РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(значение проблемы, возможности лечения)
Гарин А.М., Базин И.С., 1999
13. Хирургическое лечение РПЖ.
Споры по поводу роли хирургии при РПЖ на ослабевают и продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения - отказ от радикальных операций совсем (99,100) и требование расширения объемов и показаний хирургического лечения (101,102).
Первые считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций (ведущих к полной реконструкции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта) и при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты. Вторые исходят из того, что послеоперационная летальность, благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.
Отсутствие отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабильности - основание для предложения больному хирургического лечения.
Для больных с желтухой преобладает тактика предварительного проведения желчеразгрузочных операций, якобы поскольку на фоне билирубинемии частота осложнений после радикальных вмешательств увеличивается (103,104).
Тем не менее, такая тактика не всеми принята, поскольку в нескольких проспективных рандомизированных исследованиях не удалось уменьшить ни послеоперационную летальность, ни число осложнений в группе больных с предварительным дренажем желчи по сравнению с больными, которым сразу проводилась панкреатодуоденэктомия (105,106).
Предоперационная подготовка требует применения парэнтерального питания и антибиотиков.
Радикальные операции при раке поджелудочной железы технически очень сложны и должны выполняться в крупных центрах высоко-квалифицированными хирургами.
Предоперационные представления о резектабильности являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы для исключения отдаленных метастазов).
Затем выясняются возможности локальной резектабильности опухоли.
Панкреатодуоденальная резекция - основной тип радикальной операции, не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия операционного решения следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку панкреас от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части панкреас, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка; кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается также верхнебрыжеечная вена при изолированном опухолевом ее поражении, или место ее слияния с воротной веной.
Простое перечисление удаленных органов свидетельствует о сложнейшей технике этого оперативного вмешательства. Ведь хирургу еще предстоит выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз). В среднем, продолжительность операции - 6,5-7 часов.
Важны 3 технических маневра во время выполнения панкреатодуоденальной резекции - объем резекции паракавальной клетчатки, размах забрюшининой васкулярной диссекции и сохранение пилорического отдела желудка (107).
Паракавальная клетчатка - место, где чаще всего возникают рецидивы опухоли.
Васкулярная резекция осуществляется при изолированном опухолевом поражении места соединения верхней брыжеечной вены с воротной веной, или только верхнебрыжеечной вены. Опухолевое поражение верхнебрыжеечной артерии чаще всего сопровождается массивным метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и является признаком нерезектабильности (108).
Сохранение пилородуоденального сегмента при панкреатодуоденальной резекции улучшает пищеварительные функции, уменьшается время транзита по кишечнику, диарея (стеаторея), нормализуется метаболизм глюкозы и стабилизируется вес больных (109).
Результаты стандартной панкреатодуоденальной резекции во многих клиниках неудовлетворительные. В 1987 году Gudjonsson обобщил мировые данные. Оказалось, что из 4100 пациентов, которым была проведена панкреатодуоденальная резекция, лишь 144 больных (3,5%) выжили 5 лет (99).
Несколько лучше результаты получились от суммации материалов 8 клиник Douglass и соавторами. По их данным в девяностых годах из 437 больных подвергнутых панкреатодуоденальной резекции послеоперационная летальность составила 12,3%, 1 год прожили 43,1%, 5 лет - 16,7%. Резектабильными оказались 21% (1).
В обзоре публикаций девяностых годов (13 сообщений) подводятся итоги выполнения панкреатодуоденальных резекций у 1238 больных. Средняя их выживаемость равна 15,5 месяцев. 5 лет выжили 11,1% (107).
Как мы уже писали, неудовлетворенность отдаленными результатами, высокими показателями послеоперационной летальности, технической сложностью панкреатодуоденальной резекции явились основанием для концепции отказа от радикальных вмешательств при РПЖ (99,100,110,111).
Тем не менее, в публикациях 2-ой половины восьмидесятых и девяностых годов сообщается о снижении послеоперационной летальности до 5% и повышении 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций до 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев (101,102).
Шанс выжить после гастропанкреатодуоденальной резекции имеют лишь больные , у которых по краям резекции не определяются опухолевые клетки. Те, у кого находят эти клетки живут в среднем столько же, сколько больные после химиолучевого лечения (112).
Низкая резектабильность РПЖ и слабые возможности стандартных радикальных операций (несмотря на их исключительную техническую сложность) в обеспечении удовлетворительных отдаленных результатов констатируются большинством специалистов, занимающихся лечением этой категории больных (113).
