Материалы конгрессов и конференций

Морфология герминогенных опухолей яичка.

И.У. Оостерхуис,
Роттердам, Нидерланды

Введение

Сделана попытка рассмотреть проблемы, встающие перед патоморфологом, имеющим дело с герминогенными опухолями яичка(TGCT), с точки зрения биологии развития опухолей. Номенклатура дана в соответствии со вторым изданием гистологической классификации герминогенных опухолей, принятой ВОЗ [1]. Единственным исключением является использование термина "carcinoma in situ" (CIS) вместо интратубулярной герминогенной неоплазии. Более подробное освещение проблем можно найти в обзоре Ulbright, посвященному патоморфологии TGCT [2]. Прекрасные рисунки этих опухолей представлены в недавно вышедшей книге Jacobsen и Talerman [3].

Три клинико-морфологических группы герминогенных опухолей яичка

TGCT разделяютcя на три возрастных группы, каждая с собственной гистологией, цитогенетикой и клиническим поведением:

  • У детей TGCT на гистологическом уровне представляют собой тератомы или чистые опухоли желточного мешка (YST) и редко смесь обоих типов [4]. Carcinoma in situ (CIS) в прилежащей паренхиме не обнаруживается. Тератомы - диплоидны, 46XY, в то время как YST - обычно анеуплоидны со следующими постоянно встречающимися хромосомными аномалиями: делеция 1p36, и потеря частей 4q и 6q. Изохромосома 12p в этих опухолях не обнаруживается [5]. Тератомы и YST обнаруживаемые у детей в возрасте до 1 года - доброкачественные. YST у детей старше 1 года могут быть злокачественными.

  • TGCT подростков и взрослых состоят из семиномных и-или несеминомных компонентов. Предшественник, CIS, всегда обнаруживается в паренхиме яичка. CIS и семинома обычно гипертриплоидны, тогда как несеминомные опухоли - гипотриплоидны. На цитогенетическом уровне эти опухоли характеризуются увеличением дозы короткого плеча хромосомы 12, обычно в форме i (12p) [6]. Семинома и несеминома - злокачественные опухоли, даже если несеминома может полностью состоять из клеток зрелой тератомы.

  • Сперматоцитная семинома, встречающаяся у пожилых людей может быть диплоидной или анеуплоидной, и характеризуется дополнительными копиями хромосомы 9 [7]. Обычно это доброкачественные опухоли за исключением редких случаев дифференциации по типу саркомы [8].

Эти три клинико-морфологические группы хорошо соответствуют разделению герминогенных опухолей яичка, яичников и внегонадных сайтов, основанному на их хромосомной конституции и эволюционном потенциале [9].

Опухоли, содержащие половые клетки и зародышевые шнуры/элементы гонадной стромы

Имеются еще два типа опухолей, затрагивающих половые клетки: дисгерминомы и смешанные опухоли состоящие из половых клеток и клеток зародышевых шнуров/элементов гонадной стромы. Дисгерминомы развиваются почти исключительно в дисгенетических гонадах индивидуумов, которые фенотипически выглядят как женщины, но у них имеется Y-хромосома и отсутствуют тельца Барра. Они подвержены высокому риску развития семиномы или несеминомы. По этой причине дисгенетические гонады в профилактических целях удалают. Несминома, возникшая в дисгерминоме, которую мы наблюдами, была почти диплоидной с i (12p) и дополнительной копией хромосомы 7 [10], указывая на то, что GCT, возникающие в дисгенетических гонадах патогенетически сходы с с опухолями развивающимися в нормальном яичке.

Смешанная опухоли состоящие из половых клеток и клеток зародышевых шнуров/элементов гонадной стромы являются редкими опухолями которые возникают в яичке пожилых людей [11]. Прогрессии к семиноме или несеминоме в данном случае не наблюдается.

