Учебно-методическое пособие для врачей
Птушкин В.В., Сидоренко С.В.
2000 г., Москва
8. Алгоритмы лечения фебрильной нейтропении в зависимости от ее риска
На основании контролируемых исследований по лечению пациентов с инфекцией и нейтропенией было разработано значительное количество схем применения противоинфекционных препаратов. В то же время, ни одна из них не может быть универсальной для всех пациентов. Многими авторами предлагается подразделение больных с нейтропенической инфекцией на группы риска в зависимости от длительности и глубины нейтропении и типа инфекции. В частности, к наибольшему риску относят пациентов с числом нейтрофилов менее 0,1 х 109 /л, длительностью более 10 дней, а также с наличием тканевой инфекции.
При лечении пациентов с высоким риском терапию начинают, как правило, с комбинации беталактама широкого спектра действия, активного в отношении грамотрицательных возбудителей, в том числе синегнойной палочки (цефтазидим, меропенем, цефепим, пиперациллин/тазобактам) и аминогликозида (предпочтительно амикацин). Основанием для раннего добавления гликопептидов может быть распространенность метициллинрезистентных штаммов стафилококков в данном стационаре, а также наличие признаков инфицирования сосудистого катетера. Глубокая длительная нейтропения и тканевая инфекция (пневмония, флегмона, абсцесс и т.д.) или грибковая инфекция могут являться показанием для добавления миелоцитокинов (Г-КСФ или ГМ-КСФ) к противоинфекционным препаратам.
К группе малого риска относят лихорадящих пациентов с содержанием нейтрофилов крови менее 1.0х109/л, но более 0.1х109/л в микролитре, не имеющих признаков тканевой инфекции. В данной группе на первом этапе считается целесообразным назначение монотерапии беталактамами широкого спектра действия, активными в отношении синегнойной палочки (цефтазидим, цефепим, имипенем или меропенем).
Сроки оценки эффекта проводимой терапии и ее изменения могут варьировать в различных центрах. Это зависит от эпидемиологической обстановки, например, наличия высокого риска аспергиллеза или распространенности метициллинрезистентных штаммов стафилококка. В то же время, общие принципы противоинфекционного лечения больных с нейтропенией остаются достаточно сходными. В качестве примера алгоритма лечения пациентов с нейтропенической инфекцией можно привести схему, предложенную J.Кlastersky (рис 1).
