РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(значение проблемы, возможности лечения)
Гарин А.М., Базин И.С., 1999
10. Диагностические процедуры
Методы диагностики РПЖ делятся на неинвазивные и инвазивные. К первым относят ультразвуковое исследование, компъютерную томографию и диагностику с помощью ядерно-магнитного резонанса. Инвазивные методы включают в себя эндоскопическую диагностику, биопсии, лапароскопию. Цели диагностических методов обнаружить первичный очаг в панкреас, определить потенциальную резектабильность или нерезектабильность и осуществить биопсию опухоли.
Абдоминальная ультразонография в первую очередь позволяет отвергнуть желчно-каменную болезнь у больных с желтухой и болевым синдромом. Из-за асцита или газов в кишечнике, а также ожирения в одной трети случаев поджелудочная железа не виализируется. Если очерчивается образование в панкреас, это не всегда опухоль, трудно отдифференцировать ее от хронического панкреатита с помощью УЗИ. С учетом псевдоположительных и псевдоотрицательных заключений считается, что ультразонография ошибочна в 30% случаев. Несколько технических приемов позволяют повысить эффективность ультразвуковой диагностики опухолей поджелудочной железы. Глубокий вдох приводит к опущению печени и лучшей визуализации панкреас, несколько глотков воды вытесняют воздух из дна желудка, прикрывающего головку и тело поджелудочной железы. Этой же цели служит стоячее положение больного во время исследования (при этом удаляется воздух спереди от панкреас). УЗИ также позволяет определить значительное расширение панкреатических протоков. Можно увидеть сдавление общего желчного протока, метастазы в печень. Если головка панкреас имеет размер 2,6 см - это подозрительно на опухоль. Подозрения возникают также при превышении нормальных размеров тела и хвоста ( 2,2 см). Большие раки лучше диагностируются при зонографии, но в этой ситуации они почти всегда нерезектабильны и не курабельны. Метод ультразвуковой зонографии не связан с ионизирующим излучением, не ведет к каким-либо осложнениям (76,77,78).
Хотя с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования можно обнаружить в отдельных случаях небольшие опухоли поджелудочной железы, это удается лишь у худых больных и при качественной аппаратуре. Считается, что место метода - начальное обследование больных с обструктивной желтухой.(79).
Компьютерная томография (КТ) (особенно с контрастированием при шаге 5 мм) точнее и стабильнее чем ультразвуковая зонография выявляет опухолевое поражение панкреас и состояние гепатобилиарной зоны, правильнее стадирует заболевание. КТ является процедурой выбора для этих целей. Опухоли более 1 см могут быть распознаны в панкреас благодаря этому методу. При КТ можно определить инвазию соседних органов, прорастание верхнебрыжеечных и чревных сосудов, метастазы в печени и других органах, расширение протока дистальнее опухоли. Трудно диагностируются при КТ метастазы в забрюшинные лимфоузлы, опухолевая вовлеченность гепатодуоденальной связки; может быть затруднена визуализация головки из-за наполненности жидкостью двенадцатиперстной кищки. Частота псевдонегативных заключений - 5%, считается, что чувствительность метода равна 90%, а специфичность 80%. Нерезектабильность предсказывается с помощью КТ в 100% , а резектабильность - в 72%.(Если опухоль имеет размер на КТ не более 2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности) (80,81).
Радиологические критерии резектабильности:
а) отсутствие внепанкреатических метастазов
б) отсутствие прямого распространения опухоли на верхнюю брыжеечную артерию и чревное сплетение (наличие жировой прослойки между опухолью и артериальными структурами), свободное от опухоли впадение верхнебрыжеечной вены в воротную.
Труднодоступный для многих практических учреждений метод ядерномагнитного резонанса позволяет обнаружить опухоли менее 2 см в панкреас (Т-1), локальную инвазию портальной вены, мелкие печеночные метастазы (82).
Рентгенография желудочно-кишечного тракта, радионуклидное скеннирование печени, верхнебрыжеечная ангиография в настоящее время редко применяются для диагностики РПЖ.
Чрезпеченочная холангиоангиография улучшила диагностическую точность, но она редко определяет уровень сдавления желчных протоков, из-за неудач контрастирование всего дерева. Метод позволяет идентифицировать опухолевые сосуды, компрессию верхнебрыжеечной вены или портальной вены, дает представление об индивидуальном васкулярном дереве, что важно для хирургов.
К инвазивным методам диагностики РПЖ относят ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию. Это исследование позволяет выявить опухоль в поджелудочной железе (обычно 2 см, иногда меньше), исследовать поджелудочный сок на клетки и маркеры. Метод обнаруживает опухоли и в теле и в хвосте и в головке железы. Рассматривается как золотой стандарт для диагностики РПЖ. Много ошибок наблюдается при дифференцировании рака поджелудочной железы от хронических панкреатитов. Если при этом методе выявляются панкреатические протоки имеющие непрапвильную форму, заканчивающиеся сужением - вероятность протокового рака более чем в 90%.
Ультратонкий панкреатоскоп , применяемый при этом методе, не требует сфинктротомии, его можно ввести через фатеров сосок в панкреатический проток и фиксировать наблюдаемую картину с помощью видеоаппаратуры. На современном этапе этот метод считается наиболее точным в диагностике РПЖ. Ложнонегативные заключения отмечаются в 3% случаев (83,84,85).
Лапароскопия позволяет выявить небольшие метастазы в печени и по брюшине, получить асцит для последующего цитологического исследования.
В последние годы предложен метод лапароскопического ультразвукового исследования (LUS). Метод позволяет выявлять мелкие метастазы в печень, более точно осуществлять стадирование РПЖ (86, 87).
Важной задачей является взятие материала для морфологического исследования. Как мы уже писали, при эндоскопической ретроградной холонгиопанкреатографии имеется возможность получения панкреатического сока с последующим его цитологическим анализом. При паллиативном лечении достаточным считается аспирационная игловая биопсия. Подробное гистологическое исследование проводится после выполнения резекции опухоли (88, 89).