При РПЖ выполняются еще более объемные операции - тотальная панкреатэктомия и расширенная панкреатодуоденальная резекция. Надобность тотальной панкреатэктомии обосновывается исключением мультифокальных очагов в поджелудочной железе и более радикальной диссекцией регионарных лимфоузлов. Удаляются лимфоузлы корня селезенки, лимфоузлы вокруг хвоста панкреас (67). Хотя сократились показатели послеоперационной летальности, отдаленные результаты от расширения объема операции не улучшились. Среди частых осложнений после таких операций - тяжелый диабет. Считается, что нет прямых доказательств роли мультифокальности при рецидивах болезни. Более вероятно, что рецидивирование обусловлено метастазированием в лимфоузлы. (114,115).
Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, широко удаляются забрюшинные лимфоузлы от чревной артерии до подвздошной бифуркации. Разработчик техники этой операции Fortner добился отдаленной выживаемости в 20%, при послеоперационной летальности - 23% (116, 117).
Оптимистические результаты достигнуты от этой операции в Японии. Было показано, что выживаемость после расширенной панкреато-дуоденальной резекции достоверно выше, чем при стандартной (118). Однако, выше цитированные исследования Manabe были подвергнуты острой критике. Группа больных, оперированных по расширенной программе не имела метастазов в забрюшинных лимфоузлах в 63%, а группа со стандартной панкреатодуоденальной резекцией - лишь 20%, т.о. прогностически эта последняя группа была несопоставима с предыдущей (111).
Не улучшилась выживаемость больных с опухолями меньше 2 см от выполнения сверхрадикальных операций. Оказалось, что после стандартной панкреатодуоденальной резекции и расширенной панкреато-дуоденальной резекции 27% больных в обеих группах выживают 5 лет, средняя продолжительность жизни пациентов также одинакова - 18 месяцев (119).
В Нью-йоркском исследовании расширенная резекция привела к средней медиане выживаемости в 22 месяца, стандартная - 18 месяцев. Результаты не достоверны (120).
Как мы уже писали, большинство больных РПЖ не резектабильны. Хирургия, тем не менее, используется с паллиативными целями у многих больных для контроля желтухи, непроходимости, болей.
Желтуха и целый комплекс связанных с ней симптомов -тяжкие испытания для больных, вчера еще здоровых. Первое и важное заключение, которое следует принять врачу, курирующему больного РПЖ с желтухой - является ли последняя следствием внутрипеченочного метастазирования, связана ли она с холестазом или со сдавлением желчных протоков. Желтуха при раке головки панкреас связана со сдавлением дистального отдела общего желчного протока. Методы желчеотведения: хирургическое формирование обходных билиодигестивных анастомозов, чрескожная, чреспечепочная холангиостомия и эндоскопическое ретроградное дренирование с эндопротезированием протоков. Желтуха разрешается от наложения анастомоза между желчным пузырем или общим желчным протоком и петлей тощей кишки. Последний анастомоз предпочтительней из-за возможности последующего сдавления пузырного протока. Технически выполнение анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой легче и послеоперационная летальность также почти в 2 раза меньше, чем при наложении холедохоэнте-ростомии (121).
При желчеразгрузочных манипуляциях важно руководствоваться следующими принципами: а) нужно выяснить уровень и причину непроходимости внепеченочных желчных путей; установить возможность радикального удаления опухоли; б) нельзя приступать к созданию билиодигестивных соустий без уверенности в полной проходимости соединяемых полых органов; в) билиодигестивный анастомоз должен располагаться в 3-4 см от границы опухоли; г) этот анастомоз не должен быть узким (122.).
Очень развилась технология эндопротезирования. Используются пластиковые и металлические стенты- эндопротезы (123).
В поздних случаях РПЖ развивается сдавление опухолью двенадцатиперстной кишки и как следствие этого, мучительная рвота. Паллиативным вмешательством при этой ситуации является наложение гастроэнтеростомии. К сожалению, эта операция сопровождается высоким уровнем послеоперационной летальности, а контроль рвоты возможен в течение 1-2 месяцев лишь у 10% больных (124). Иногда гастроеюностомия выполняется профилактически (без симптомов рвоты) во время желчеразгрузочной операции (125).
Последний 10-15 лет отвод желчи при сдавленном общем желчном протоке осуществляют с помощью пластиковых, резиновых или металлических трубчатых стентов, вводимых чрезкожно транспеченочно или эндоскопически. Эти манипуляции легче переносятся больными, чем наложение хирургических анастомозов, но послеоперационная летальность остается высокой (25%) за счет частого развития инфекционных холангитов (126, 127). Помимо резиновых стентов используются и металлические (128).
Примером паллиативной операции для снятия болей является введение спирта (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения. Алкоголизация притупляет боли или даже прерывает их на короткое время . У 2/3 пациентов боли возобновляются в течение месяца (129).
Т.о., завершая краткий анализ паллиативной хирургии РПЖ, отметим, что для больных с ожидаемой жизнью более 3 месяцев предпочтительней хирургическое наложение пузырнотонкокишечного анастомоза, чем введение стентов.
