Новости онкологии

07.04.2014

Список ASCO 2012-13: диагностические и лечебные технологии, отказ от которых снизит стоимость лечения без потери эффективности

Тюляндин Сергей Алексеевич Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO),
профессор, доктор медицинских наук,
Москва


Все возрастающие расходы на здравоохранение стали серьезной социальной проблемой для многих стран, в том числе и самых богатых. Сегодня в США расходы на здравоохранение составляют 16% от ВВП и планируют возрасти до 19% в 2019 году. И при этом у 25% населения отсутствует медицинская страховка, гарантирующая медицинскую помощь.

Поэтому становится понятной инициатива ASCO, которая создала специальный комитет Cost of Care (стоимость лечения), целью которого является определение медицинских технологий, нашедших широкое применение в диагностике и лечении онкологических больных без серьезной доказательной базы. Отказ от использования этих технологий должен уменьшить стоимость диагностики и лечения онкологических больных без потери эффективности.

Комитет опубликовал свои выводы в 2012 и 2013 годах, выявив 10 диагностических и лечебных технологий, которые нашли широкое применение в онкологии при отсутствии убедительных свидетельств об их эффективности [1,2].

  1. Не используй у больных диссеминированными солидными опухолями противоопухолевую терапию при наличии следующих признаков: плохое общее состояние (статус ECOG 3-4), отсутствие эффекта от ранее проведенного лечения, отсутствие критериев для включения в исследовательские протоколы, отсутствие свидетельств, доказывающих клиническую пользу от продолжения лечения.

Проведенные многочисленные исследования показали, что больные в плохом общем состоянии и отсутствии эффекта от ранее проведенной терапии (имеющие резистентную опухоль) ничего не выигрывают от продолжения лечения, а, наоборот, испытывают серьезную токсичность, которая порой является причиной их преждевременной смерти.

В число этих больных не должны включаться пациенты с функциональными нарушениями, обусловленными другим заболеванием, а также больные с впервые выявленными мутациями, предсказывающими высокий шанс ответа на таргетную терапию. В любом случае, отказ от противоопухолевого лечения подразумевает проведения поддерживающей терапии и паллиативной помощи.

  1. Не назначай ПЭТ, КТ или радиоизотопное скеннирование скелета для стадирования раннего рака простаты с низким риском метастазирования.

Вышеперечисленные тесты часто используются для диагностики и стадирования злокачественных опухолей. Использование их при стадировании опухолей с низким потенциалом метастазирования не приводит точности постановки диагноза и не отражается на результатах лечения.

В частности, не следует их использовать у больного с впервые установленным диагнозом рак простаты в стадии Т1с/2а, концентрацией PSA менее 10 нг/мл и значением по шкале Глисона 6 и менее. Проведенные исследование показали, что эти опухоли обладают низкой частотой метастазирования (около 1%).

Кроме того, выявление бессимптомных метастазов в этом случае не влияет на общую продолжительность этих пациентов, но существенно удорожает стоимость обследования и сочетается с психологическим дискомфортом.

  1. Не выполняй ПЭТ, КТ и радиоизотопное скеннирование скелета при стадировании больных раком молочной железы с низким риском метастазирования.

Это же относится и к больным с впервые установленным диагнозом рака молочной железы I-II стадиями и протоковой карциномой in situ (DCIS) с отсутствием симптомов заболевания, заставляющих подозревать наличие отдаленных метастазов. Риск наличия отдаленных метастазов при этих стадиях заболевания не превышает 6%.

Часто обнаруживаемые бессимптомные образования в печени или скелете являются ложно-позитивными и обусловлены другими заболеваниями. Наличие жалоб и симптомов заболевания, повышение печеночных ферментов являются показаниями в более тщательному стадированию, в том числе и с применением вышеуказанных диагностических методик.

  1. Не выполняй рутинно определение маркеров, ПЭТ, КТ и радиоизотопное скеннирование скелета в процессе наблюдения за больными ранним раком молочной железы после выполнения комбинированного лечения.

Проведенные исследования показали, что использование вышеперечисленных методик у пациенток после выполнения им комбинированного лечения по поводу рака молочной железы и раннее выявление бессимптомных метастазов не приводит к улучшению отдаленных результатов. Более того, сегодня не существует убедительных свидетельств, что выполнение более простых диагностических процедур, как то рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ брюшной полости, способно улучшить результаты лечения за счет раннего выявления бессимптомных метастазов.

Поводом к выполнению диагностического поиска является появление жалоб и симптомов, отклонения от нормы лабораторных показателей. Определение CA-15-3 для мониторинга больных раком молочной железы после лечения не показано, так как это не приводит к улучшению результатов лечения. В настоящее время большинство клинических рекомендаций (ESMO, NCCN) советуют осмотр пациентки каждые 3-4- месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-5 годов и затем ежегодно с выяснением жалоб. Маммография выполняется каждые 1-2 года, других обследований при отсутствии жалоб не рекомендуется.

  1. Не используйте назначение Г-КСФ для профилактики фебрильной нейтропении у больных с шансом ее развития менее 20% при проведении химиотерапии.

Таких режимов для лечения солидных опухолей, при которых частота фебрильной нейтропении составляет 20% и выше, всего несколько. Это ТАС (доцетаксел, доксорубицин и циклофосфан) и AT (доксорубинин и доцетаксел) при раке молочной железы, ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид) при нейроэндокринных опухолях, Т-BEP (паклитпксел, блеомицин, этопозид, цисплатин) и TIP (паклитаксел, ифиосфамид и цисплатин) при герминогенных опухолях, некоторые режимы, используемые в педиатрической практике.

В этом случае необходимо профилактическое назначение Г-КСФ начиная с первого курса лечения. В случае использования режимов с меньшим риском развития фебрильной нейтропении профилактическое назначение Г-КСФ показано в случае возникновения этого осложнения на предыдущем курсе химиотерапии. Тогда все последующие курсы проводятся с поддержкой Г-КСФ. Назначение Г-КСФ для поддержания интенсивности системной терапии не доказало свою эффективность при лечении солидных опухолей.

Исключение составляет проведение дозо-уплотненной (каждые 2 недели) адъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы с высоким риском метастазирования. В этом случае только назначение Г-КСФ в промежутке между курсами позволяет провести подобную терапию.

  1. Не назначай больным, начинающим химиотерапию с низким или умеренным риском развития тошноты и рвоты, схемы противорвотной терапии для высокоэметогенных режимов.

Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых и мучительных осложнений химиотерапии. Онкологи для профилактики и купирования этого осложнения используют различные схемы антиэметиков в зависимости от эметогенности (низкая, умеренная и высокая) противоопухолевых препаратов или их комбинаций. Для высокоэметогенных рекомендуется тройная комбинация антагонистов рецепторов серотонина (ондансетрон. гранисетрон, палоносетрон), ингибиторов рецепторов нейрокининов (апрепитант) и глюкокортикоидов (дексаметазон).

При умеренно эметогенной терапии назначается комбинация антагонитсов рецепторов серотонина и дексаметазона. Низкоэметогенная терапия или лучевая терапия требует назначения только антагонистов рецепторов серотонина или дексаметазона. К сожалению, современные противоровтные препараты относятся к числу дорогостоящих, а их применение может обуславливать развитие серьезной токсичности.

  1. Не используй комбинацию вместо монохимиотерапии у больных метастатическим раком молочной железы за исключением случаев, когда надо достигнуть быстрого максимального эффекта для уменьшения симптомов заболевания.

Хотя комбинированная химиотерапия позволяет обеспечивает более длительную продолжительность времени до прогрессирования по сравнению с монохимиотерапией, это не оказывает существенного влияния на общую продолжительность жизни. Использование комбинированной химиотерапии позволяет в более короткие сроки получить регрессию опухоли и уменьшить симптомы болезни за счет большей токсичности.

Проведенные клинические исследования показывают, что последовательное назначение монохимиотерапии позволяет использовать каждый препарат в оптимальных дозах без достижения серьезной токсичности и снижения качества жизни пациентов. Использование монохимиотерапии увеличивает потенциальное число возможных линий химиотерапии и, тем самым, продолжительность лечения больной.

Назначение монохимиотерапии взамен комбинаций не приводит к ухудшению отдаленных результатов. Комбинированная химиотерапия должна быть зарезервирована для больных с выраженными симптомами болезни, когда необходимо получить быстрый противоопухолевый эффект.

  1. Не используй ПЭТ или ПЭТ-КТ для мониторирования бессимптомных больных, получивших радикальное лечения по поводу злокачественной опухоли, с целью ранней диагностики прогрессирования заболевания.

ПЭТ и ПЭТ-КТ широко используются для диагностики и стадирования опухоли перед выполнением радикального лечения. Однако сегодня отсутствуют убедительные свидетельства, что использование этих методов в рутинном обследовании бессимптомных больных с целью выявления раннего прогрессирования заболевания улучшает отдаленные результаты лечения.

  1. Не используй определение ПСА для диагностики раннего рака простаты у мужчин без симптомов заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет.

В настоящее время доказано, что проведение ПСА скрининга для диагностики рака предстательной железы не приводит к достоверному снижению смертности от этого заболевания. Это послужило отказом от использования ПСА для скрининга у мужчин с отсутствием симптомов опухоли простаты. С учетом латентного течения заболевания ранняя диагностика рака простаты у мужчин с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет не имеет смысла, ибо они умрут от других причин. Расчет ожидаемой продолжительности жизни может быть определен с помощью программы EPrognosis.

  1. Не используй таргетные препараты, имеющие целью конкретные молекулярно-генетические нарушения, у больных с их отсутствием в опухолевой ткани.

Больные выигрывают от назначения таргетной терапии при условии наличия предиктивных биомаркеров. Эффективность этих препаратов реализуется только в случае убедительных свидетельств о наличии или отсутствии специфических молекулярно-генетических нарушениях (биомаркеров) в опухолевой ткани, которые делают опухоль чувствительной к конкретному таргетному препарату. Отсутствие таких биомаркеров делает назначение таргетных препаратов бессмысленным с точки зрения получения противоопухолевого эффекта и опасным с точки зрения развития потенциальной токсиности.

За последние годы достигнут серьезный прогресс в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Этот прогресс стал возможен благодаря использованию современных диагностических и лечебных методик, внедрение которых основана на принципах доказательной медицины. Одновременно ASCO подчеркивает существование в клинической практике диагностических и лечебных подходов, не имеющих доказательств их эффективности.

Отказ от их частого использования в рутинной практике способен значительно снизить материальные затраты без потери эффективности лечения. Вместе с тем подчеркивается, что с учетом гетерогенности популяции больных злокачественных опухолей решение о применении или отказе от применения той или иной медицинской технологии в каждом конкретном случае должно быть тщательно взвешено с учетом возможной пользы или вреда и не в коем случае не может носить универсальный характер.

Публикуя эти рекомендации, Комитет преследовал цель исключить бездумное и автоматическое применение этих технологий у большого количества больных и здоровых людей в рутинной клинической практике, что позволит заметно уменьшить материальные затраты.

Этот список, с моей точки зрения, актуален и для нашей страны. Из 10 технологий 4 диагностические технологии с включением ПЭТ отнесены к избыточным и ненужным. Сегодня каждое онкологическое учреждение, и не только онкологическое, стремится обзавестись ПЭТ. В этих условиях важно очертить круг показаний для выполнения этого дорогостоящего исследования. В программе диспансеризации населения нашей страны используется ПСА для ранней диагностики рака предстательной железы, хотя целесообразно уменьшить число кандидатов для этого теста, ограничив его возрастными рамками 55-69 лет.

В стандартах, принятых Минздравом, рекомендовано наблюдение больных раком молочной железы после оперативного лечения каждые 3 месяца с выполнением большого числа диагностических процедур, что совершенно бессмысленно. Собственный опыт показывает о стремлении врачей назначать комбинации во всех случаях лечения больных метастатическим раком молочной железы. Мы часто неправильно и без серьезных оснований назначаем Г-КСФ и противорвотные средства с профилактической целью. Все это невидимым грузом ложится на все слабеющие (особенно последний год) плечи финансового обеспечения диагностического и лечебного процессов в онкологии в нашей стране.

Литература

  1. Schnipper L.E., Smith T.J., Raghavan D. et al. American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce cost: the top five list for oncology. JCO 2012, v. 30, p.1715-1721.
  2. Schnipper L.E., Lyman G.H., Blaney D.W. et al. American Society of Clinical Oncology 2013 top five list in oncology. JCO 2013, v. 31, p.4362-4371.