Морфология семиномы и несеминомы яичка

TNM-Классификация [1]. Для правильной морфологической TNM-классификации, полное описание образца полученного при орхиэктомии должно как минимум содержать информацию о размере образца и опухоли в трех измерениях; наличии рубцовой ткани; области, захватываемой опухолью относительно эпидидимиса, tunica albuginea, tunica vaginalis и семенного канатика. Микроскопическая характеристика должна минимально включать: присутствие или отсутствие CIS; присутствие или отсутствие сосудистой/ лимфатической инвазии; микроскопическую оценку наибольшего простирания опухоли. Основываясь на этих данных, можно создать слудующую классификационную шкалу:

PTX Первичная опухоль не может быть оценена (радикальный орхиэктомии не проводилось);
PT0 Нет доказательств о наличии первичной опухоли;
PTis CIS;
PT1 Опухоль, ограниченная яичком и эпидидимисом без сосудистой / лимфатической инвазии; опухоль может проникать в tunica albuginea, но не tunica vaginalis;
PT2 Опухоль, ограниченная яичком и эпидидимисом с сосудистой/ лимфатической инвазией, или опухоль простирающаяся через tunica albuginea с захватом tunica vaginalis;
PT3 Опухоль захватывает область семенного канатика с или без сосудистой/ лимфатической инвазии;
PT4 Опухоль захватывает мошонку с или без сосудистой / лимфатической инвазии.

Два пункта нуждаются в дальнейшем разъяснении: классификация дистрофически измененной первичной опухоли, и демонстрации сосудистой/ лимфатической инвазии.

Семиномы и несеминомы могут регрессировать спонтанно. На их месте остается более или менее круглый рубец, состоящий из волокнистой ткани с малым количеством клеток, иногда калбцинированной, замещающий ранее существовавшие семявыносящие канальцы. Часто в окружающих семявыносящих канальцах может все еще наблюдаться CIS, детектируемая с помощью PAS-окрашивания на гликоген или иммуногистохимического окрашивания на плацентарную щелочную фосфатазу (PLAP). Присутствие CIS убедительно демонстрирует, что образование рубца вызвано регрессией опухоли. Однако, особенно в случае семиномы, реакция организма, становящаяся очевидной по наличию большого количества лимфоцитов в семявыносящих канальцах, может также уничтожить CIS. В этих случаях канальцевая атрофия, лимфоцитарная реакция и микрокальцинозы в семявыносящих канальцах являются достаточным доказательством того, что рубец является результатом дистрофии опухоли. Эти случаи должны быть классифицированы как pTX. У пациентов с метастатическими опухолями, классификация рубца как pT0 может привести к ошибочному заключению о первичной внегонадной GCT. Классификация CIS, остающейся в области рубца, как pTis, может ввести в заблуждение, что CIS может метастазировать, чего не может быть, т.к. она не имеет никакого доступа к кровеносным и лимфатическим сосудам. В случаях наблюдения CIS с метастазами наиболее возможной причиной является то, что микрораспространяющаяся опухоль или рубец были пропущены.

При оценке ангиоинвазии возникает проблема различения между кровеносными и лимфатическими сосудами. Так как каждый случай имеет свои специфические особенности, ангиоинвазия оценивается без спецификации. Вторая проблема - различие между ангиоинвазиией и присутствием опухоли в семявыносящих канальцах. В этой ситуации обычно бывает достаточно провести гистологический анализ просвета пораженного сосуда. Ангиоинвазия обычно захватывает группу, иногда ветвящихся, просветов разных размеров. Кровеносные сосуды будут содержать эритроциты и фибриновые нити, присоединенные к эмболу опухоли. В сомнительных случаях рекомендуется проводить окрашивание на фактор VIII-связанный антиген или CD31, который окрасит эндотелий сосуда. Пораженные семявыносящие канальцы имеют то же самое распределение и внутренний диаметр как соседние канальцы. Иногда выявляются клетки Сертоли, которые дают положительное окрашивание на ингибин.

Гистологческая характеристика CIS, семиномы и несеминомы [1, 2, 3]. Гистологическая характеристика яичка с GCT состоит из описания паренхимы, включая CIS и интратубулярную семиному, ненесеминому, и инвазивные опухоли. Инвазивные GCT представлены семиномами или несеминомами, каждый тип составляет приблизительно половину всех случаев. Опухоли, состоящие из семиномы и несеминомы, приблизительно 10 % случаев, определяются согласно классификации ВОЗ, как несеминомы. Согласно Британской классификации, они назваются комбинированными опухолями. Определение данных опухолей как несемином является наиболее приемлимым, так как клинически они проявляются как несеминомы.

