Новости онкологии

13.09.2014

Еженедельное введение паклитаксела уступает по эффективности комбинации доксорубицина и паклитаксела при проведении адъювантной химиотерапии больным операбельным раком молочной железы

Тюляндин Сергей Алексеевич Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO),
профессор, доктор медицинских наук,
Москва


У больных операбельным раком молочной железы остается актуальным вопрос о возможности замены антрациклин-содержащих комбинаций на менее токсичную адъювантную химиотерапию паклитакселом. Не менее важным является определение оптимальной продолжительности такой терапии. В США очень часто больным рекомендуется 4 курса адъювантной химиотерапии, в то время как в Европе считается стандартным подходом проведение 6 курсов. Эти вопросы особенно актуальны у больных пожилого возраста, не требующих по своим прогностическим признакам интенсивной адъювантной химиотерапии.

Именно это послужило основанием для проведения большого рандомизированного исследования, в которое было включено 3185 больных операбельным раком молочной железы. Они рандомизировались на проведение 4 или 6 курсов адъювантной химиотерапии либо комбинацией доксорубицин 60 мг/м2 и циклофосфан 600 мг/м2 каждые 3 недели, либо еженедельное введение паклитакела в дозе 80 мг/м2 в течение 12 или 18 недель. Рандомизация в группу 6 курсов лечения была прекращена досрочно в связи с медленным набором.

Статистическая гипотеза исследования основывалась на предположении, что еженедельный паклитаксел будет не хуже (non-inferior) комбинации АС. Для подтверждения этой гипотезы верхняя граница доверительного интервала относительного риска прогрессирования заболевания не должна быть больше 1,30.

Из включенных больных у 90% отсутствовали метастазы в подмышечные лимфоузлы, у 68% опухоль содержала рецепторы стероидных гормонов и у 16% отмечена гиперэкспрессия HER2 (для этих больных было разрешено добавлять трастузумуаб к проводимой адъювантной терапии).

Медиана наблюдения за больными составила 6 лет. При этом сроке наблюдения относительный риск прогрессирования в группе паклитаксера по сравнению с АС составил 1,26 (риск прорессирования повышен на 26% при использовании паклитаксела), однако верхняя граница доверительного интервала составила 1,48 (больше максимально определенной 1,30), что не позволяет сделать вывод о равной эффективности паклитаксела и антрациклин-содержащей комбинации. Показатель 5-летней безрецидивной выживаемости для паклитаксела составил 88%, для АС - 91%. Относительный риск смерти при применении паклитаксела в сравнении с АС составил 1,27 (повышение риска смерти на 27% при использовании паклитаксела), при этом 5-летняя общая выживаемость составила 94% и 95% соответственно.

Показатели безрецидивной и общей выживаемости для 4 и 6 курсов химиотерапии были одинаковы и свидетельствуют о равной эффективности короткой и стандартной продолжительности адъювантной терапии у этой прогностически благопрятной группы больных.

Ожидаемо токсичность, в первую очередь нейтропения 3-4 степени, была выше в группе АС при проведении 4 курсов (26%) и особенно в группе 6 курсов химиотерапиии (33%) в сравнении с паклитакселом (3% в обеих по продолжительности группах). У больных, получавших паклитаксел, чаще наблюдали периферическю нейропатию 3-4 степени при коротком (6%) и продленном (12%) введении по сравнению с АС (менее 1% в обих группах). В процессе лечения 9 больных погибли от осложнения терапии и все в группе, получавшей АС (были включены в анализ безрецидивной и общей выживаемости). В процессе наблюдения у 7 больных из группы АС развился миелоидный лейкоз или миелодиспластический синдром и все они погибли от этих заболеваний (также включены в анализ отдаленных результатов).

Таким образом, исследователи делают вывод, что еженедельное введение паклитаксела не укладывается в характеристику "не хуже" (т.е. возможно хуже) комбинации доксорубицина и циклофосфана при проведении адъювантной химиотерапии больным операбельным раком молочной железы. Поэтому использование еженедельного введения паклитаксела в качестве единственного препарата для адъювантной химиотерапии может быть рекомендовано только у больных с наличием серьезных сопутствующих заболеваний, у которых следует избегать возможных осложнений химиотерапии. Проведение 4-х курсов химиотерапии комбинацией АС может быть одной из стандартных опций адъювантной химиотерапии у больных с хорошим и умеренным прогнозом. Другим режимом адъювантной химиотерапии у этой группы больных может быть комбинация доцетаксела и циклофосфана (ТС). В сравнении с комбинаций АС комбинация ТС демонстрировала лучшие отдаленные результаты, но большую токсичность, особенно гематологическую. Проведение 4 курсов адъювантной химиотерапии у больных с Т1-2 и числом метастазов в подмышечные лимфоузлы менее 4 является достаточным и оптимальным с точки зрения эффективности и токсичности.

Ключевые слова: рак молочной железы, адъювантная химиотерапия, паклитаксел, антрациклин-содержащие комбинации, доксорубицин.

Литература:

  1. Lawrence N. Shulman, Donald A. Berry, Constance T. Cirrincione Comparison of Doxorubicin and Cyclophosphamide Versus Single-Agent Paclitaxel As Adjuvant Therapy for Breast Cancer in Women With 0 to 3 Positive Axillary Nodes: CALGB 40101 (Alliance). J Clin Oncol 32:2311-2317.
  2. Jones S, Holmes FA, O’Shaughnessy J, et al: Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxo- rubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of US Oncology Research Trial 9735. J Clin Oncol 27:1177-1183, 2009.