А.Хорвич
The Royal Marsden Hospital Sutton, Surrey United Kingdom
Эта стадия тестикулярных опухолей определяется после выполнения орхфуникулэктомии и морфологического исследования при условии нормализации уровня опухолевых маркеров и отсутствия метастазов по данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
Известно, что при этой стадии заболевания у некоторой части пациентов уже имеются микрометастазы в забрюшинные лимфоузлы и легкие. Какой бы метод последующего динамического наблюдения не был выбран, в данной ситуации более важное значение имеют эффективность медицинских технологий и профессионализм онкологов, которые позволяют минимизировать риск дальнейшего распространения болезни у пациентов с высоким шансом полного выздоровления.
Динамическое наблюдение.
Предложение динамического наблюдения за пациентами I стадии несеминомных опухолей яичка является новым направлением. Поскольку несеминомные опухоли с небольшими размерами метастазов оказались высоко курабельными, появилась возможность выявить группу пациентов, которой требуется проведение химиотерапии. Эта тактика была впервые применена Michael Pecham (Royal Marsden Hospital), который в 1982 г. сообщил о 9 случаях рецидива у 53 больных. После проведения химиотерапии все они остались живы без признаков болезни. В последующем М. Pecham стал координатором национального ретроспективного многоцентрового исследования, проводимого Medical Research Council (MRC). Между 1979 и 1983 гг. в исследование были включены 259 больных. Медиана наблюдения составила 54 мес. Рецидив развился у 70 больных, причем у 53 - в течение первых 12 мес. после орхфуникулэктомии. Общая 4-летняя безрецидивная выживаемость составила 68% (доверительный интервал: 60-75%); 3 из 259 пациентов умерли от прогрессирования заболевания.
При некоторых различиях между центрами в общей тактике динамического наблюдения, в большинстве случаев определение опухолевых маркеров проводилось каждый месяц в течение первого года и каждые два месяца в течение второго года наблюдения при частоте рентгенологического исследования органов грудной клетки каждые 2 мес. В различных центрах частота проведения КТ исследования также отличалась. В одних центрах это исследование проводили с частотой 1 или 2 раза в год, в других - от 3 до 6 раз в год. Частота проведения КТ исследования не влияла на время до прогрессирования и частоту рецидивов у больных с III и IV стадией заболевания. Однако, объем опухолевых масс у больных на момент рецидива тех центрах, где это исследование проводилось реже, хотя это не оказывало существенного влияния на прогноз.
В 1984 г. было начато проспективное исследование, в котором приняли участие 16 центров из Великобритании и один центр из Норвегии. В исследование были включены 373 пациента сразу после выполнения им орхфуникулэктомии. При медиане наблюдения 5 лет у 100 больных (27%) был выявлен рецидив заболевания. Из них у 78 рецидив развился в течение первых 12 мес. Подавляющее большинство пациентов имели небольшие размеры проявлений болезни на момент установления диагноза и, соответственно, хороший прогноз. В этой группе умерли 8 больных, из них 7 - от прогрессирования болезни и 1 - от блеомициновой легочной токсичности.
Ряд международных центров сообщили результаты своих исследований. Согласно общему мнению, приблизительно у 30% больных имеется перспектива развития рецидива заболевания. Проведение химиотерапии у больных с рецидивом позволяет добиться полного выздоровления у 97-99% больных.
Подробный анализ результатов исследований, проведенных в рамках MRC, позволил выявить прогностические параметры для выделения групп больных с высоким или низким риском рецидива. Первоначальные ретроспективные исследования выявили 4 независимых фактора: 1) опухолевая инвазия лимфатических щелей и сосудов; 2) инвазия кровеносных сосудов; 3) наличие в опухоли элементов эмбрионального рака; 4) отсутствие элементов опухоли желточного мешка. У пациентов с наличием 3 или 4 факторов риска 2-летняя безрецидивная выживаемость составила только 42%, в то время как у больных с 2 и 1 фактором риска этот показатель достигал 75% и 91% соответственно. Проспективные исследования подтвердили значимость этих прогностических факторов.
Адъювантная химиотерапия.
Проведение адъювантной химиотерапии у больных семиномными опухолями I стадии было впервые предложено MRC. Это объяснялось тем, что многие пациенты рассматривали тактику динамического наблюдения как сильный психологический стресс и дальнейшие исследования подтвердили низкое качество жизни этих больных. Некоторые из них даже испытывали "облегчение" при диагностировании у них рецидива, т.к. в результате они могли получить соответствующее лечение. Дополнительно принимался во внимание тот факт, что пациентам с рецидивом заболевания потребовалось бы проведение в полном объеме системной химиотерапии, которая в свою очередь является причиной развития острых или хронических осложнений.
При планировании режимов адъювантной химиотерапии при лечении больных несеминомными опухолями I стадии использовался опыт исследования SAR, проведенного в США, которое показало, что проведение 2 циклов адъювантной химиотерапии после забрюшинной лимфаденэктомии достаточно для профилактики рецидива у больных несеминомными опухолями II стадии.
MRC изучило эффективность 2 циклов адъювантной химиотерапии с включением блеомицина, этопозида и цисплатина у больных несеминомными опухолями I стадии с наличием 3 или 4 факторов риска, определяемых при морфологическом исследовании. С 1987 г. в это исследование были включены 114 больных. Медиана наблюдения составила 4 года. Рецидив зарегистрирован у 2 больных. У одного больного через 7 мес. после окончания химиотерапии было зафиксировано повышение уровня опухолевых маркеров и выявлены метастазы в забрюшинные лимфоузлы, печень и легкие. Несмотря на многочисленные курсы интенсивной химиотерапии, этот пациент умер от прогрессирования через 27 мес. после первого рецидива. У другого больного 59 лет первый рецидив с поражением подвздошных лимфоузлов развился через 18 мес. Опухоль оказалась полностью резистентной к химиотерапии с включением цисплатина. При контрольном морфологическом исследовании "слепым" методом гистологический диагноз был изменен на опухоль стромы полового тяжа. Анализ токсичности этого режима химиотерапии показал, что он не приводит к бесплодию и нарушению функции внешнего дыхания. В 4 из 37 случаев было выявлено нарушение слуха по типу высокочастотной нейросенсорной ототоксичности.
В следующем исследовании изучалась эффективность 2 циклов адъювантной химиотерапии с включением блеомицина, винкристина и цисплатина у больных после орхфуникулэктомии с высоким риском рецидива. На этот раз фактором риска являлась инвазия сосудов (кровеносных или лимфатических). Этот режим продемонстрировал такую же, как и ВЕР, эффективность при большей частоте нейропатий и редком развитии алопеции.
Заключение.
Динамическое наблюдение и адъювантная химиотерапия показали свою эффективность и экономическую целесообразность как тактики лечения больных несеминомными опухолями I стадии после выполнения орхфуникулэктомии. У этих больных можно добиться полного излечения в 98-99% случаев. Вероятность развития как острых, так и хронических осложнений низка благодаря небольшому количеству курсов химиотерапии. В Великобритании эти альтернативные подходы предлагаются в качестве стандартных. Пациентам с высоким риском рецидива рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии, а с низким риском - динамическое наблюдение.
