Новости онкологии

17.07.2014

Влияние профилактической овариоэктомии на риск возникновения злокачественных опухолей и смертность от них у женщин с мутацией BRCA1 и BRCA2

Тюляндин Сергей Алексеевич Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO),
профессор, доктор медицинских наук,
Москва


Благодаря Анджелине Джоли российская публика узнала о существовании наследственного рака молочной железы, обусловленного мутациями генов BRCA1 и 2, и возможности выполнения профилактической двухсторонней мастэктомии для профилактики развития этого заболевания. У носительниц этих мутаций риск развития рака молочной железы на протяжении жизни составляет 80%. В России профилактическое удаление здоровых молочных желез у женщин-носительниц мутации генов BRCA запрещено и всякая дискуссия на эту тему встречает серьезную оппозицию в лице Минздрава и отдельных специалистов. Разрешено удалять здоровую молочную железу в случае, если у носительницы мутации диагностирован рак другой железы. Хочется надеяться, что история американской актрисы, а также наличие серьезных научных доказательств сделают возможным выполнение подобной операции, которая уменьшает риск развития наследственного рака молочных желез в 50 раз, и в России.

Однако это только часть истории. Ибо Анджелина объявила, что она готовится к выполнению профилактической овариоэктомии, так как наличие мутации генов BRCA увеличивает риск заболевания не только раком молочной железы, но и яичников. Наличие мутации гена BRCA1 и 2 сочетается с риском развития рака яичников на протяжении жизни в 40% и 15% соответственно. Какова профилактическая ценность этой процедуры? На этот вопрос отвечает исследование Finch A.P.M. и соавторов, опубликованное в майском номере Journal of Clinical Oncology.

В это исследование было включено 5783 женщин-носительниц мутации генов BRCA1 или 2, наблюдавшихся в медицинских центрах США, Канады, Австрии, Франции, Италии, Норвегии и Польши. На момент включения в исследование у них отсутствовали признаки наличия злокачественной опухоли. Не разрешалось включать пациенток с наличием в анамнезе опухолевых поражений яичников или брюшины, наличие в анамнезе рака молочной железы не мешало участию в исследовании. Все женщины в момент включения в исследование и через 2 года после заполняли опросник касательно репродуктивной функции, приема гормональных препаратов и ранее выполненных хирургических вмешательств. Среди включенных в исследование женщин только наблюдение проводилось у 2270, овариоэктомия при включении в исследование была выполнена у 2123 и у 1390 женщин – в период наблюдения. Во время наблюдения фиксировались все случаи возникновения или случайного обнаружения в момент выполнения профилактической операции рака яичников, маточных труб или брюшины, которые требовали подтверждения центральной лаборатории. Также фиксировали всех причины смерти всех умерших за время наблюдения.

Медиана наблюдения за включенными женщинами составила 5,6 лет. За этот срок диагностировано 186 случаев заболевания раком яичников, маточных труб или брюшины. Из них у 108 женщин с неудаленными яичниками (98 случаев возникло у носительниц мутации гена BRCA1 и 10 случаев у носительниц мутации гена BRCA2) опухоль выявлена при появлении симптомов или диагностических процедур в процессе скрининга, еще 46 случаев рака при выполнении профилактической операции и у 32 отмечено возникновение рака брюшины после ранее выполненной овариоэктомии. Наибольшая частота развития рака яичников, маточных труб или брюшины у носительниц мутации BRCA1 и 2 наблюдались в возрасте 50-59 лет и 60-69 лет соответственно. Из 46 случаев рака, диагностированных при выполнении профилактической овариоэктомии, опухоль обнаружена в яичниках у 27, в маточных трубах у 18 и поражение брюшины у 1 женщины. Возраст самой молодой женщины с мутацией гена BRCA1 и раком яичников составил 34 года, еще у 3 возраст был моложе 40 лет и у 19 опухоль обнаружена в возрасте 40-49 лет. У двух носительниц мутации гена BRCA2 рак яичников при выполнении профилактической овариоэктомии диагностирован в возрасте старше 60 лет. У 32 женщин был диагностирован рак брюшины после ранее выполненной овариоэктомии: средний возраст больных составил 52 года, мутация BRCA1 и BRCA2 у 28 и 4 соответственно, средний срок после выполнения овариэктомии и возникновения рака брюшины составил 6 лет.

  Нет овариоэктомии (n=2270) Овариоэктомия при включении (n=2123) Овариоэктомия при наблюдении (n=1390) Всего
(n=5783)
Рак диагностирован: 108 (4,8%) 23 (1,1%) 55 (4,0%) 186 (3,2%)
  – клинически 108 0 0 108
  – при овариоэктомии 0 0 46 46
  – рак брюшины 0 23 9 32

Из 186 случаев рака яичников или брюшины погибли от прогрессирования 68 женщин. 5-летняя выживаемость составила 91,6% при выявлении опухоли в момент выполнения овариоэктомии и 54,4% у больных с клинически значимым раком яичников. Наихудшая 5-летняя выживаемость отмечена у больных с развитием опухоли брюшины – 38,4%. Всего за время наблюдения умерли 507 женщин, из них 329 в результате развития и прогрессирования рака молочной железы, 68 от рака яичников или брюшины, еще 49 от опухолей других локализаций, 44 от других причин и у 18 причина смерти была неизвестна. Из 2633 женщин без наличия в анамнезе опухолевой патологии на момент включения в исследование умерли 69 (22 – от рака молочной железы, 22 – от рака яичников или брюшины, 4 – от рака поджелудочной железы, 7 – от других опухолей и 11 – от причин, не связанных с опухолевой патологией).

Для оценки снижения риска развития рака яичников или брюшины при выполнении профилактической овариоэктомии был проведен многофакторный анализ. Выполнение овариоэктомии снижало относительный риск развития рака яичников на 80% (HR=0.20, p<0,001) для носительниц мутаций генов BRCA1 и 2. Также оценено влияние профилактической овариоэктомии на риск смерти до 70 лет от всех причин. Для всех включенных в исследование женщин выполнение профилактической овариоэктомии снижало относительный риск смерти на 69%, для больных без наличия в анамнезе опухолевой патологии на момент включения в исследование снижение риска составило 77%.

Таким образом, в этом исследовании были получены убедительные свидетельства, что выполнение профилактической овариэктомии у женщин с наличием мутации генов BRCA1 и 2 снижает риск развития рака яичников маточных труб и брюшины на 80%, риск смерти от все причин до 70-летнего возраста на 69%. Этот эффект обусловлен как снижением риска развития рака яичников, так и уменьшением частоты возникновения рака молочной железы и смерти от этой причины. Позитивный эффект профилактической овариоэктомии наблюдали как у носительниц мутации гена BRCA1, так и BRCA2. Авторы считают, что здоровым женщинам с мутацией гeнов BRCA1 и 2 показан мультидисциплинарный подход с определением индивидуальной тактики профилактики возникновения наследственных раков молочной железы и яичников, который включает программу скрининга начиная с молодого возраста, химиопрофилактику, выполнение профилактической двухсторонней мастэктомии с последующей реконструкцией и двухсторонней овариоэктомии.

Ключевые слова: мутация BRCA, рак яичников, рак молочной железы.

Литература

  1. Finch A.P.M., Lublinsky J., Moller P. et al. Impact of oophorectomy on cancer incidence and mortality with BRCA1 or BRCA2 mutation. J. Clin. Oncol. 2014, 32: 1547-1553.