Р.Фостер
Indiana University, Indianapolis, USA
Введение
Рак яичка - интересная и уникальная злокачественная опухоль. Биология рака яичка коренным образом отличается от других злокачественных опухолей. Метастазы в лимфатические узлы могут лечиться хирургически. Рак яичка имеет характерную особенность иногда распространяться только в регионарные лимфатические узлы без гематогенного метастазирования. По этой причине выполнение забрюшинной лимфаденоэктомии (ЗЛАЭ) при I-II стадиях заболевания и после ранее проведенной химиотерапии может привести к полному выздоровлению. Как правило, пациенты с прогрессированием заболевания после наблюдения при I стадии заболевания с развитием метастазов в легкие или повышением маркеров лечатся с помощью химиотерапии. В таких клинических ситуациях шанс успешного лечения прогрессирования заболевания очень высок, поэтому хирургическое лечение не целесообразно.
Это сообщение посвящено вопросу использования хирургических методов в лечении рецидива опухоли после предшествующей химиотерапии, а именно показания для хирургического лечения, технические аспекты и особенности различных гистологических вариантов.
Рецидив после химиотерапии
Пациенты с метастазами в забрюшинные лимфоузлы больших размеров, метастазами в легкие или другие органы обычно получают системную химиотерапию. В ситуации, когда после индукционной химиотерапии нормализуется уровень маркеров АФП и ХГ, но сохраняются рентгенологические признаки объемного образования в забрюшинном пространстве, необходима ЗЛАЭ. После индукционной химиотерапии при удалении остаточной опухоли в забрюшинном пространстве частота обнаружения зрелой тератомы составляет 45%, некротических масс - 45% и живой опухоли - 10%. Пациенты с некрозом или тератомой после удаления остаточных масс обычно оставляются под наблюдением, в то время как обнаружение живой опухоли является показанием для проведения в послеоперационном периоде 2 курсов химиотерапии с включением цисплатина (1). Частота рецидивов после ЗЛАЭ зависит от гистологических находок в удаленных забрюшинных лимфоузлах: при некрозе частота рецидива составляет 5-10%, при тератоме - 20%, при жизнеспособной опухоли - 33-40%. Хирургические аспекты лечения рецидива в соответствии с гистологией обсуждаются ниже.
Тератома.
Как уже было отмечено выше, вероятность рецидива тератомы в забрюшинном пространстве после индукционной химиотерапии и ЗЛАЭ равняется приблизительно 20%. Вероятность рецидива тем выше, чем больше был объем удаленной опухоли при первичной ЗЛАЭ. Причем локальные рецидивы тератомы встречаются редко: чаще они локализуются в малом тазу, в зоне ножек диафрагмы, в средостении, области шеи. У этих пациентов обычно нормальный уровень АФП и ХГ, а проявления заболевания обнаруживаются при плановой контрольной КТ или рентгенографии органов грудной клетки или брюшной полости. Так как тератома не чувствительна к химиотерапии, единственным возможным методом ее лечения является хирургический. Рецидивные опухоли в малом тазу и брюшной полости обычно оперируются урологической бригадой, в легких - торакальными хирургами, а в области шеи - ЛОР-хирургами. Рецидивная тератома должна быть резецирована как можно скорее после ее обнаружения, так как хорошо известна ее способность к перерождению в саркому или карциному, которые в дальнейшем невозможно резецировать (2). Поэтому срочная резекция тератомы представляется очень важной.
Карцинома.
При обнаружении в удаленных забрюшинных лимфоузлах карциномы пациенту в послеоперационном периоде назначаются 2 курса химиотерапии с включением цисплатина. Как уже было сказано выше, эффективность такой терапии равняется приблизительно 60%. Два послеоперационных курса химиотерапии в ситуации, когда после индукционной химиотерапии в удаленной при ЗЛАЭ опухоли обнаружена карцинома, совершенно оправданы. Напротив, если пациенту, кроме индукционной химиотерапии, проводилась еще и химиотерапия второй линии, и в удаленном материале обнаружены клетки опухоли, дальнейшая химиотерапия не представляется целесообразной, т.к. не улучшает общей выживаемости пациентов (1).
Резекция жизнеспособной опухоли после индукционной и химиотерапии второй линии называется ЗЛАЭ отчаяния. Этот термин используется, когда все терапевтические возможности уже исчерпаны, и жизнь пациента целиком зависит от возможности радикальной хирургической резекции этой химиорезистентной опухоли. Возможность излечения в такой ситуации составляет от 33 до 60% в разных группах пациентов (4,5,6). Логично, что пациенты с одиночными метастазами имеют лучший прогноз, чем больные с множественными проявлениями заболевания.
Негерминогенный рак
Как уже упоминалось, в клинической практике иногда возникают ситуации, когда элементы тератомы перерождаются в клетки карциномы или саркомы. Эти клетки могут быть обнаружены как во время первичной забрюшинной лимфаденоэктомии, так и в рецидивной опухоли (7). Поздний рецидив возникает через 2 или более лет после первичного успешного лечения. Карцинома или саркома, происходящие из тератомы, резистентны к химиотерапии. Таким образом, хирургический метод лечения становится методом выбора. Выживаемость после резекции негерминогенной тератомы или карциномы зависит от гистологического типа опухоли. К счастью подобные ситуации встречаются редко, но они иллюстрируют важность быстрого удаления остаточной тератомы.
Поздние рецидивы.
Как уже было отмечено выше, поздние рецидивы возникают через 2 или более лет после первичного успешного лечения. Такие рецидивы имеют очень интересные биологические характеристики. Хотя гистологически они похожи на рак яичка de novo, поздний рецидив, как правило, не чувствителен к химиотерапии. В университете Индиана из 81 пациентов с поздним рецидивом, 65 пациентов получили химиотерапию (7). Никто из них не получал химиотерапию в прошлом. Только у двух пациентов наблюдалась регрессия заболевания. Таким образом, единственным методом лечения позднего рецидива является хирургический. Излечение достигается у 40-45% больных (7,8).
Технические подробности.
Хирургическое лечение рецидива рака яичка может быть технически сложным. Многие из пациентов имеют в анамнезе ЗЛАЭ и, следовательно, выраженный спаечный процесс в забрюшинном пространстве. Также как и при первичной ЗЛАЭ, важнейшим фактором успеха является возможность выделения и перевязки сосудов. После мобилизации крупных сосудов выделяют и резецируют забрюшинную опухоль, контролируя поясничные артерии и вены, которые пенетрируют заднюю стенку таза. В зависимости от расположения рецидивной опухоли, может быть выбран срединный разрез или торакоабдоминальный доступ. Объем оперативного вмешательства существенно возрастает при необходимости выполнения нефрэктомии, резекции полой вены или протезирования аорты (9,10). Необходима осторожность, чтобы не расслоить субадвентицию аорты или полой вены, которые могут быть очень тонкими, тем более что стенка таких сосудов репарирует с большим трудом. По этой причине в сложных ситуациях необходима резекция аорты или протезирование полой вены.
Заключение.
При хирургическом лечении рецидивной тератомы шанс излечения составляет 80-90%. Тератома должна быть удалена, как только будет обнаружена, чтобы избежать ее перерождения в негерминогенную опухоль или саркому. Резекция живой герминогенной опухоли или негерминогенного рака при раннем или позднем рецидиве называется хирургией отчаяния. Эта процедура может быть технически сложной, но она позволяет достигнуть излечения у 20-60% больных в зависимости от размеров и гистологического типа резецируемой опухоли. Стандартная химиотерапия после ЗЛАЭ по поводу рецидива не показана, хотя данная ситуация представляется идеальной для исследования эффективности новых химиотерапевтических агентов.
Список литературы.
1. Fox E, Weathers T, Williams S, et al: Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 11:1294, 1993.
2. Little JS, Foster RS, Ulbright TM, et al: Unusual neoplasms detected in testicular cancer patients undergoing post chemotherapy retroperitoneal lymphadenectomy. World J Urol 12:200, 1994.
3. Foster RS & Donohue JP: Can retroperitoneal lymphadenectomy be omitted in some patients after chemotherapy? In: Urologic Clinics of North America, P.R. Carroll & J.C. Presti, Jr. (eds) W.B. Saunders, Philadelphia, pp. 479-484, 1998.
4. Murphy B, Breeden E, Donohue JP, et al: Surgical salvage of chemo-refractory germ cell tumors. J Clin Oncol 11:324, 1993.
5. Eastham JA, Wilson TG, Russell C, et al: Surgical resection in patients with nonseminomatous germ cell tumor who fail to normalize serum tumor markers after chemotherapy. Urology 43:74, 1994.
6. Kishenedek L, Bodrogi I, Szeldeli P, et al: Results of salvage retroperitoneal lymphadenectomy (RLA) in the treatment of patients with nonseminomatous germ cell tumors remaining marker positive after inductive chemotherapy. Intl Urol & Neph 27:325, 1995.
7. Baniel J, Foster RS, Gonin R, et al: Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 13 (5):1170, 1995.
8. Gerl A, Clemm C, Schmeller N, ete al: Late relapse of germ cell tumors after Cisplatin-based chemotherapy. Ann Oncol 8:41, 1997.
9. Nash PA, Leibovitch I, Foster RS, et al: En bloc nephrectomy in patients undergoing post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous testis cancer: Indications, implications and outcomes. J Urol 159:707, 1998.
10. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Vascular considerations in post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection: Vena cava. World J Urol 12:182, 1994.