CIS и реактивные изменения в паренхиме. В отношении паренхимы нужно описывть состояние сперматогенеза, реакцию организма (лимфоциты, плазматические клетки, гранулематозная реакция и т.д.), клетки Лейдига, и что наиболее важно - присутствие и распространение CIS.

CIS клетки - опухолевые аналоги очень ранних половых клеток, возможно, примордиальных половых клеток. Опухолевые клетки крупные, значительно больше сперматогониев, с четкими границами и обычно прозрачной цитоплазмой. Ядра круглые с одним или более нерегулярным ядрышком. Часто обнаруживаются митотические пластинки, нередко атипичной формы, отражающей анеуплоидность опухолевых клеток. Обычно CIS клетки располагаются в виде бус между базальной мембраной семявыносящих трубочек и клетками Сертоли. Семявыносящий каналец с CIS имеет меньший диаметр чем нормальный аналог.

CIS - общий предшественник семиномы и несеминомы. Они почти всегда обнаруживаются в паренхиме, окружающей опухоли обоих этих типов. При наличии определенного опыта их можно детектировать на обычно окрашенных препаратах. В сомнительных случаях применяется PAS- и PLAP-специфическое окрашивание.

Паренхима, окружающая семиному и несеминому несколько отличается одна от другой. Реактивные изменения, связанные с реакцией организма и канальцевой атрофией, часто намного больше выражены в паренхиме прилежащей к семиноме, чем к несеминоме. Создается впечатление, что реакция организма постепенно уменьшает количество CIS, окружающих семиному. Следовательно, часто вокруг несемином больше CIS, чем вокруг семином (неопубликованные данные).

CIS прилегающие к семиноме и несеминоме морфологически сходны. Однако, иммуногистохимический анализ выявляет различия между ними. Например, уровни экспресии TRA-1-60 обычно гораздо выше в CIS прилегающих к несеминоме [12]. Цитогенетически эти опухоли также различны. CIS семиномы имеет большее количество копий хромосомы 15 чем CIS несеминомы, подобное различие обнаружено также между семиномой и несеминомой [13]. Очевидно, эволюция кариотипа CIS сходна с таковой ее инвазивного аналога.

Интратубулярная семинома и несеминома. Промежуточные стадии между CIS и инвазивными GCT, интратубулярной семиномой и интратубулярной несеминомой следует искать в паренхиме. Признаком интратубулярной семиномы является наличие семявыносящего канальца, просвет которой заполнен клетками, имеющими ту же морфологию, что и CIS и лимфоцитами. В 60% случаев такая картина наблюдается по соседству с семиномой, и гораздо реже около несеминомы. Интратубулярная несеминома, за редкими исключениями, представляет собой эмбриональную карциному. Обычно она частично некротизирована и калбцинирована. Такие опухоли обнаруживают в канальцах вблизи или внутри опухоли. Интратубулярная несеминома встречается только в ассоциации с несеминомой. Эту картину не следует путать со вторичной инвазией семявыносящих канальцев несеминомой. Подобные картины наблюдаются в 10 до 20 % образцов, обычно в случае маленьких опухолей [14, и неопубликованные данные].

Семинома. Семинома состоит из опухолевых клеток имеющих ту же морфологию и характеристики окрашивания, что и клетки CIS. Это вероятнее всего неопластические изменения примордиальных половых клеток, тип опухоли встречающийся только у человека. Природа данного типа опухолей объясняет их чрезвычайную чувствительность к облучению.

Выявление семиномоподобных новообразований. На клиническом уровне особенно важно различать семиномы и несеминомные опухоли. Плотные варианты эмбриональной карциномы и опухоли желточного мешка, плацентарные трофобластические опухоли, сперматоцитная семинома и лимфома могут ошибочно приниматься за семиномы. Обычно для постановки дифференциального диагноза достаточно тщательно проанализировать срезы, окрашенные традиционным способом. Клетки семиномы организованы в рыхлые листы или ленты, окруженные равномерно распределенной поддерживающей стромой и сосудами, перемежающимися с лимфоцитарными инфильтратами. Нужно принимать во внимание, что окрашивание клеток, окружающих семиному, может быть столь интенсивным, что оно может затенять клетки семиномы.

Плотные варианты эмбриональной карциномы и опухоли желточного мешка, а также плацентарные трофобластические опухоли характеризуются большей адгезией, менее монотонным характером роста и для них не характерно равномерное распределение компонентов поддерживающей стромы и лимфоцитов. Сперматоцитные семиномы характеризуются наличием клеток с маленькими, средними и крупными ядрами. Хроматин в больших ядрах организован в нити, напоминая организацию хроматина в сперматоцитах. Лимфоцитарных инфильтратов не наблюдается, в паренхиме обнаруживаются не CIS, а интратубулярные сперматоцитные семиномы. Размер и морфология лимфом сравнимы с таковыми клеточного ядра. Клетки лимфомы разделяют семявыносящие канальцы не замещая их. Канальцы инфильтрованы на манер концентрических колец. CIS в паренхиме отсутствует.

В диагностических целях рекомендуется проводить PAS-окрашивание на гликогена и иммуногистохимическое окрашивание на PLAP, AFP, HCG, а также на цитокератин 8 и 18 (например с CAM 5.2). Клетки семиномы PAS-положительны и демонстрируют PLAP-специфическое мембранное окрашивание. HCG-положительные гигантские трофобластические клетки могут тоже присутствовать. AFP-специфическое окрашивание дает отрицательный результат. Цитокератин обычно отсутствует. Если же он все-таки представлен, то располагается в гигантских трофобластических клетках или в нескольких рассеянных клетках или группах клеток содержащих мелкие цитоплазменные включения. В противоположность этому, эмбриональные карциномы дают слабое или умеренно положительное окрашивание на цитокератин. Часто (но реже чем в семиномах) также отмечается положительное PLAP-специфическое окрашивание. В некоторых клетках присутствует AFP. HCG может быть найден в рассеянных мононуклеарных клетках или трофобластических гигантских клетках. Все клетки плотных опухолей желточного мешка дают положительное окрашивание на цитокератин и некоторые из них положительны в отношении альфа-фетопротеина. Клетки плацентарных трофобластических опухолей цитокератин-положительны, часть из них также являются положительными в отношении человеческого хороио-гонадотпропина. Сперматоцитные семиномы обычно дают отрицательную реакцию на PLAP, цитокератины, AFP, и HCG. Небольшое количество рассеянных, PLAP-положительных клеток может быть найдено. Лимфомы отрицательны в отношении вышеупомянутых маркеров и позитивны в отношении общего лейкоцитарного антигена (LCA, CD34), который не определяется в герминогенных опухолях.

Семинома с промежуточным фенотипом. Некоторые GCT имеют основную гистологию семиномы, но в дополнение к этому в них присутствуют элементы несеминомы. Это так называемые семиномы с промежуточным фенотипом. Наиболее распространенный пример - семинома с трофобластическими гигантскими клетками. Доля таких семином составляет приблизительно 8 % всех семином. Много реже встречаются семиномы содержащие локусы дифференциации по типу тератом и опухолей желточного мешка. Наличие опухолей с промежуточным фенотипом подтверждает гитотезу об образовании несемином путем перепрограмирования семиномных клеток. Клиническое поведение семиномы с гигантскими трофобластическими клетками не отличается от классической семиномы. Клиническое значение другого промежуточного фенотипа неизвестно. Возможно самое надежное лечить их как несеминомы.

Несеминома. Несеминомы это карикатуры эмбрионального развития, состоящие из варьирующего количества эмбриональных раковых клеток, стволовых несеминомных клеток, и их производных. Эмбриональные ткани зрелых и незрелых тератомных компонентов несиминомных опухолей, а также элементы всех трех зародышевых слоев могут присутствовать. Внеэмбриональные ткани оборазуютопухоли желточного мешка и компоненты хориокарцином. Большинство несемином состоит из смеси этих компонентов. Незначительная часть опухолей имеет гистологию чистого эмбрионального рака или чистой тератомы. Чистая опухоль желточного мешка и хориокарцинома очень редки в яичке взрослых мужчин. В смешанных опухолях нередко можно встретить структуры, напоминающие структуры эмбриона возрастом вплоть до 10 недель. Опухоли полностью состоящие из подобных эмбриоидных телец классифицируются как полиэмбриомы.

Очень важной чертой несемином является присутствие областей малигнизации, так называемых вторичных негерминогенных малигнизаций [15]. Любая соматическая ткань тератомного компонента может развиваться в сторону образования негерминогенной малигнизации. Наиболее обычные типы - недифференцированная саркома, рабдомисаркома и хондросаркома. Менее часто встречаются различные типы аденокарциномы и эмбриональных опухолей типа нейробластомы и аденосаркомы почки. Отличительными чертами являются гистологическая картина обычного рака, и нарушение органоидных моделей роста тератомного компонента, вызванного инфильтративным ростом негерминогенной малигнизации [16]. Следует отметить, что лейкозы, частая вторичная негерминогенная малигнизация герминогенных опухолей средостенья, не описаны как ассоциированные с герминогенными опухолями яичка [17].

Гистологическое описание несеминомы должно содержать описание различных элементов и их относительные доли в общей массе опухоли. Особенно важно упомянуть присутствие и отсутствие незрелых или зрелых тератомных компонентов, поскольку несеминомы с компонентом тератомы сопряжены с высоким руском развития зрелой тератомы в остаточной опухоли после химиотерапии метастатического рака. С другой стороны, очень редкие несеминомные опухоли не имеющие тератомных компонентов развиваются в остаточные тератомы [18, 19].

Присутствие и тип негерминогенной малигнизации любого типа должно отмечаться поскольку их наличие связано с неблагоприятным прогнозом [20, 21]. Вторичные негерминогенные малигнизации не чувствительны к химиотерапии с использованием цисплатина. Часто вторичные негермигенные малигнизации первыми появляются в остаточных массах после химиотерапии. Ретроспективный анализ может показывать, что они были уже представлены в первичных опухолях [15].

Так как предшественником несеминомы является CIS, эти опухоли они очевидно возникают в результате перепрограммирования неопластических клеток CIS в плюрипотентные EC клетки. Это очень похоже на то как примордиальные половые клетки мыши и человека перепрограмируются в плюрипотентные ES клетки. Это перепрограммирование запускает процесс неопластического эбрионального развития и увеличивает радиорезистентность опухоли. Имеются доказательства того, что не только клетки CIS, но и клетки семиномы могут быть перепрограмированы по несеминомному фенотипу [22, 23, 24]. Подобный процесс описан для культур примордиальных половых клеток мыши [25] и человека [26].

Тератома против кисты эпидермоида. Кисты эпидермоида яичка могут ошибочно приниматься за зрелую тератому, которая является несеминомой. Диагностической чертой является отсутствие CIS в окружающей паренхиме в случае кисты эпидермоида. Если гистология паренхимы сомнительна, или опухоли иссечены со слишком небольшой паренхимой, для того чтобы там можно было отыскать CIS, можно применять метод ДНК-цитометрии. Диплоидность указывает на кисту эпидермоида, анеуплоидность означает, что это несеминома. Хромосомные аберрации в коротком плече хромосомы 12 присутствующие в герминогенных опухолях яичка могут быть выявлены с помощью FISH или CGH методики [6, 27].

Морфология метастазов герминогенных опухолей яичка

Семиномы и несеминомы преимущественно метастазируют через лимфатический пути. Только хориокарцинома прежде всего метастазирует в кровь. Без химиотерапии гистология первичной опухоли и метастазов обычно сходна. В случае смешанных опухолей, однако, менее агрессивные компоненты меньше представлены в местах метастазирования. Например, семинома и тератомные компоненты смешанной первичной несеминомы не часто появляются в метастазах [18]. Это явление больше выражено в отдаленных по сравнению с региональными метастазами [19, 28].

Химиотерапия резко изменяет гистологию метастатической несеминомы. Остаточные метастатические массы после химиотерапии приблизительно на 45 %состоят из некроза, клетки зрелой тератома составляют 40 %, и раковые - 15 % [18, 29]. Рак может быть представлен или вторичной негерминогенной малигнизацией, или устойчивой злокачественной герминогенной опухолью. Как уже отмечалось, присутствие тератомы в первичной опухоли ассоциируется с тератомой в остаточной массе после химиотерапии. Тератома в первичной опухоли является дополнительной причиной в ряду других клинических параметров для проведения резекции остаточных масс.

При полной резекции остаточной тератомы прогноз благоприятный. При неполной резекции и присутствии элементов малигнозации прогноз неблагоприятный [20,21]. Однако, даже при кажущейся полной резекции остаточная тератома, может рецидивировать как тератома, как живая опухоль, или как вторичная негерминогенная малигнизация [20].

Метастаз из неизвестного первичного очага

Герминогенные опухоли могут быть представлены недифференцированными карциномами, в частности, опухолями средостенья Распознавание этих опухолей очень важно, поскольку они могут быть чуствительны к химиотерапии с применением цисплатина [30]. Морфологические и иммуногистохимические исследования часто не дают ответа. Однако, применение FISH и CGH методов позволяет выявить аномалии 12p, являющиеся диагностическим признаком герминогенных опухолей, как первичных, так и метастазов [27].

Список литературы

1. Mostofi FK, Sesterhenn IA, Sobin LH. Histological typing of testis tumours, second edition, Springer, Berlin, 1998. ISBN 3-540-63374-X

2. Ulbright TM. Germ cell neoplasms of the testis. Am J Surg Pathol 1993; 17:1075-1091.

3. Jacobsen GK, Talerman A. Atlas of Germ Cell Tumours, Munksgaard, Copenhagen, 1989. ISBN 87-16-06490-9

4. Harms D, Janig U. Germ cell tumours of childhood. Report of 170 cases including 59 pure and partial yolk-sac tumours. Virchows Arch Pathol Anat 1986; 409:223-239.

5. Mostert MC, Rosenberg C, Stoop H, Schuyer M, Timmer A, Oosterhuis JW, Looijenga LHJ. Chromosomal constitution of germ cell tumors of the infantile testis. Submitted.

6. Van Echten J, Oosterhuis JW, Looijenga LHJ, Wiersma J, Te Meerman GJ, Schraffordt Koops H, Sleijfer DTh, De Jong B. No recurrent structural abnormalities in germ cell tumors of the adult testis apart form i(12p). Genes Chromosomes Cancer 1995; 14:133-144.

7. Rosenberg C, Mostert MC, Bakker Schut T, Van de Pol M, Van Echten-Arends J, De Jong B, Raap T, Tanke H, Oosterhuis JW, Looijenga LHJ. Chromosomal constitution of human spermatocytic seminomas: compartive genomic hybridization supported by conventional and interphase cytogenetics. Genes Chromosomes Cancer 1998; 23:286-291.

8. True LD, Otis CN, Delprado W, Scully RE, Rosai J. Spermatocytic seminoma of testis with sarcomatous transformation. A report of five cases. Am J Surg Pathol 1988; 12:75-82.

9. Oosterhuis JW, Looijenga LHJ, Van Echten J, De Jong B. Chromosomal constitution and developmental potential of human germ cell tumors and teratomas. Cancer Genet Cytogenet 1997;95;96-102.

10. Hamers A, De Jong B, Suijkerbuijk RF, Geurts van Kessel A, Oosterhuis JW, Van Echten J, Evers J, Bosman FT. A 46,XY female with mixed gonadal dysgenesis and a 48,XY, + 7, + i(12p) chromosome pattern in a primary gonadal tumor. Cancer Genet Cytogenet 1991; 57:219-224.

11. Bolen JW. Mixed germ cell-sex cord stromal tumor. A gonadal tumor distinct from gonablastoma. Am J Clin Pathol 198; 75:565-573.

12. Rajpert-De Meyts E, Kvist M, Skakkebжk NE. Heterogeneity of expression of immunohistochemical tumour markers in testicular carcinoma in situ: pathogenetic relevance. Virchows Arch 1996; 428:133-139.

13. Looijenga LHJ, Gillis AJM, Van Putten WLJ, Oosterhuis JW. In situ numeric analysis of centromeric regions of chromosomes 1, 12 and 15 of seminomas, nonseminomatous germ cell tumors, and carcinoma in situ of human testis. Lab Invest 1993; 68:211-219.

14. Scully RE. Testis. In: Testis in the pathology of incipient neoplasia, second edition (Henson DE, Albores Saavedre J, eds). WB Saunders, Philadelphia, 1993, pages 384-400.

15. Ulbright TM, Michael H, Loehrer PJ, Donohue JP. Spindle cell tumors resected from male patients with germ cell tumors: a clinicopathologic study of 14 cases. Cancer 1990; 15:148-156.

16. Ulbright TM, Roth LM. Testicular and paratesticular neoplasms. In: Diagnostic Surgical Pathology, second edition (Sternberg SS ed). Raven Press, New York, 1994, chapter 46, pages 1885-1947. ISBN 0-7817-0043-4

17. Nichols C, Roth B, Heerema N, Griep J, Tricot G. Hematologic neoplasia associated with primary mediastinal germ cell tumors - an update. New Engl J Med 1990; 322:1425-1429.

18. Oosterhuis JW, Suurmeijer AJH, Sleijfer DTh, Schraffordt Koops H, Oldhoff J, Fleuren GJ. Effects of multiple-drug chemotherapy (Cis-Diamine-Dichloroplatinum, Bleomycin and Vinblastine) on the maturation of retroperitoneal lymph node metastasis of nonseminomatous germ cell tumors of the testis. Cancer 1983; 51:408-416.

19. Oosterhuis JW. The metastasis of human teratomas. In: The human teratomas, experimental and clinical biology (Damjanov I, Knowles BB, Solter D, eds). Humana Press Inc, Clifton, 1983, pages 137-171.

20. Sonneveld DJ, Sleijfer DT, Koops HS, Keemers-Gels ME, Molenaar WM, Hoekstra HJ. Mature teratoma identified after postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous testicular germ cell tumors: a plea for an aggressive surgical approach. Cancer 1998; 82:1343-1351.

21. Stenning SP, Parkinson MC, Fisher C, Mead GM, Cook PA, Fossa SD, Horwich A, Jones WG, Newlands ES, Oliver RT, Stenwig AE, Wilkinson PM. Postchemotherapy residual masses in germ cell tumor patients: content, clinical features, and prognosis. Medical Research Council Testicular Tumour Working Party. Cancer 1998; 83:1409-1419.

22. Oosterhuis JW, Castedo SMMJ, De Jong B, Seruca R, Dam A, Vos A, De Koning J, Schraffordt Koops H. Ploidy of primary germ cell tumors of the testis. Lab Invest 1989; 60:14-21.

23. Oosterhuis JW, Looijenga LHJ. The biology of human germ cell tumors: retrospective speculations and new prospectives. Eur Urol 1993; 23:245-250.

24. Looijenga LHJ, Oosterhuis JW. Pathogenesis of testicular germ cell tumors. Rev Reproduction 1999; 4:90-100.

25. Matsui Y, Zsebo K, Hogan BLM. Derivation of pluripotent embryonic stem cells from primordial germ cells in culture. Cell 1992; 70:841-847.

26. Shamblott MJ, Axelman J, Wang S, Bugg EM, Littlefield JW, Donovan PJ, Blumenthal PD, Huggins GR, Gearhart JD. Derivation of pluripotent stem cells from cultured human primordial germ cells. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:13726-13731.

27. Mostert MMC, Van de Pol M, Olde Weghuis D, Suijkerbuijk RF, Geurts van Kessel A, Van Echten-Arends J, Oosterhuis JW, Looijenga LHJ. Comparative genomic hybridization of germ cell tumors of the adult testis; confirmation of karyotypic findings and identication of a 12p-amplicon. Cancer Genet Cytogenet 1996; 89: 146-152.

28. De Graaff WE, Oosterhuis JW, Van der Linden S, Homan van der Heide JN, Schraffordt Koops H, Sleijfer DTh. Residual mature teratoma after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors of the testis occurs significantly less often in lung than in retroperitoneal lymph node metastases. J Urol Pathol 1991; 1:75-81.

29. Steyerberg EW, Gerl A, Fossa SD, Sleijfer DTh, De Wit R, Kirkels WJ, Schmeller N, Clemm C, Habbema JD, Keizer HJ. Validity of predictions of residual retroperitoneal mass histology in nonseminomatous testicular cancer. J Clin Oncol 1998; 16:269-274.

30. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, Motzer RJ, Reuter VE, Chaganti RSK. Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germ cell tumors. J Natl Cancer Inst 1994; 86:349-355.