Материалы конгрессов и конференций

Рак яичка: эпидемиология, этиология, биология и факторы риска

Вильям Г. Джонс
Leeds Teaching Hospital NHS Trust,
Cookridge Hospital, Leeds, UK

Введение

Рак яичка является сравнительно редкой опухолью как в абсолютных цифрах (в 2000 г. в Великобритании ожидается 1450 новых случаев), так и в сравнении с другими нозологическими формами. Даже в странах с высоким уровнем заболеваемости этой патологией, таких как Дания и Швейцария, на долю злокачественных новообразований яичка приходится 1-2% всех злокачественных опухолей у мужчин [1]. 95% опухолей яичка составляют герминогенные опухоли (семиномы и несеминомы); 4% составляют лимфомы, встречающиеся обычно у мужчин старше пятидесяти лет; 1% составляют опухоли яичка с редким гистологическим строением, такие как лейдигомы (опухоли из клеток Лейдига) и сертолиомы (опухоли из клеток Сертоли), а также саркомы и др. [2].

Данное сообщение посвящено герминогенным опухолям яичка, имеющим некоторые отличия от других опухолей яичка. Во-первых, эти опухоли чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Частота возникновения их возрастает по неизвестной пока причине, особенно в популяции белокожих мужчин. Кроме того, эти опухоли в подавляющем большинстве случаев хорошо поддаются лечению благодаря высокой чувствительности к химиотерапии и лучевой терапии. В настоящее время герминогенные опухоли яичка описываются как модель возможного излечения злокачественной опухоли. Ввиду того, что опухоли чаще встречаются у молодых мужчин, в ближайшей после излечения перспективе важными представляются вопросы потенции и способности к зачатию, а в долгосрочном плане - проблема развития вторых опухолей или отсроченной токсичности.

Эпидемиология

Заболеваемость в различных популяциях. Существуют заметные различия в частоте заболеваемости герминогенными опухолями яичка в различных странах. Самый высокий уровень отмечается среди белокожих мужчин [1]. Заболеваемость более 8 случаев на 100 тыс. мужского населения встречается в Норвегии, Дании и Швейцарии. В пределах Европы отмечается четкий "северо-южный" градиент с уровнем в Дании, например, в 5 раз выше, чем в Испании или Португалии. Приблизительная структура заболеваемости на 100 тыс. населения в различных странах за 1990 г.:

Шотландия 5,8
Великобритания и Уэльс 4,7
Канада 3,9
Финляндия 2,4
Израиль (нееврейское население) 0,9
США (белая раса) 5,4
Нидерланды 4,0
Израиль (еврейское население) 3,0
Испания 1,8
США (черная раса) 0,8

Таким образом, заболевание встречается наиболее часто у молодых мужчин белой расы. Исключением является популяция небелокожих мужчин народности майори в Новой Зеландии (возрастной стандартизованный показатель заболеваемости составляет в этой группе 7,2 на 100 тыс. мужского населения). Значительно меньший уровень заболеваемости наблюдается у чернокожих мужчин Америки по сравнению с белокожими, в то время как мужчины азиатской и испанской расы занимают промежуточное положение между белыми и черными. Обращают на себя внимание значительные различия в заболеваемости между северными странами во главе в Данией, за которой следуют Норвегия, Швеция и затем Финляндия. Так, стандартизованный показатель заболеваемости для Дании в 4 раза выше, чем для Финляндии. Эти различия в заболеваемости между расовыми группами, особенно в пределах одной географической зоны, подтверждают возможный генетический компонент в этиологии данного заболевания.

Возраст. Рак яичка необычен тем, что в отличие от других солидных опухолей, уровень заболеваемости не увеличивается с возрастом, а достигает своего пика в возрастной группе от 25 до 34 лет. Оба гистологических варианта, семинома и несеминома, наиболее часто диагностируются до 50-летнего возраста. Пик заболеваемости несеминомой приходится на 20-25 лет, а семиномой - на 30-45 лет. В Англии и Уэльсе рак яичка - наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль у мужчин моложе 50 лет (за исключением рака кожи), половина всех случаев рака яичка обнаруживается у мужчин моложе 35 лет, т.е. у населения трудоспособного возраста. В связи с этим продолжительность жизни таких пациентов имеет большое социально-экономическое значение.

Тенденция к повышению заболеваемости. Увеличение заболеваемости опухолями яичка в Англии и Уэльсе наблюдается с начала прошлого века [3]. Такой же феномен отмечался в некоторых популяциях северной и западной Европы и северной Америки. Повышение уровня заболеваемости на 10%-30%, характерное как для семиномы, так и несеминомных опухолей, отмечали каждые 5 лет в течение последних трех десятилетий [4-6].

Непохоже, что на показатель заболеваемости повлияли какие-либо факторы, например, качество диагностики; скорее всего он действительно отражает факт распространения этой злокачественной опухоли. Встречаются и исключения из этого продолжающегося феномена повышения заболеваемости, наблюдаемого во многих популяциях. В Дании, например, зарегистрировано снижение заболеваемости опухолями яичка у мужчин, рожденных во время Второй Мировой Войны. Это является косвенным свидетельством того, что некоторые факторы внешней среды (возможно, качество питания в раннем детстве) оказывают влияние на развитие заболевания [7].

Смертность от опухоли яичка неуклонно возрастала с начала нынешнего столетия до середины 70-х годов, когда впервые было отмечено ее снижение. Это является результатом не только повышения эффективности химиотерапии (комбинаций с включением цисплатина) и усовершенствования лучевой терапии, но и внедрения в практику методики определения опухолевых маркеров(АФП, ХГ), а также новыми возможностями радиологических методов обследования [2]. Начиная с 90-х гг. при проведении химиотерапии с целью уменьшения токсичности назначаются блокаторы 5HT3 рецепторов (антиэметики) и колониестимулирующие факторы.

Результатом этих нововведений стало то, что рак яичка в настоящее время признан курабельной опухолью с максимальными показателями полного излечения в Европе и Америке, достигающими 90%. В Англии и Уэльсе в начале 70-х годов от опухоли яичка ежегодно умирали 260 больных. В начале 90-годов число умерших ежегодно не превышало 85. Примерно за этот же период стандартизованный показатель смертности от опухоли яичка на 100 тыс. мужского населения в Европе упал с 1,2 до 0,3.

Учитывая молодой возраст большинства пациентов, эти результаты представляют собой значительную победу, т.к. повышается показатель продолжительности жизни. Снижение смертности делает актуальной проблему улучшения качества жизни пациентов во время лечения и после него. Это включает в себя усилия по уменьшению токсичности лечения без ущерба его эффективности. Нельзя также забывать о сохранении потенции, что является важной составной частью нормального качества жизни у этой категории пациентов.

Поздняя постановка диагноза может привести к распространению болезни [8], что, в свою очередь, усиливает токсичность и длительность последующей терапии. Следовательно, для того, чтобы изменить статистику смертности представляются особенно важными осведомленность населения и расширение образовательных программ, направленных на повышение медицинской грамотности населения.

В средствах массовой информации и в так называемых группах здоровья в Европе и Америке мужчинам рекомендуется самообследование яичка, но этот метод применяется слишком малым количеством мужчин и вряд ли может способствовать ранней диагностике [9]. Совершенное невежество мужчин относительно возможности возникновения опухоли яичка, молодой возраст больных, а также смущение и страх отодвигают сроки обращения пациентов за медицинской помощью.

Поэтому особенно важно, чтобы доктор, к которому впервые обратился пациент с опухолью яичка, учел все вышеуказанные особенности и был готов соответствующим образом вести больного.

Этиология и факторы риска.

Несмотря на большое количество исследований, направленных на изучение эпидемиологических особенностей и факторов риска возникновения рака яичка, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна [9]. Остается непонятным, почему увеличивается заболеваемость раком яичка. Накапливается все больше данных о роли наследственности и факторов внешней среды, особенно в раннем возрасте.

Генетические факторы. Постоянные различия в уровне заболеваемости между различными расовыми группами в одной географической зоне подтверждают значение генетического фактора в развитии заболевания. Примером могут служить различия в заболеваемости между афро-американцами, латиноамериканцами и белокожими американцами (уровень заболеваемости последних значительно выше).

Существует также значительная разница в заболеваемости в северной и южной Европе. В одном из исследований в 1994 г. [10] изучались случаи рака яичка в Северных европейских, Балтийских странах, Польше и Германии. Было проанализировано 34309 случаев заболевания. В 1980 г. зарегистрирована 9-ти кратная разница в частоте заболеваемости опухолями яичка в Дании (7,8 на 100 тыс. мужского населения) и Литве (0,9). Снижение заболеваемости обнаружено в промежутке между 1943 и 1989 гг., особенно у мужчин в возрасте до 30 лет.

