Новости онкологии

17.10.2012

Да здравствует всеобщая диспансеризация! Или нет?..

Трудно сосчитать, сколько раз онкологи (и другие «узкие» специалисты) вздыхали и утирали скупую слезу, с завистью глядя на ресурсы, расходуемые на различные «непрофильные» (не связанные с программами скрининга) профилактические осмотры и диспансеризации. Но каждый раз мысль о том, что эти деньги можно было бы направить на лечение пациентов или хотя бы на методы прицельного скрининга, показавшие свою эффективность, наталкивались на возражения о том, что медицина должна иметь профилактический характер.

И, не скрою, все мы признавали правоту этой предпосылки – болезнь легче предотвратить (или выявить на раннем этапе), чем лечить в уже развернутой стадии. Хотя определенные сомнения все же «терзали душу»: велика ли эффективность этих профилактических осмотров, проводимых врачами первичного звена? Много ли больных удается спасти за счет того, что их в плановом порядке с определенной периодичностью осматривает терапевт и хирург в поликлинике, делается флюорография, анализ мочи и приснопамятная «тройка» (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ).

Как ни странно, ответ подоспел из стран с самым дорогим здравоохранением, где уж, безусловно, экономические и прочие выигрыши от раннего выявления должны быть максимальны. И там, где уровень образования и оснащенности врачей общей практики будет повыше нашего.

Так каков же этот ответ? Увы: «Лица, которые подвергаются регулярному «общему» медицинскому обследованию (regular general health checkups) погибают (в т.ч. от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей) абсолютно с такой же частотой, как те, кто в подобных мероприятиях не участвует». Такое заключение дал систематический обзор и мета-анализ, проведенный одной из наиболее уважаемых организаций в этой области – Cochrane Collaboration. [Krogsbøll LT, et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub2.]

В анализ вошли 16 зрелых по периоду наблюдения рандомизированных исследований, суммарно включивших чуть меньше 183 тысяч участников. В 9 из них (155 899 участников, 11 940 смертей при медиане наблюдения, составившей 9 лет к моменту анализа) оценивалась общая смертность. В 8 исследованиях оценивалась смертность от онкологических заболеваний, в 8 – от сердечно-сосудистых.

В исследованиях, оценивавших смертность от онкологических заболеваний, соотношение риска смерти (mortality risk ratio) между группами, подвергавшимися и не подвергавшимися профилактическим осмотрам, составило 1,03 (95% ДИ 0,91-1,17). В исследованиях, оценивавших смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, эта цифра составила 1,01 (95% ДИ 0,92-1,12). В переводе с сухого языка статистики на обычный это обозначает, что шанс погибнуть от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (также как и шанс умереть от любых причин) был АБСОЛЮТНО одинаков у лиц, проходивших регулярные профилактические осмотры, и у лиц, их не проходивших.

Более того, было показано, что регулярные неспециализированные «проверки здоровья» не сказались благоприятно ни на одной из ключевых вторичных целей – не было отмечено ни сокращения потребности в госпитализации, ни сокращения числа дополнительных визитов к врачу или утраты трудоспособности.

В некоторых исследованиях, включенных в этот мета-анализ, было показано, что подобные осмотры увеличивают частоту выявления гипертензии, гиперхолестеринемии и некоторых хронических заболеваний. Однако само по себе знание о наличии у пациента заболевания не является приемлемой целью столь дорогостоящих мероприятий, как профилактические осмотры в рамках страны или региона, в случае, если это знание не транслируется в более длительную или более качественную жизнь пациента (или меньшие расходы на его последующее лечение).

Авторов обзора трудно обвинить в «поверхностности анализа данных» – и число участников исследования, и медиана наблюдения за ними, и число неблагоприятных событий, развившихся в обеих группах, явно достаточны для заключения, которое они сделали: «Несмотря на то, что число выявленных больных увеличивается, регулярное «обследование состояния здоровья» не уменьшает ни общую смертность и заболеваемость, ни смертность, обусловленную злокачественными опухолями и сердечно-сосудистыми заболеваниями». Не было показано преимущества профилактических осмотров и при проведении подгруппового анализа.

В качестве возможных причин неудачи зарубежных «аналогов» диспансеризации авторы называют то, что врачи первичной практики уже и так выявляли лиц, предрасположенных к развитию различных заболеваний (на этапе, когда те являлись к ним по другим причинам). Кроме того, пациенты, имеющие высокий риск развития различных заболеваний, могли обращаться за медицинской помощью и/или наблюдаться в специализированных учреждениях (минуя врачей первичной практики).

Однако, как бы то ни было, результаты этого анализа заставляют задуматься о целесообразности «профилактических осмотров», которые достаточно активно приветствовались и пропагандировались не только в нашей стране. До настоящего времени их проведение обосновывалось святой убежденностью в преимуществе «профилактической медицины» и данных некоторых исследований, свидетельствовавших о возможности случайного выявления скрыто текущих заболеваний. Однако, как оказалось, эти предпосылки могли оказаться дорогостоящей попыткой выдать желаемое за действительное.

P.S. Мне бы хотелось обратить внимание наших читателей на то, что данный обзор был посвящен именно общим и неспециализированным осмотрам, проводимым врачами первичного звена у лиц, не имеющих каких либо проблем со здоровьем. Различные ПРИЦЕЛЬНЫЕ (скрининговые) мероприятия, направленные на выявление определенных заболеваний в общей популяции или в группах риска, в данных исследованиях не оценивались. Так что разочаровывающие результаты этого обзора никоим образом не касаются таких мероприятий, как скрининовая маммография для выявления рака молочной железы, выполнение мазка по Папаниколау для выявления рака и дисплазии шейки матки, низкодозовое КТ для выявления рака легкого, тест на скрытую кровь для скрининга рака толстой кишки, анализ на простат-специфический антиген и т.д. Эти мероприятия не имеют ничего общего с «кампаниями по оценке общего здоровья» и имеют доказанную (никем пока не опровергнутую) эффективность в отношении снижения смертности от онкологических заболеваний.

Новость подготовлена:
Жуков Н.В.
член правления Общества-онкологов химиотерапевтов,
зав. отделом оптимизации лечения подростков и молодежи
с онкологическими заболеваниями ФГБУ ФНКЦ ДГОИ