Учебно-методическое пособие для врачей
Птушкин В.В., Сидоренко С.В.
2000 г., Москва
9. Возможности лечения фебрильной нейтропении в амбулаторной практике.
До последнего времени лихорадка, возникающая у больного с постцитостатической нейтропенией, являлась основанием для госпитализации. В то же время, значительная часть больных с нейтропенией и инфекцией не имеет тяжелых расстройств (гипотонии, тахикардии, нарушений дыхательной функции и сознания). Должны ли эти пациенты получать лечение в условиях стационара? В нескольких работах было показано, что среди пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний и признаков прогрессирования опухоли, не отмечалось летальных исходов вследствие инфекции, а частота осложнений (бактериальный шок, дистресс-синдром и др.) составила только 2%. [Arch. Intern. Med. 1988, 148, 2561]. Было также отмечено значительно меньшее число осложнений при длительности нейтропении менее 7 дней. При более длительной нейтропении число осложнений возрастало почти в 2 раза. Выявление таких прогностически благоприятных подгрупп позволяет относительно безопасно проводить лечение инфекции в амбулаторных условиях.
В качестве факторов, определяющих неуспешность начальной антибиотикотерапии, некоторые авторы выделяют наличие тканевой инфекции (пневмония, целлюлит или абсцесс). Анализ результатов контролируемых исследований по лечению нейтропенической инфекции показал, что у пациентов с тканевой инфекцией медленнее развивается ответ на антибиотикотерапию, чаще встречается бактериемия и шок. Эта группа пациентов должна получать лечение в стационаре.
9.1 Применение парентеральных антибиотиков для лечения фебрильной нейтропении в амбулаторной практике
Для большинства препаратов, используемых при лечении фебрильной нейтропении, кратность введения составляет 3-4 раза в сутки, что не всегда легко осуществить на дому. Высокоактивный цефалоспорин 3 поколения - цефтриаксон (Роцефин) очень удобен для амбулаторного применения, так как может назначаться один раз в сутки, однако обычно его не используют при монотерапии фебрильной нейтропении из-за недостаточной активности в отношении синегнойной палочки. Комбинация цефтриаксона с амикацином, также вводимая однократно и обладающая высокой противосинегнойной активностью, позволяет более эффективно лечить инфекцию у больных с нейтропенией. Сравнительное исследование активности комбинации цефтриаксона с амикацином при лечении фебрильной нейтропении показало ее соотносимость с эффективностью классической комбинации цефтазидима, вводимого трехкратно в сутки, и амикацина (71% и 74% соответственно) [Ann. Intern. Med. 1993, 119, 584].
9.2 Возможности пероральной антибиотикотерапии фебрильной нейтропении в амбулаторной практике
Применение пероральных антибиотиков при лечении нейтропенической инфекции до последнего времени ограничивалось. Проведение химиотерапии часто осложняется поражением слизистой желудочно-кишечного тракта, а также тошнотой и рвотой. Это приводит к затруднениям перорального приема антибактериальных препаратов и нестабильности фармакокинетических параметров данных средств. Внедрение в клиническую практику новых активных антибиотиков широкого спектра действия для перорального приема и возможность выявления прогностически благоприятных подгрупп пациентов с фебрильной нейтропенией дало начало новым исследованиям в этой области.
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность пероральной и парентеральной терапии. В одном из контролируемых исследований было показано, что в подгруппе больных с фебрильной нейтропенией и благоприятным прогнозом, пероральная терапия ципрофлоксацином и клиндамицином была равно высокоэффективна как и внутривенная терапия клиндамицином и азтреонамом [Cancer 1993, 71, 3640]. При этом общие затраты на лечение в группе, получавшей ципрофлоксацин, была в 3 раза ниже чем в группе, получавшей внутривенные антибиотики. В аналогичном исследовании пероральное назначение ципрофлоксацина и ампициллина/сульбактама (Унасин) оказалось не менее эффективно, чем терапия цефтазидимом и амикацином, проводимая внутривенно.
Безусловно, решение об отнесении пациента в группу низкого риска и проведении амбулаторного лечения должно приниматься специалистом после детального начального обследования. Необходимо провести тщательное физикальное и лабораторное обследование, включающее исследование гемокультуры. Подозрение на тканевую инфекцию - пневмонию, параректальный абсцесс или целлюлит должно являться показанием для проведения лечения в условиях стационара. Проведение лечения пациентов с инфекцией и нейтропенией в амбулаторных условиях при детальном начальном обследовании и последующем наблюдении может улучшить качество жизни пациентов и значительно снизить затраты на лечение.
Таблица 10
Дозы и схемы назначения антибиотиков при лечении нейтропенической инфекции.
| Монотерапия | Комбинация с аминогликозидами |
|---|---|
| Меропенем 1г х 3 раза в день | ? |
| Имипенем/циластатин 1г х 4 раза в день | Имипенем/циластатин 0.5 г х 4 раза в день + Амикацин 15 мг/кг в день |
| Пиперациллин/тазобактам 4.5 г х 3 раза в день | Пиперациллин/тазобактам 4.5г х 3 раза в день + Амикацин 15 мг/кг в день |
| Цефтазидим 2г х 3 раза в день | Цефтазидим 2г х 3 раза в день + Амикацин 15 мг/кг в день |
| Цефепим 2г х 3 или 2г х 2 раза в день при не длительной нейтропении | Цефепим 2г х 2 раза в день + Амикацин 15 мг/кг в день |
| Ванкомицин добавляется к этим режимам в дозе 500 мг х 4 раза в день | |
| Амфотерицин В добавляется в дозе 0.5-1.0 мг/кг в день | |
Таблица 11
Методики быстрого достижения действующей дозы амфотерицина В по Richardson M.D. и Warnock D.W. 1997.
| Время от начала применения Амфотерицина В | Длительность инфузии | Доза Амфотерицина В | Объем вводимого раствора (Амфотерицин В + 5% раствор глюкозы) |
|---|---|---|---|
| 0 | 2 | 1 | 10 |
| 4 | 4 | 24 | 240 |
| 16 | 4 | 25 | 250 |
| 40 | 4 | 50 | 500 |
В дальнейшем требуемая доза препарата вводится каждые 24 часа, и при необходимости вводить его большие дозы объем растворителя (5% глюкозы) рассчитывается, исходя из концентрации 1 мг Амфотерицина В на 10 мл раствора глюкозы.
Для снижения нефротоксичности следует помнить о важности введения дополнительного объема жидкости пациентам, получающим Амфотерицин В. Кроме того, большинству больных требуются инфузии солей калия для компенсации повышенной экскреции данного элемента на фоне лечения Амфотерицином В.