Семейные случаи. Исследования семейных случаев рака яичка [11] и попытки идентификации ответственных за возникновение опухоли яичка генов предоставляют все больше информации, подтверждающей значение генетических факторов в этиологии рака яичка. Несколькими исследованиями подтверждено, что родство первой степени является фактором риска. Вероятность заболеть раком яичка для отцов и сыновей больных опухолью яичка в 2-4 раза выше, чем в обычной мужской популяции, а для братьев пациентов приблизительно в 8-10 раз выше [11,12]. Родственники больных опухолями яичка имеют повышенный риск возникновения у них этого заболевания, а также чаще страдают односторонним или двухсторонним крипторхизмом. В литературе имеются также данные о возможности рецессивного наследования [13,14].

Установленные факторы риска. Не спустившееся в мошонку яичко (крипторхизм) - наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка [15]. Неспустившееся яичко увеличивает риск возникновения рака яичка приблизительно в 5 раз по сравнению с популяцией. Риск становится значительно выше (больше чем в 10 раз) у мужчин с двухсторонним крипторхизмом. Например, среди белокожих мужчин в Великобритании опухолью яичка заболевает один из 500 мужчин. Этот показатель возрастает до 1 на 100 мужчин с односторонним крипторхизмом и до 1 на 50 мужчин с двухсторонним крипторхизмом. Для сравнения сообщим, что в Великобритании рак молочной железы в течение жизни возникнет у каждой десятой женщины.

Однако крипторхизм сам по себе не может объяснить повышение заболеваемости раком яичка в различных популяциях мира. До сих пор не ясно, является ли ранняя коррекция крипторхизма профилактическим мероприятием. В недавно закончившемся исследовании в Великобритании показано, что мужчины с одним неспустившимся яичком в анамнезе не имеют повышенного риска развития рака яичка, если коррекция была осуществлена до 10-летнего возраста [16]. Пока этот факт не подтвержден другими исследованиями.

Бесплодие. Бесплодие может быть связано с повышенным риском развития рака яичка, но в совокупности и с другими факторами. У мужчины с бесплодием, как правило, яички гипотрофичны, и такие пациенты имеют повышенный риск развития внутрипротоковой герминогенной неоплазии, которая в течение ближайших 10 лет трансформируется в инвазивный рак [17].

Потенциальные факторы риска. Существует несколько видов патологии мочеполовой системы, которые ассоциированы с высоким риском развития рака яичка. Большинство из них возникают в период эмбриогенеза. Это анатомические дефекты почек (двойная почка, удвоение мочеточника), паховая грыжа (в 2-3 увеличивает риск заболевания), атрофия яичек, гипоспадия и варикоцеле.

В нескольких исследованиях показано, что токсикоз беременных, перенесенный матерью в результате гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный прием эстрогенов матерью в период беременности повышает риск возникновения рака яичка у сыновей [18]. Высокий уровень эстрогенов в крови матери во время раннего эмбрионального развития может быть общим этиологическим фактором для нескольких вышеуказанных патологий, включая крипторхизм, урогенитальную патологию и, возможно, плохое качество спермы.

Совсем недавно Skakkebaek [19] показал, что избыток эстрогенов в окружающей среде может быть причиной плохого качества спермы и развития урогенитальной патологии, включая рак яичка. Избыток эстрогенов в окружающей среде может быть следствием загрязнения пестицидами, в частности диоксином и полихлорированными дифенолами, или фитоэстрогенами. Такая гиперэкспозиция эстрогенов может объяснить повышение заболеваемости раком яичка и увеличение частоты крипторхизма и ухудшение качества спермы, наблюдаемые в последнее время.

Очевидно, что раннее половое созревание также может быть ассоциировано с повышенным риском развития рака яичка. Доказано, что ранний пубертат не повышает абсолютный риск рака, но может быть способствующим фактором в возникновении рака в раннем возрасте [16,20].

Два больших исследования показали, что недостаток физических упражнений также повышает риск возникновения рака яичка в популяциях, где распространен сидячий образ жизни [16,21]. В то же время не получено данных о том, что механическая травма повышает риск заболевания. Не установлено также взаимосвязи между риском возникновения заболевания и такими факторами, как отсутствие регулярной половой жизни, инфекция, ожирение, ношение тесных джинсов или белья, угри, левши или правши, сезон рождения.

Заключение.

Несмотря на то, что в последнее время появилось много сообщений о том, что рак яичка, возможно, имеет пренатальную этиологию (особенно это связано с гиперэстрогенией), вопрос об этиологии этой нозологической формы остается открытым для изучения. Сегодня установленными факторами риска могут считаться возраст от 15 до 50 лет, принадлежность к белой расе, крипторхизм в анамнезе, наличие внутрипротоковой неоплазии в ткани яичка, паховые грыжи, гипотрофия яичка и наследственные факторы.

Список литературы.

1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J: Cancer Incidence in Five Continents Vol VII (IARC Scientific Publication no. 143). IARC:Lyon 1997.

2. Cancer Research Campaign. Factsheet 16 1998: Testicular Cancer - UK. London, CRC (1998).

3. Davies JM. Testicular cancer in England and Wales: some epidemiological aspects. Lancet 1981, ii:928-931

4. Coleman MP, Esteve J, Damiecki P, Arslan A, Renard J: Trends in Cancer Incidence and Mortality (IARC Scientific Publication no. 121). IARC:Lyon 1993.

5. Forman D, Moller H: Testicular cancer. Cancer Surveys 1994,19/20:323-341.

6. Swerdlow AJ. Dos Santos Silva I, Reid A., et al. Trends in cancer incidence and mortality in Scotland: description and possible explanations. Br J Cancer 1998, 77 (suppl. 7): 1-16.

7. Moller H. Clues to the aetiology of testicular germ cell tumours from descriptive epidemiology. Eur Urol 1993, 23:8-15.

8. Bosl GJ, Vogelzang NJ, Fraley EE, et al. Impact od delay in diagnosis on clinical stage of testicular cancer. Lancet 1981, i: 970-973.

9. Buetow SA. Epidemiology of testicular cancer. Epidemiol Rev 1995, 17:433-449.

10. Adami HO, Bergstrom R, Mohner M. et al. Testicular cancer in nine northern European countries. Int J Cancer 1994, 59:33-38.

11. Forman D, Oliver RTD, Brett AR, et al. Familial testicular cancer: a report of the UK family register, estimation of risk and an HLA class 1 sib-pair analysis. Br J Cancer 1992, 65:252-262.

12. Heimdal K, Olsson, H, Tretli, S, et al. Familial testicular cancer in Norway and southern Sweden. Br J Cancer 1996, 73:964-969.

13. Nicholson PW, Harland S. Inheritance and testicular cancer. Br J Cancer 1995, 71:421-426.

14. Harland SJ, Nicholson PW. Implications of a hereditary model for testicular cancer. In: Jones WG, Appleyard, I, Harnden, P and Joffe, JK (eds.). Germ Cell Tumours IV. John Libbey, London 1998. pp:17-25.

15. Forman D, Gallagher R, Mшller H, Swerdlow TJ: Aetiology and epidemiology of testicular cancer: report of consensus group. In: Newling DWW, Jones WG (eds.), EORTC Genitourinary Group Monograph 7: Prostate Cancer and Testicular Cancer. Progress in Clinical and Biological Research, 1990, Vol 357. New York: Wiley-Liss. pp: 245-253.

16. The UK Testicular Cancer Study Group: The aetiology of testicular cancer: association with congenital abnormalities, age at puberty, infertility and exercise. Br Med J 1994, 308:1393-1399.

17. Jorgensen N. et al. Clinical and biological significance of carcinoma of the testis. Cancer Surveys 1990, 9:287-302.

18. Henderson BE, Ross R, Bernstein L. Estrogens as a cause of human cancer. Cancer Res. 1988, 48:246-253.

19. Sharpe RM , Skakkebaek NE. Are oestrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive tract? Lancet 1993,341:1392-1395.

20. Weir HK, Kreiger N, Marrett LD. Age at puberty and risk of testicular germ cell cancer. Cancer Causes Control 1998, 9:253-258.

21. Gallagher RP, Huchcroft S, Phillips N. et al. Physical activity, medical history and risk of testicular cancer. Cancer Causes Control 1995, 66:398-406.