Новости онкологии

23.04.2014

Эффект адъювантной лучевой терапии на отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции

Тюляндин Сергей Алексеевич Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO),
профессор, доктор медицинских наук,
Москва


Вопрос о проведении адъювантной лучевой терапии после мастэктомии является постоянным поводом для интенсивных дискуссий. Большинство специалистов пришли к согласию, что лучевая терапия не показана при отсутствии метастазов в подмышечные лимфоузлы и, наоборот, показанa тем больным, у которых имеется поражение 4 и более лимфоузлов. Однако целесообразность проведения лучевой терапии при числе метастазов в подмышечные лимфоузла от одного до трех вызывала сомнение. В связи с этим авторитетная группа по изучению раннего рака молочной железы (EBCTCG) проанализировала результаты лечения больных раком молочной железы после выполнения мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции I и II уровней с добавлением адъювантной лучевой терапии или без. В зону облучения включали область послеоперационного рубца, подключичную и подмышечную зоны и парастернальную зону со стороны поражения.

В исследование было включено 3786 больных, из которых у 1594 пациенток отсутствовали метастазы в подмышечных лимфоузлах. Из них у 700 больных была выполнена лимфодиссекция. Проведение адъювантной лучевой терапии в этой группе больных не оказывало влияния на частоту локальных рецидивов, частоту развития отдаленных метастазов и смертность от рака молочной железы. Однако адъювантная терапия увеличила общую смертность в этой группе больных (HR=1,23 p=0.03). У 870 больных с N0 было выполнена только биопсия подмышечных лимфоузлов. Проведение адъювантной лучевой терапии в этой группе уменьшило риск развития локальных рецидивов и отдаленных метастазов (HR=0,61 р=0,003), но не оказало влияния на смертность от рака молочной железы.

У 1314 больных число метастазов в подмышечные лимфоузлы составило 1-3. В этой группе проведение адъювантной лучевой терапии достоверно уменьшило риск развития локальной рецидива и отдаленных метастазов (НR=0,68 p=0.00006) и достоверно уменьшило риск смерти от рака молочной железы (HR=0,80 p=0.01). Из них 1113 больных одновременно получали адъювантную химиотерапию комбинацией CMF в сочетании с тамоксифеном. Несмотря на системную терапию, проведение лучевой терапии достоверно уменьшило риск развития локального рецидива и отдаленных метастазов и смертность от рака молочной железы.

У 1772 больных с числом пораженных метастазами лимфоузлов 4 и более проведение лучевой терапии достоверно уменьшало риск локального рецидива и отдаленных метастазов (HR=0,79 p=0.0003) и смертность от рака молочной железы (HR=0,87 p=0.04).

Ранее выполненные мета-анализы показали, что у больных с наличием метастазов в подмышечные лимфоузлы проведение адъювантной лучевой терапии снижает риск местного рецидива и отдаленных метастазов, смертность от рака молочной железы. Одним из объяснений этому было предположение, что польза от проведения лучевой терапии наблюдалась в большей степени у больных с ограниченной лимфодиссекцией. В связи с этим в этот мета-анализ были включены только те больные, у которых было выполнено удаление подмышечных лимфоузлов I и II уровней. И вновь у больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы проведение адъювантной лучевой терапии улучшало отдаленные результаты. При разделении этой группы больных на две в зависимости от числа пораженных лимфоузлов (1-3 и 4 и более) позитивный эффект облучения достоверно наблюдался в обеих группах. Этот эффект наблюдался независимо от проведения системной химиотерапии и гормонотерапии. Риск прогрессирования в течение 10 лет после мастэктомии в группе больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы без проведения адъювантной лучевой терапии составил 45,7%. Проведение лучевой терапии снижало 10-летный риск прогрессирования до 34,2%, что соответствует абсолютному выигрышу в 11,5%.

Больные, включенные в данный мета-анализ, получали лечение 10 и более лет назад. За это время благодаря ранней диагностике большинство больных в момент постановки диагноза имеют меньшую распространенность опухолевого процесс и, тем самым, меньший риск локального рецидива после мастэктомии. Все это может снижать абсолютный выигрыш от проведения адъювантной лучевой терапии современным больным. С другой стороны, современная лучевая терапия обладает большей эффективностью и меньшей токсичностью по сравнению с методиками 10-20-летней давности, что потенциально увеличивает абсолютный выигрыш от ее применения.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что адъювантная лучевая терапия уменьшает риск прогрессирования и уменьшает смертность от рака молочной железы у женщин после мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции при числе метастазов в подмышечных лимфоузлах от 1 до 3. Этот позитивный эффект лучевой терапии не зависел от проведения системной адъювантной химиотерапии и гормонотерапии.

Литература

EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group).
Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgeryon 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet Oncology, published online March 19, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8.