Новости онкологии

22.02.2013

Новые препараты для лечения рака почки. Тактический успех – безусловно! Стратегический прорыв? Сомнительно...

После практически 25-летнего периода стагнации в области лечения распространенного рака почки (когда доступная терапия ограничивалась лишь интерлейкином-2 для отобранных больных и интерфероном-альфа) в 2005 году началась «эра» таргетной терапии этого заболевания. За весьма короткий промежуток времени в клиническую практику вошло множество препаратов, показавших более высокую активность при почечно-клеточном раке (сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб, темсиролимус, пазопаниб, эверолимус, акситиниб). На подходе еще несколько препаратов с аналогичным механизмом действия. За счет большого числа препаратов появилась «линейность» в лечении данного заболевания (возможность смены терапии на альтернативный препарат в случае прогрессирования).

По количеству зарегистрированных таргетных препаратов рак почки оказался лидером среди всех солидных злокачественных опухолей у взрослых. Во многом ситуация стала напоминать таковую при раке молочной железы, только сильно «сжатую» во времени – появление большого числа новых препаратов без четко выявленных критериев отбора на лечение, но произошедшее за короткий срок. И, безусловно, внедряя и применяя эти препараты, мы рассчитывали на то, что и ситуация с выживаемостью (особенно долговременной) при распространенном раке почки повторит таковую при распространенном раке молочной железы.

При раке молочной железы, несмотря на то, что выигрыш в медиане выживаемости от внедрения большинства новых противоопухолевых препаратов был невелик (измерялся несколькими месяцами), доля больных-долгожителей (проживших 5 и более лет с метастатической болезнью) выросла многократно. По данным ведущих клиник 10-летняя выживаемость поднялась с 3-5% в 1950-1970-х годах до 22% в конце XX – начале XXI века (таблица 1). Аналогичный тренд отмечался и по усредненным данным, приведенным для США в виде статистических отчетов Программы по Надзору, Эпидемиологии и Окончательным Результатам (Surveillance, Epidemiology and End Results Program – SEER), – 5 летняя выживаемость больных распространенным раком молочной железы в настоящее время составляет 23%.

Таблица 1. Данные MD Andersen об изменении долговременной выживаемости при раке молочной железы [1].

Декада Ранний РМЖ N0 (%) Ранний РМЖ N+ (%) Распространенный М+ (%)
1944-195455163
1955-196456244
1965-197459295
1975-198472477
1985-1994795711
1995-2004867422

Биней Кумар Шах с коллегами из Медицинского центра милосердия в северной Айове, США, решили проверить, как изменилась выживаемость при распространенном ПКР начиная с 2006 года. Однако результаты анализа долговременной выживаемости при распространенном раке почки оказались разочаровывающими.

Основываясь на данных SEER, исследователи выделили 7055 пациентов с распространенным почечно-клеточным раком (ПКР), зарегистрированных с 2001 по 2009 гг. включительно. Разделив пациентов на 2 группы в зависимости от периода регистрации с 2001 по 2004 гг. (n=3355) и с 2006 по 2009 гг. (n=2985), они сравнили показатели одно- и трехлетней наблюдаемой выживаемости. За период с 2001 по 2009 гг. показатели одно- и трехлетней наблюдаемой выживаемости составили 26,7±0,6% и 10,0±0,4% соответственно. Однолетняя наблюдаемая выживаемость пациентов за периоды 2001-2004 гг. и 2006-2009 гг. была равна 27,0±0,8% и 27,1±0,9%, а трехлетняя наблюдаемая выживаемость – 10,1±0,6% и 9,6±0,8% соответственно [2].

В связи с этим возникает закономерный вопрос: смогли ли новые (и, к сожалению, весьма дорогостоящие) препараты, вошедшие в наш арсенал, кардинально поменять прогноз хотя бы части больных с ПКР (так, как это произошло при раке молочной железы)? Существует ли когорта больных, выигрывающая от применения этих препаратов не месяцы, а годы полноценной жизни? Или эффект новых препаратов ограничивается лишь временным сдерживанием опухоли на протяжении определенного времени и купированием симптомов, но не влияет на продолжительность жизни больных?

Эти вопросы не выглядят безосновательными, т.к. по данным регистрационных исследований все новые препараты показали увеличение лишь выживаемости без прогрессирования (хотя и значимое), но не общей выживаемости больных (за исключением mTOR-ингибитора – темсиролимуса у больных с неблагоприятным прогнозом ПКР). Отсутствие прибавки в общей выживаемости в большинстве исследований объяснялось наличием «перекреста» – многие больные из контрольной группы (интерферон-альфа или плацебо) после прогрессирования переводились на лечение новым (на тот момент экспериментальным) препаратом. Однако проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных ПКР показывает, что, судя по всему, когорта «долгожителей» не пополнилась новыми пациентами за счет внедрения новых препаратов – долго живет тот же процент больных, что и в эпоху интерферона (скорее всего, в большей степени благодаря более благоприятной биологии опухоли, а не благодаря лечению).

Возможно, ситуация еще изменится, т.к. многие больные, включенные в анализ, не получали «линейного» лечения, предусматривающего последовательную смену препаратов (и позволяющего надеяться на то, что опухоль при таком подходе будет контролироваться дольше). Однако текущие данные нельзя назвать оптимистичными, что еще более остро ставит вопрос о рациональном подходе к терапии ПКР в условиях дефицита средств, выделяемых на онкологическую помощь в РФ.

Ведь из результатов регистрационных исследований новых препаратов (показавших увеличение выживаемости без прогрессирования, но не показавших увеличения общей выживаемости, возможно, за счет «перекреста») можно сделать и другой вывод: начало лечения гораздо более дешевым интерфероном и переход на новые препараты лишь после прогрессирования болезни не сказывалось отрицательно на продолжительности жизни больных. Принятие такого подхода (начало терапии с интерферонов и лишь затем переход на новые препараты) могло бы высвободить значительные ресурсы, которые могут быть направлены на увеличение доступности новых препаратов, и при этом не приведет к «стратегической» потере эффективности терапии.

Н.В. Жуков, член правления Общества-онкологов химиотерапевтов, зав. отделом оптимизации лечения подростков и молодежи с онкологическими заболеваниями ФГБУ ФНКЦ ДГОИ

Новость подготовил: Р.Т. Абдуллаев, к.м.н., ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Источники:

  1. A. Buzdar, K. Hunt, T.A. Buchholz, et al. Improving survival of patients with breast cancer over the past 6 decades: The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center experience. 2010 Breast Cancer Symposium: Abstract 176. Presented October 2, 2010.
  2. 4th annual Genitourinary Cancers Symposium. Presented February 16, 2013. Abstract 422.
    www.asco.org