17.12.2014
В последние годы в США наблюдается выраженная тенденция увеличения числа профилактических контрлатеральных мастэктомий (т.е. двухсторонних мастэктомий) у больных раком молочной железы I-II стадий с отсутствием мутации генов BRCA. Профилактическая двухсторонняя мастэктомия показана носительницам мутации генов BRCA, так как она уменьшает в 20 раз риск возникновения рака молочных желез. Однако значение этих операций у больных раком молочной железы с отсутствием мутации генов BRCA неизвестно.
Основной причиной выполнения подобных операция является страх перед возможностью возникновения злокачественной опухоли в оставшейся молочной железе. Это страх имеет веские основания. Выполняя мастэктомию, мы удаляем опухоль, но не причину ее возникновения, которая может вызвать рост опухоли в оставшейся молочной железе. Больные раком молочной железы завышают риск развития опухоли в контрлатеральной молочной железе. Известно, что риск развития рака в контрлатеральной молочной железе у больных раком молочной железы, ассоциированной с мутацией генов BRCA1/2 составляет 30-40%. Опросы больных раком молочной железа с отсутствием мутации показывают, что они проецируют данные цифры на свой прогноз, оценивая риск развития опухоли в молочной железе в 20-30%. Отсюда естественный страх и желание выполнения двухсторонней мастэктомии.
Что же в реальности может дать выполнение двухсторонней мастэктомии у больных раком молочной железы с отсутствием наследственной предрасположенности. Этот вопрос стал предметом исследования, опубликованного в августовском номере Journal of the National Cancer Institute [1]. По этическим соображениям проведение рандомизированного исследования сравнения двухстороннней мастэктомии и стандартной операции невозможно. Авторы использовали данные национального ракового регистра SEER для оценки риска развития контрлатерального рака молочной железы у больных с I-II стадиями с отсутствием мутации BRCA и риска смерти в течение 20 лет. Одновременно была оценена продолжительность жизни больных с двухсторонней мастэктомией с подобными характеристиками опухоли. На основании этих данных были сформированы гипотетические группы больных, различающиеся по возрасту (40, 50 и 60 лет), стадии (I или II), рецепторному статусу (позитивные, негативные), которым могла быть выполнена стандартная операция (односторонняя радикальная мастэтомия или резекция с подмышечной лимфодиссекцией) или двухсторонння мастэктомия. Математическое моделирование проводилось с помощью модели Маркова.
Показано, что смертность от рака молочной железы у больных I стадией составляет 1,8% и 10% в течение первых 10 и 20 лет соответственно. Для II стадии эти цифры составляют 23,1% и 42,2% соответственно. Данные SEER и результаты Оксфордской группы по изучению рака молочной железы показывают, что ежегодный риск развития контрлатерального рака молочной железы составляет 0,4% для больных с наличием рецепторов в опухоли и 0,5% при их отсутствии. У 2/3 больных контрлатеральный рак диагностируется на этапе carcinoma in situ или I стадии. На основании этих данных было проведено моделирование и показано, что выполнение двухсторонней мастэктомии увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с выполнением стандартной операции на величину, которая не превышала 0,6 года. От выполнения профилактической мастэктомии в большей степени выигрывали больные с I стадией, для которых увеличение составило от 0,13 до 0,59 лет в зависимости от возраста и рецепторного статуса. Для больных II стадией этот выигрыш составил от 0,08 до 0,29 лет. В абсолютных цифрах разница в 20-летней выживаемости составляет от 0,56% до 0,94% для больных I стадией и от 0,36% до 0,61% для больных II стадией. Согласно модели женщина в возрасте 60 лет выиграет 2 месяца увеличения продолжительности жизни в случае выполнения двухсторонней мастэктомии вместо стандартной операции. Для женщины 40 лет этот выигрыш составит 7 месяцев.
На основании этих данных авторы приходят к выводу о минимальном влиянии выполнения двухсторонней мастэктомии на увеличение продолжительности жизни больных раком молочной железы I-II стадий с отсутствием мутации генов BRCA. Это исследование служит фактической основой для совместного обсуждения с больной целесообразности выполнения двухсторонней мастэктомии.
Литература:
