23.04.2013
Американская рабочая группа по профилактике заболеваний (US Preventive Services Task Force, USPSTF) представила на общественное обсуждение рекомендации по медикаментозной первичной профилактике заболеваемости раком молочной железы (РМЖ). Рекомендации опубликованы на сайте www.uspreventiveservicestaskforce.org, где будут доступны для общественного обсуждения до 13 мая 2013 года.
Предложенные рекомендации основаны на данных систематического обзора, опубликованного 16 апреля в журнале «Анналы внутренней медицины». В обзор вошли данные 7 клинических исследований «хорошего качества», проведенных в период с 2002 г. по декабрь 2012 г. Согласно этому обзору тамоксифен предотвращает развитие инвазивного РМЖ у 7, а ралоксифен у 9 женщин из каждой 1000, профилактически принимавших эти препараты на протяжении 5 лет (по сравнению с плацебо). Кроме того, оба препарата снижали риск развития переломов. Подобное профилактическое лечение не было лишено побочных эффектов, хотя ралоксифен обладал более приемлемым профилем безопасности: на фоне приема тамоксифена чаще, по сравнению с ралоксифеном, развивались эпизоды тромбоэмболии, рак эндометрия, катаракта. Значительное число женщин отказывались принимать тамоксифен из-за возможного развития большого количества осложнений.
Согласно представленным рекомендациям ежедневный профилактический прием тамоксифена в дозе 20 мг и ралоксифена в дозе 60 мг на протяжении 5 лет рекомендован женщинам, имеющим высокий риск развития рака молочной железы. Медикаментозная профилактика не рекомендована женщинам со средним и низким риском развития РМЖ. Эти рекомендации применимы для популяции женщин в возрасте от 40 до 70 лет, ранее не болевших РМЖ. Профилактический прием тамоксифена и ралоксифена противопоказан женщинам, перенесшим ранее эпизоды тромбоэмболии, такие как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, транзиторная ишемическая атака и т.п.
Национальный институт рака (США) для определения индивидуального 5-летнего риска заболеваемости инвазивным РМЖ применяет модель Гейла. Она учитывает следующие факторы риска: возраст, расу, возраст начала менархе, возраст на момент рождения первого ребенка, персональную историю неинвазивного РМЖ, количество родственников 1-й степени родства, болевших РМЖ, и факт проведения биопсии молочной железы. Основываясь на этой модели, с помощью онлайн-калькулятора можно подсчитать 5-летнюю вероятность развития РМЖ. Если врач определил, что прогнозируемая 5-летняя вероятность заболевания РМЖ у женщины ≥3,0%, то на следующем этапе он должен определить потенциальную выгоду назначения тамоксифена или ралоксифена, которая должна превысить потенциальные риски развития осложнений. В дополнение к клинической оценке онколог может воспользоваться таблицей риск/благополучие. Для корректной работы вышеуказанной модели не рекомендуется включать в оценку женщин с историей РМЖ, получавших лучевую терапию на область передней грудной клетки, и при наличии истории, не позволяющей исключить носительстве мутаций генов BRCA1 или BRCA2 в семье.
Решая вопрос о назначении химиопрофилактики РМЖ, следует помнить, что большинство женщин, даже отнесенных в группу «высокого риска» развития заболевания, никогда не заболеют РМЖ и, наоборот, большинство женщин, заболевших РМЖ, не будут отнесены в группу «высокого риска». Приведенные рекомендации в настоящий момент находятся на этапе обсуждения и, возможно, в окончательной форме претерпят изменения. Ранее FDA одобрило использование тамоксифена и ралоксифена для профилактики РМЖ. Однако большинство врачей в США не спешит воспользоваться этим одобрением, за исключением, может быть, частнопрактикующих врачей, чей заработок включает дополнительный бонус от стоимости назначенного препарата.
В условиях Российской Федерации данные рекомендации, скорее всего, останутся невостребованными, так как неизвестна экономическая выгода этой стратегии для государства. Около 990 из 1000 женщин с «высоким риском» развития РМЖ будут получать длительную терапию антиэстрогенами без эффекта. Более того, никто не отменял развитие серьезных побочных эффектов терапии, таких как рак эндометрия, что потребует дополнительных экономических затрат на скрининг, диагностику и лечение осложнений. Кроме того, можно прогнозировать ухудшение качества жизни женщин, принимающих в качестве профилактики РМЖ антиэстрогены, в связи с развитием таких осложнений, как депрессия, бессонница, приливы, повышение массы тела. С другой стороны, возможны попытки лоббирования этих рекомендаций со стороны фармацевтических компаний, что значительно увеличит рынок антиэстрогенов, а значит и их прибыль.
Новость подготовил: Р.Т. Абдуллаев, к.м.н., ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Источники:
