Учебно-методическое пособие для врачей
Птушкин В.В., Сидоренко С.В.
2000 г., Москва
5. Особенности протекания и диагностика инфекции у больных с нейтропенией
5.1 Особенности нейтропенической инфекции
Течение инфекции у больных с нейтропенией отличается тяжестью и быстрым прогрессированием. Как уже отмечалось, проникновение патогенов во внутреннюю среду организма при снижении фагоцитарной защиты приводит к быстрому распространению инфекции. Даже небольшая отсрочка введения противоинфекционных препаратов значительно ухудшает прогноз лечения. В частности, синегнойная палочка вызывает гибель половины пациентов с нейтропенией в течение 48 часов от начала инфекции при отсутствии эффективной антибиотикотерапии [Cancer 1972, 29, 1697]. Другой особенностью протекания инфекции в условиях нейтропении является скудность ее клинических проявлений. Отсутствие нейтрофильных лейкоцитов снижает выраженность тканевого воспаления (например, кашель, аускультативные хрипы и рентгенологические признаки воспаления при пневмонии развиваются в несколько раз реже) [Arch. Intrn. Med. 1975, 135, 715]. Повышение температуры зачастую является единственным проявлением текущего инфекционного процесса.
В то же время у больных с опухолевыми заболеваниями, получающими зачастую трансфузии препаратов крови, существуют и неинфекционные причины гипертермии. Среди них следует указать болезни крови, солидные опухоли с некрозами неопластических масс, коллагенозы, саркоидоз, кровоизлияния в ткани, острый панкреатит, аллергические реакции и другие. Попытки выработать критерии инфекционной гипертермии оказались безуспешными. Это позволило считать повышение температуры достаточным основанием для назначения системной антибиотикотерапии у больных со значительным снижением нейтрофилов крови.
В западной литературе для характеристики данной группы пациентов широко используется термин фебрильная нейтропения. Согласно критериям Американского общества инфекционных заболеваний, фебрильную нейтропению определяют как
В случае возникновения данного осложнения доктор должен решить вопрос о немедленном начале антибиотикотерапии. Выбор схемы в какой-то мере может определяться вероятным источником инфекции и этот источник желательно определить.
5.2 Диагностика инфекций при возникновении фебрильной нейтропении
При возникновении фебрильной нейтропении физикальные, инструментальные и лабораторные исследования должны быть направлены на выявление очага и признаков генерализации инфекции, обнаружение возбудителя и оценку его антибиотикочувствительности.
Если после расспроса и осмотра пациента удается выявить пораженные, измененные и болезненные участки, то эти результаты должны служить основанием для проведения целенаправленного бактериологического исследования.
При возникновении диареи, предположительно являющейся следствием инфекции, необходимо исследование на наличие в фекалиях патогенных бактерий, вызывающих диарею (сальмонелл, шигелл, кампилобактерий, иерсиний), вирусов (ротавирусы, цитомегаловирусы) и возбудителей протозойной инфекции. Идентификация этих микроорганизмов может помочь при предотвращении их госпитального распространения. Решение о целесообразности поиска других потенциальных возбудителей диареи (например, токсигенных или инвазивных эшерихий) принимается на основании реальной эпидемиологической ситуации в учреждении. Особо следует подчеркнуть необходимость проведения целенаправленных исследований на выявление возбудителя псевдомембранозного колита - токсинообразующих штаммов Clostridium difficile.
Псевдомембранозный колит нередко развивается у пациентов, получающих клиндамицин (Далацин С) и беталактамы широкого спектра действия. Мукозиты также являются фактором, предрасполагающим к развитию псевдомембранозного колита. Клиническая симптоматика этого осложнения во многом определяется эффектом токсина, выделяемого данным микроорганизмом, и проявляется распространенными болями в животе, лихорадкой, водянисто-слизистым стулом с неприятным запахом. При дифференцировании от сходных по симптоматике проявлений мукозита в качестве диагностического критерия служит обнаружение клостридиального токсина в стуле.
Лечение документированного клостридиального колита включает пероральное назначение ванкомицина в дозе 125 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней или метронидазола 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней. У 10-20% пациентов болезнь может рецидивировать, но эффективность аналогичного лечения повторно, как правило, высока.
Посевы мочи обычно проводятся при возникновении клинических признаков инфекции мочевыделительного тракта, наличии мочевого катетера или изменений в анализе мочи. Надо отметить, что лейкоцитурия может отсутствовать в период нейтропении даже при текущей мочевой инфекции.
Рутинное исследование спинномозговой жидкости обычно не применяют при отсутствии признаков поражения ЦНС. Наличие инфекции ЦНС при нейтропении не всегда сопровождается признаками воспаления менингеальных оболочек и плейоцитозом спинномозговой жидкости. В этой связи при исследовании ликвора нельзя ограничиваться микроскопией мазка, необходимо проведение развернутого микробиологического исследования с посевом на селективные среды.
При подозрении на респираторную инфекцию необходимо проведение рентгеновского исследования грудной клетки. Может быть использован бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная, трансторакальная или открытая биопсия легкого. Качественный материал для бактериологического исследования может быть получен при использовании во время бронхоскопии "защищенных" щеток.
При появлении кожных изменений, могущих трактоваться как инфекционные, делаются пункция или биопсия этих участков с микроскопическим исследованием и посевом. Среди прочих органов, подвергающихся биопсии при идентификации инфекции следует указать печень, костный мозг и, редко, почки.
Одним из частых очагов инфекции у пациентов с фебрильной нейтропенией являются центральные венозные катетеры. Для диагностики катетер-ассоциированных инфекций рекомендуется получить пробу из каждого просвета катетера (в случае если он 2- или 3-просветный) и из интактной периферической вены. Результат оценивается как положительный, если при посеве во всех образцах крови выделяется один и тот же микроорганизм, но в образце, полученном из катетера, его количество в 5-10 раз больше, чем в образце из интактной периферической вены. Описаны полуколичественные методы оценки степени колонизации катетера путем посева при его "прокатывании" по поверхности плотной питательной среды и количественные - высев после мягкой обработки ультразвуком, однако они имеют только ретроспективное значение, поскольку требуют удаления катетера.
В случае наличия воспаления и отделяемого в месте введения катетера, проводится посев отделяемого и окраска по Граму.
Развернутый биохимический анализ помогает при планировании антибактериальной терапии, которая может оказать нефротоксическое или гепатотоксическое действие. Эти анализы необходимо повторять через 3 дня, в некоторых случаях и чаще. В частности, введение амфотерицина В требует более частого исследования электролитов крови и уровня креатинина.
В ряде случаев для выявления очага инфекции могут быть полезны ультразвуковое исследование, рентгеновская томография, магнитно-резонансные и радионуклидные исследования.
Однако в части случаев фебрильной нейтропении выявить очаг инфекции при физикальном и инструментальном обследовании не удается. Рутинное бактериологическое исследование полости рта, носа, глотки, мочи и стула в таких ситуациях также практически не дает полезной информации. Выявляемое при статистической обработке данных от большого количества больных сходство между этиологической структурой фебрильной нейтропении и микрофлорой слизистых оболочек недостаточно для установления диагноза у отдельных пациентов. Более того, признание этиологической значимости микроорганизмов, выделяемых со слизистых оболочек, может привести к назначению неадекватной терапии.
В то же время микробиологические исследования могут выявить колонизацию слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта пациентов метициллин-резистентными стафилококками, пенициллин-резистентными пневмококками, грибами рода аспергиллюс, синегнойной палочкой, полирезистентными грамотрицательными бактериями, ванкомицин-резистентными энтерококками и другой госпитальной микрофлорой. Эти данные могут быть важны при контроле инфекции в данном отделении.
Во всех случаях фебрильной нейтропении и, особенно, при отсутствии явных первичных очагов инфекции необходимо проведение исследований крови на стерильность. Для повышения эффективности и достоверности таких исследований необходимо адекватное материально-техническое обеспечение и выполнение ряда организационных требований.
Прежде всего, необходимо отметить, что использование для исследования крови на стерильность питательных сред лабораторного изготовления недостаточно эффективно и сопряжено с высоким риском контаминации при заборе крови. Оптимальным является использование готовых к употреблению коммерческих питательных сред во флаконах и закрытых систем для забора крови, позволяющих минимизировать вероятность контаминации питательных сред микрофлорой окружающей среды. Необходимо также стремиться к внедрению в практику анализаторов, осуществляющих динамический контроль за питательными средами в процессе инкубации и автоматическую детекцию роста микроорганизмов. Это позволяет существенно сократить время, необходимое для получения результатов. Использование автоматических анализаторов позволяет определить рост микроорганизмов в среднем через 16 - 18 ч инкубации.
Крайне трудной для практики является проблема дифференцировки истинной бактериемии от контаминации питательных сред кожной микрофлорой. Это связано с тем, что наиболее частой причиной контаминации и ведущими этиологическими агентами фебрильной нейтропении являются одни и те же микроорганизмы - коагулазонегативные стафилококки. Одним из организационных мероприятий, позволяющих сократить частоту контаминации, является выделение специальной бригады среднего медицинского персонала для проведения забора крови. При заборе крови необходимо соблюдать те же правила асептики, что и при хирургических вмешательствах.
1.Материалы:
2. Методика
Для подтверждения значимости бактериемии предлагаются достаточно жесткие требования. В соответствии с этими требованиями забор крови необходимо осуществлять из двух периферических вен с интервалом не более 30 мин. При заборе крови из каждой вены необходимо использовать по 1 флакону со средами для выделения аэробных и анаэробных микроорганизмов. Таким образом, в одной "точке" используют 4 флакона. Бактериемия считается значимой, если в 2-х флаконах, заполненных кровью из различных вен, обнаружен рост одного и того же микроорганизма.
Повторный забор крови несколько увеличивает вероятность выявления бактериемии, проводить его целесообразно не ранее чем через 1 ч (вновь используя 4 флакона!). Проводить более 2-х заборов у одного больного в течение суток не рекомендуется, так как это не сказывается на вероятности выявления бактериемии.
Вполне очевидно, что проведение исследований по таким жестким требованиям сопряжено со значительными материальными затратами, однако любое сокращение объема исследований затрудняет трактовку результатов. Тем не менее, целесообразно остановиться на некоторых практических деталях. Так питательные среды, предназначенные для выделения анаэробов, с успехом позволяют выделять практически все факультативные анаэробы, при их использовании недостаточно эффективно выделяются лишь строгие аэробы - Pseudomonas spp.. Среды, предназначенные для выделения аэробов, плохо поддерживают рост строгих анаэробов.
В окончательной оценке значимости бактериемии должен принимать участие клиницист, при этом необходимо учитывать как микробиологические параметры (массивность обсеменения крови, потенциальную вирулентность выделенного микроорганизма), так и клинические (степень тяжести состояния пациента и ее динамику).
