Но уже сегодня у больных с наличием ДОК в костном мозге через год после окончания адъювантной терапии антрациклин-содержащими комбинациями мы можем предложить дополнительную терапию доцетакселом, который способен у 80% из них очистить костный мозг от опухолевых клеток и улучшить отдаленные результаты.
Ключевые слова: рак молочной железы, адъювантная терапия, доцетаксел, диссеминированные опухолевые клетки.
Литература:
