Материалы конгрессов и конференций

Постхимиотерапевтические хирургические вмешательства.

М. Хартманн, Т. Поттек
Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Germany

Научные достижения должны находить свое отражение в повседневной клинической практике. Это зависит от многих факторов и, главным образом, от сложившихся традиций в данном регионе. Стандарты лечения, которые приняты в Англо-американских странах, не поддерживаются в Центральной и Восточной Европе. Даже внутри США различия настолько велики, что решение вопроса "Что лучше?" - выполнение забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) или просто динамическое наблюдение - в конечном итоге приводит к разным результатам. В Германии имеется особая система здравоохранения, когда медицинская помощь оказывается врачами в стационарах и частнопрактикующими специалистами.

Другой фактор, который стоит отметить, это различие менталитетов наций. От итальянца, который может принять непредсказуемое решение, до немца, который всегда выберет наиболее безопасный вариант. Поэтому не удивительны результаты немецких исследований: пациенты, получавшие наиболее интенсивную химиотерапию (ХТ) и имевшие наименьшую частоту рецидивов, имели наилучшее качество жизни (2).

Несмотря на биологические особенности опухолевой ткани и успехи ХТ, результат оперативного удаления остаточной опухоли больше зависит от опыта хирурга и оснащенности стационара. Так, в известных клиниках достигаются лучшие результаты, чем на периферии. В меньшей степени оказывает влияние отсутствие стандартов в оценке качества диагностики и выполнения операции. У опытного хирурга возможно 20%-ное улучшение результатов лечения. В связи с этим становится более понятным сделанный Mc Vie акцент на выработке оптимального хирургического тренинга. Это касается и снижения частоты послеоперационных осложнений (24) и введения новых технических подходов в выполнении оперативного вмешательства, например, нервосохраняющих ЗЛАЭ.

Все больные герминогенными опухолями яичка IIC и III стадии обязательно получают первичную ХТ. При IIA/B стадиях также может назначаться ХТ. В 30-50% всех случаев (2,3) после проведенной ХТ клинически определяется остаточная опухоль, которая должна быть хирургически удалена с обязательным гистологическим исследованием (5). Чем больше исходные размеры метастазов, тем больше вероятность их персистенции после ХТ (25,26). В соответствии с принятыми стандартами лечения в Германии при размере остаточных образований несеминомной опухоли более 1см в диаметре показано их хирургическое удаление. Однако, у большой группы больных (до 30%) даже после достижения клинически полной ремиссии все еще сохраняются элементы зрелой тератомы и живой злокачественной опухоли (19,27). Рецидивы в забрюшинном пространстве при этом достаточно редки (2-4%), большинство метастазов реализуется в легких. Многие исследователи искали возможность предсказания наличия фиброза и некроза в очагах после ХТ. Steyerberg (5) недавно опубликовал математическую формулу, позволяющую решать эту задачу на основе таких факторов, как наличие элементов тератомы в первичной опухоли, исходный уровень a-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), исходная и конечная опухолевая масса (для расчета процента ее уменьшения). Это позволяет предсказать наличие фиброза и некроза в остающихся очагах с вероятностью 92%, если их размеры не более 2см, маркеры к моменту операции нормализовались, и первичная опухоль не содержит тератомы.

С точки зрения терминологии, вмешательство называется простой циторедуктивной операцией (ЦРО), когда затрагивается только одна анатомическая область, предоперационные опухолевые маркеры отрицательные и образование может быть радикально удалено. К осложненным вмешательствам относятся ситуации с резектабельной опухолью, но с сохраняющимися повышенными маркерами. Эта группа также включает в себя пациентов с неудачей при проведении ХТ или получавших неадекватную ХТ, или с реализацией поздних метастазов. Операции на нескольких анатомических областях и при синдроме растущей тератомы (см. ниже) также принадлежат к этой категории. ЦРО может выполняться при любой локализации опухоли, однако наиболее часто это касается забрюшинного пространства и легких из-за большей частоты их поражения. Оптимальным операционным доступом для выполнения забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) является срединная лапаротомия. Забрюшинное пространство открывается за магистральными сосудами при прохождении через корень брыжейки тонкой кишки, петли кишечника отодвигаются вправо, сосуды нисходящей ободочной кишки - влево. Этот подход позволяет хирургу произвести ревизию пространства от левой почечной вены вниз до малого таза и подвздошных сосудов.

При IIA/B стадии, когда после оптимально проведенной ХТ остаются образования размером 1-2 см, нужно стремиться к выполнению нервосберегающих операций. Эта техника была открыта в конце 70-х гг., параллельно разрабатывалась ее модификация (4). Оба метода лучше других сохраняли нормальную эякуляцию. В 70-90% случаях всех ЗЛАЭ возможно выполнение нервосберегающих операций (6,28,29).

Для этого следует отказаться от привлекательной идеи резецировать все единым блоком. Для выполнения нервосберегающих операций необходимо найти по 1-4 симпатических ганглия по эфферентным волокнам, которые отвечают за нормальную эякуляцию: они проходят справа под нижней полой веной или слева от края поясничной мышцы, следуя по ним в каудальном направлении до гипогастрального сплетения, которое локализуется ниже нижней брыжеечной артерии спереди от аорты. И только после этого можно начинать удаление опухоли отдельными частями между отдельными волокнами сплетения. При этом продолжительность операции возрастает приблизительно на 20% (6), не сопровождаясь увеличением кровопотери и риска рецидива при выполнении опытными хирургами (17). Даже при больших метастазах нужно стремиться сохранить иннервацию хотя бы с одной стороны. В выбранной группе больных успех достигается в 80% случаев (17,29). Основным критериями этого являются преобладающая монолатеральная локализация метастазов и благоприятный фертильный прогноз (24). Фактически, этот подход является результатом модификации ЗЛАЭ с ограничениями, указанными Weissbach et al. и касающимися возможности сохранения гипогастрального сплетения.

Оперативные вмешательства на забрюшинном пространстве сильно осложняются при инфильтрации окружающих тканей. В этой ситуации нельзя не упомянуть о проблеме резидуальных опухолей при семиноме. Образования менее 3см не подлежат оперативному удалению, так как почти никогда не содержат живой опухоли. В соответствии с результатами серии исследований (7,13,21) немецкие эксперты в этой области придерживаются этой концепции. Однако даже при очагах более 3см вопрос об операции должен вставать только в случае идентификации в них живой опухоли. Идеальным неинвазивным методом для этого может стать позитрон эмиссионная томография (18), которая при семиноме интересна тем, что позволяет отличать живую опухоль от фиброза и некроза в случае отсутствия зрелой тератомы.

Опытного сосудистого хирурга не должно останавливать вовлечение в процесс магистральных сосудов, так как возможно выполнение частичной или полной резекции аорты с последующим протезированием. Полую вену также можно удалить ниже отхождения почечных сосудов. Замещения ее при этом не требуется. Резекция почечной вены также может быть выполнена без последующего замещения. В целом, это вполне обоснованный подход, несмотря на возможность осложнений.

Если опухоль локализуется выше почечных сосудов, доступ может быть модифицирован. При паракавальной локализации метастазов или их расположении между аортой и полой веной мы с успехом применяем доступ в правом подреберье, как при нефрэктомии. При этом подходе не должно быть метастазов выше левой почечной ножки. При наличии метастазов выше почечной ножки слева лучшим является трансторакально-абдоминальный доступ, отделяющий диафрагму, при этом должна быть произведена мобилизация левой почки. В этом случае создаются условия для манипуляций на забрюшинных парааортальных лимфоузлах и нижнем средостении.

Особое внимание должно быть обращено на сохранение лимфатических сосудов, проходящих над левой почечной веной. Лимфоотток по этим путям идет от кишечника в краниальном направлении в лимфатическую цистерну. Эти сосуды необходимо перевязывать, в противном случае может наблюдаться продолжительная лимфорея. Для большей безопасности в конце операции устанавливается дренаж в забрюшинном пространстве.

Важным и спорным вопросом является решение об объеме оперативного вмешательства при сохраняющихся увеличенных забрюшинных лимфоузлах, которое рекомендуется выполнять через 4 недели после окончания ХТ. Предлагаются различные варианты, начиная от удаления только макроскопически увеличенных лимфоузлов и заканчивая двусторонней радикальной ЗЛАЭ. Более безопасным подходом могло бы стать применение срочного гистологического исследования. Если при этом находят только фиброз и некроз, то объем вмешательства можно ограничить простым удалением увеличенных узлов.

Aprikian (20) и Herr (30) показали высокое совпадение результатов срочного и планового гистологического исследования при наличии видимых пальпируемых лимфоузлов. Только в редких случаях при плановом гистологическом исследовании обнаруживается жизнеспособная опухоль за пределами пальпируемых масс.

По этой причине радикальный подход не показан даже при наличии жизнеспособной опухоли по результатам срочного исследования. Этими же исследователями показано, что при удалении только пальпируемых лимфоузлов прогрессирование заболевания отмечается у 20%-25% больных, но только у 3% из них отмечается рецидив в забрюшинном пространстве. Эти результаты соответствуют аналогичному показателю рецидивирования в забрюшинном пространстве, равному 1-2%, после выполнения радикальных ЗЛАЭ при ранних стадиях болезни (17).

Главным преимуществом удаления только увеличенных лимфоузлов является сокращение продолжительности операции и снижение на 20-30% летальности, связанной, главным образом, с меньшими сосудистыми осложнениями (31). При выполнении радикальной билатеральной ЗЛАЭ частота осложнений достигает 21% (32), причем 2/3 из них являются серьезными. Часто наблюдаются легочные осложнения, обусловленные легочным фиброзом после использования блеомицина в стандартных режимах ХТ, усугубляемые увеличением продолжительности операции и концентрацией кислорода во время наркоза (33).

Прогноз пациента в значительной степени зависит не только от успеха ХТ, но и от радикальности операции. Если в удаленных узлах обнаруживаются фиброз и некроз, что наблюдается приблизительно в 40% всех случаев, то ожидаемая выживаемость составляет около 85%. Сходные результаты достигаются и при удалении зрелой тератомы, которая обнаруживается в 40% всех случаев. В свою очередь, найденная в удаленных лимфоузлах живая опухоль снижает шанс выздоровления до 50-60% (8,12,33). Именно в этой группе больных крайне необходимо полное удаление всех очагов, иначе лишь небольшая часть (<20%) пациентов выздоравливает, несмотря на дальнейшее лечение (3,8). В качестве дополнительной адъювантной ХТ в любом случае проводятся 2 курса ВЕР (12,14).

Редкую, но более серьезную проблему представляют собой больные с резистентностью к индукционной цисплатин-содержащей терапии. Сюда относятся случаи с прогрессированием заболевания или недостаточным снижением опухолевых маркеров в процессе ХТ. Прогрессирование в течение 4 недель по окончании лечения также относится в эту группу. Когда возможности ХТ исчерпываются, в отдельных случаях хирургическое вмешательство может дать реальный шанс на увеличение выживаемости. Так, например, даже у пациентов с сохраняющимися или растущими маркерами возможно выполнение оперативного вмешательства при локализации опухоли в одной анатомической зоне. Эти, зачастую сложные, операции могут вылечить более чем 20% таких больных (11,12,14,15).

Особый интерес среди химиорезистентных опухолей занимает так называемый синдром растущей тератомы. В типичных случаях это проявляется в виде растущей во время проводимой ХТ опухоли, расположенной обычно забрюшинно, при этом опухолевые маркеры снижаются. В этом случае стандартная ХТ проводится во всем запланированном объеме, после чего опухоль должна быть радикально удалена (34). Тератома имеет тенденцию к инфильтративному росту, поражая окружающие органы и ткани. В некоторых случаях возможна и ее малигнизация (35).

Остается спорным вопрос о хирургических вмешательствах при поражении различных органов. Типичный радикальный подход (36) с выполнением расширенных операций приводит к высокой летальности. Поэтому исследовалась возможность предсказания гистологического строения метастаза (9,10). Оказалось, что когда забрюшинные лимфоузлы содержали только фиброз и некроз, у 90% больных в легочных метастазах гистологические находки были идентичными при условии, что их размеры не превышали 5 см в диаметре (16). Введение в практику позитрон эмиссионной томографии, как ожидается, увеличит точность предсказания до 95% (37). Таким образом, при локализации метастазов в забрюшинном пространстве и в легких первым этапом обычно удаляют забрюшинные очаги.

В заключение необходимо отметить, что даже в случаях солитарных метастазов в головной мозг, радикальное нейрохирургическое вмешательство может дать больному шанс. Это редкая и прогностически неблагоприятная ситуация, но даже в этих случаях выздоровление достигается у 39% больных (23).

Заключение:

В эпоху комплексной терапии роль хирургического вмешательства при распространенных опухолях яичка подвергается переоценке. Только тогда, когда возможности ХТ исчерпываются, принимается решение о проведении хирургического лечения, четко различая при этом тактику при семиноме и несеминоме. Размер остаточных опухолей, радикальность их удаления, локализация остаточных очагов, а также результаты морфологического исследования удаленного материала играют важную роль в определении последующей тактики лечения. Полная клиническая ремиссия по данным обследования не всегда соответствует полной морфологической ремиссии. Активный хирургический подход у больных с остаточными образованиями после химиотерапии повышает результативность лечения больных герминогенными опухолями.

Список литературы.

1. WeiЯbach L, Bamberg M, Schmoll HJ. Interdisciplinary Consensus Conference on "Diagnosis and therapy of testicular Tumours". Urologe [A] 36 (1997): 362 - 368

2. WeiЯbach L, Bussar-Maatz R, Flechtner H, Pichlmaier U, Hartmann M, Keller L. RPLND or primary chemotherapy in clinical stage IIA/B non-seminomatous germ cell tumours? Results of a prospective multi-centre trial including quality of life assessment. (2000), in press

3. Stenning SP, Parkinson MC et al. for the Medical Research Council Testicular Tumour Working Party. Postchemotherapy Residual Masses in Germ Cell Tumour Patients: content, clinical features, and prognosis. Cancer 83 (1998): 1409 - 1419

4. WeiЯbach L, Boedefeld EA for the Testicular Tumour Study Group. Localization of solitary and multiple metastases in stage II nonseminomatous tumor as basis for a modified staging lymph node dissection in stage I. J Urol 138 (1987): 77 - 82

5. Steyerberg EW, Marshall PB, Keizer HJ, Habbema JD. Resection of small, residual retroperitoneal masses after chemotherapy for nonseminomatous testicular cancer: a decision analysis. Cancer 85 (1999): 1331 - 1341

6. Jewett MA, Kong YS, Goldberg SD et al. Retroperitoneal lymphadenectomie for testis tumor with nerve sparing for ejaculation. J Urol 139 (1988): 1220 - 1224

7. Hofmockel G, Gruss A, Theiss M. Chemotherapy in advanced seminoma and the role of postcytostatic retroperitoneal lymph node dissection. Urol Int 57 (1996): 38 - 42

8. Hollender A, Stenwig EA, Ous S, Fossa SD. Survival of patients with viable malignant non-seminomatous germ cell tumour persistent after cisplatin-based induction chemotherapy. Eur Urol 31 (1997): 141 - 147

9. Cagini L, Nicholson AG, Horwich A, Goldstraw P, Pastorino U. Thoracic metastasectomy for germ cell tumours: Long term survival and prognostic factors. Ann Oncol 9 (1998): 1185 - 1191

10. Toner GC, Panicek DM et al. Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: Recommendations for patient selection. J Clin Oncol 8 (1990): 1683 - 1694

11. Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, Messemer J, Walsh W, Roth BJ, Einhorn LH. Surgical salvage of chemorefractory germ cell tumors. J Clin Oncol 11 (1993): 324 - 329

12. Fox EP, Weathers TD, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Donohue JP, Einhorn LH. Outcome analysis for Patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 11 (1993): 1294 - 1299

13. Jaeger N, WeiЯbach L, Bussar-Maatz R. Size and status of metastases after inductive chemotherapy of germ-cell tumors. Indication for salvage operation. World J Urol 12 (1994): 196 - 199

14. Donohue JP, Fox EP, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Einhorn LH, Weathers TD. Persistant cancer in postchemotherapy retroperitoneal lymph-node dissection: outcome analysis. World J Urol 12 (1994): 190 - 195

15. Weinknecht S, Hartmann M, WeiЯbach L. Bei welchen markerpositiven Patienten mit Keimzelltumoren ist die Residualtumorresektion sinnvoll? Urologe[A] 37 (1998): 621 - 624

16. Steyerberg EW, Keizer HJ, Messemer JE et al. for the ReHiT Study Group. Residual pulmonary masses after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumor. Prediction of histology. Cancer 79 (1997): 345 - 355

17. Foster RS, Donohue JP. Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy. Urol Clin North Am 20 (1993): 117 - 125

18. Mьller-Mattheis V, Reinhardt M, Gerharz CD, Fьrst G, Vosberg H, Mьller-Gдrtner H-W, Ackermann R. Positron emission tomography with [18 F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18FDG-PET) in diagnosis of retroperitoneal lymph node metastases of testicular tumors. Urologe[A] 37 (1998): 609 - 620

19. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, Ous S, Giercksky KE. Is postchemotherapy retroperitoneal surgery necessary in patients with nonseminomatous testicular cancer and minimal residual tumor masses? J Clin Oncol 10 (1992): 569 - 573

20. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resection of postchemotherapy residual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy in patients with metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 74 (1994): 1329 - 1334

21. Herr HW, Sheinfeld J, Puc HS, Heelan R, Bajorin DF Mencel P, Bosl GJ, Motzer RJ. Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma. J Urol 157 (1997): 860 - 862

22. Coogan CL, Hejase MJ, Wahle GR, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Nerve sparing post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for advanced testicular cancer. J Urol 156 (1996): 1656 - 1658

23. Fossa SD, Bokemeyer C, Gerl A, Culine S, Jones WG, Mead GM, Germa-Luch JR, Pont J, Schmoll HJ, Tjulandin S. Treatment outcome of patients with brain metastases from malignant germ cell tumors. Cancer 85 (1999): 988 - 997

24. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Complications of primary retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 152 (1994): 424 - 427

25. Horwich A, Stenning S. Initial chemotherapy for stage II testicular non-seminoma. World J Urol 12 (1994): 148 - 150

26. Horwich A, Norman A, Fisher C, Hendry WF, Nicholls J, Dearnaley DP. Primary chemotherapy for stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Urol 151 (1994): 72 - 78

27. Fossa SD, Ous S, Lien HH et al. Post-chemotherapy lymph node histology in radiologically normal patients with metastatic nonseminomatous testicular cancer. J Urol 141 (1989): 557 - 559

28. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, Geier G. Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservation of ejaculation. J Urol 144 (1990): 287 - 292

29. Pottek T, Hartmann M. Nerverhaltende Operationstechnik am Beispiel der ejakulationsprotektiven Nerve-sparing-RLA bei Hodentumoren. In "Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie". Herausgeber Schreiter F, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York (1999): 60 - 75

30. Herr HW. Does necrosis on frozen-section analysis of a mass after chemotherapy justify a limited retroperitoneal resection in patients with advanced testis cancer? Br J Urol 80 (1997): 653 - 657

31. Moul JW, Robertson JE, George SL, Paulson DF, Walther PJ. Complications of therapy for testicular cancer. J Urol 142 (1989): 1491 - 1496

32. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP, Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 153 (1995): 976 - 980

33. Sheinfeld J, Bajorin D. Management of the postchemotherapy residual mass. Urol Clin North Am 20 (1993): 133 - 143

34. Sonneveld DJA, Sleijfer DT, Schraffordt Koops H, Keemers-Gels ME, Molenaar WM, Hoekstra HJ. Mature teratoma identified after postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous testicular germ cell tumours: a plea for an aggressive surgical approach.. Cancer 82 (1998): 1343 - 1351

35. Little JS Jr, Foster RS, Ulbright TM, Donohue JP. Unusual neoplasms detected in testis cancer patients undergoing post-chemotherapy retroperitoneal lymphadenectomy. J Urol 152 (1994): 1144 - 1149

36. Qvist HL; Fossa SD; Ous S; Hoie J; Stenwig AE; Giercksky KE. Post-chemotherapy tumour residuals in patients with advanced nonseminomatous testicular cancer. Is it necessary to resect all redidual masses? J Urol 145 (1991): 300 - 303

37. Bokemeyer C, Dokman BM, Oechsle K et al. The role of FDG-PET in the treatment of testicular cancer. UICC Symposium on testicular cancer. Tubingen/FRG (1999)