Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

С.В. Канаев, В.Ф. Семиглазов, А.С. Барчук, М.Л. Гершанович,
С.Я. Максимов, А.М. Щербаков, А.И. Арсеньев, С.Б. Баранов,
М.М. Гиршович, С.Г. Голованов, В.Г. Туркевич, Е.А. Алексеева
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Крупные рандомизированные исследования, проведенные как в США, так и в странах Западной Европы, однозначно говорят о том, что при раке молочной железы I-II стадий, когда осуществлена органосохраняющая операция, послеоперационное облучение достоверно сокращает число местных рецидивов. В нашем институте было выполнено рандомизированное исследование по оценке эффективности радиотерапии, назначаемой после органосохраняющего хирургического вмешательства, у женщин со степенью распространенности опухолевого процесса, соответствующей рТ1-2N0M0. В принципе, оно подтверждает выводы, сделанные в вышеупомянутых исследованиях. 5-летняя безрецидивная выживаемость (с учетом возникновения рецидива в другом квадранте молочной железы) оказалась существенно (р<0,05) больше у пациенток, подвергшихся адъювантной лучевой терапии (97,8±1,6%), чем у тех, кто ее не получил (91,0±4,1%). Тем не менее необходимо помнить, что применение радиационного воздействия сопровождается не только положительным эффектом, но для него характерны и отрицательные стороны. В соответствии с мета-анализом (20 000 женщин), представленным Early Brest Cancer Trialists Collaborative Group, 20-летняя выживаемость в случае использования адъювантного облучения составила 37,1%, без него – 35,9% (log-rank=0.06). К 20-летнему периоду смертность от рака молочной железы в случае назначения радиотерапии уменьшается на 4,8% (log-rank=0,0001), однако значительно увеличивается число смертей (на 4,3%) от сосудистой патологии (log-rank=0,0003). На последней конференции в Сан-Галлене в 2005 г. в дискуссии было высказано предположение о том, что в группу низкого риска могут попасть опухоли до 1 см в диаметре независимо от степени дифференцировки и степени злокачественности, хотя в решении конференции и указано, что к низкому риску относятся опухоли ≤2 см. Как свидетельствует анализ нашего материала, при размере первичной опухоли ≤1 см адъювантное радиационное воздействие не способствует изменению количества местно-регионарных рецидивов. Если же он превосходит 1 см и находится в пределах 2,5 см, лучевое лечение ведет к снижению частоты рецидивов в молочной железе (с 6,8% до 0,9%; р<0,05) и регионарных лимфатических узлах (с 2,6% до 0,9%; р<0,05),.что и вызывает повышение 5-летней безрецидивной выживаемости с 85,4±5,6% до 97,8±1,5% (р<0,05). Как показал регрессионный анализ по Коксу, сделанный нами для оценки реального действия на отдаленные результаты различных параметров (размер опухоли, степень злокачественности, наличие или отсутствие ЕIC-компонента, инвазия жировой клетчатки, возраст, химиотерапия, гормонотерапия, облучение), фактически на эффективность лечения влияют только два из них – адъювантная радиотерапия (р=0,029) и размер опухоли (р=0,0212).

Учитывая изложенное, нам кажется, что в группу низкого риска при раке молочной железы целесообразно относить только опухоли величиной до 1 см независимо от степени дифференцировки и злокачественности, как это и предполагалось в дискуссии в Сан-Галлене в 2005 г. Если же величина опухоли больше 1 см, но не превышает 2,5 см, проведение адъювантного лучевого лечения при рТ1-2N0M0 является обязательным.

В нашем институте выполнено также большое рандомизированное исследование (702 человека) по оценке эффективности адъювантного радиационного воздействия у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Облучение в суммарной очаговой дозе (СОД) 45-55 Гр выполнялось методом конвенциального фракционирования (1,5-2 Гр ежедневно х 5 раз в неделю). Максимальная радиационная нагрузка давалась на область культи бронха и средостения. Выяснилось, что она действительно улучшает отдаленные результаты лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах средостения. 3-летняя общая выживаемость возрастала с 18,0% до 32,8% (р<0,05), 5-летняя – с 13,7% до 22,7% (р<0,05). Причем, указанное различие имело место как при отсутствии врастания опухоли в окружающие структуры, так и при врастании, при различных гистологических вариантах (плоскоклеточной, железистой или недифференцированная), периферической и центральной формах роста, в случае выполнения пневмонэктомии с размерами опухоли более 3 см, с локализацией ее в верхней и средней долях легкого.

Но, к сожалению, значительная часть больных НМРЛ поступает в специализированные учреждения, когда осуществление радикального хирургического вмешательства представляется невозможным. Довольно часто у неоперабельных пациентов рак легкого сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией бронхов и трахеи. В подобной ситуации не вызывает сомнения необходимость своевременного восстановления просвета воздухоносных путей и поддержание его стабильности в течение длительного времени. С этой целью нами разработан оригинальный метод применения аргоноплазменной реканализации совместно с радиотерапией (2 патента РФ). Аргоноплазменная коагуляция (АПК) – монополярная высокочастотная электрохирургия, при которой энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом посредством ионизированного электропроводящего газа аргона (аргоновой плазмы). Доставка зондов различного диаметра к опухоли для выполнения АПК делается через инструментальный канал фибробронхоскопа или через тубус жесткого бронхоскопа с помощью направителя. Выходящая из отверстия зонда струя плазмы образует на дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым высокочастотным напряжением в несколько тысяч вольт до возникновения между наконечником зонда и поверхностью опухоли аргоноплазменной дуги. По ней энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на коагулируемый участок ткани, отличающийся наименьшим сопротивлением. Поскольку величина сопротивления в зоне проводимой десикации (высушивания) возрастает, то аргоноплазменная дуга автоматически перемещается на участки с меньшим сопротивлением и так до тех пор, пока не будет достигнута равномерная обработка рабочей зоны. Яркое бело-голубое свечение ионизированного аргона обеспечивает возможность точного нацеливания плазменной струи. Физический принцип, положенный в основу метода, позволяет получать гомогенные зоны коагуляции и десикации при контролируемой глубине проникновения, не превышающей 3 мм. Одним из важных преимуществ АПК является возможность коагуляции в отсутствии кислорода без существенного обугливания ткани в зоне воздействия.

Внутрипросветная (интралюминальная) брахитерапия выполнялась на аппарате «МикроСелектрон-ВМД» (высокой мощности дозы) с источником 192-иридия активностью 5-10 Кюри. Движение источника осуществлялось с шагом 5 мм. Использовался тонкий стандартный аппликатор, устанавливаемый под местной анестезией через инструментальный канал фибробронхоскопа с таким расчетом, чтобы обеспечить движение источника на расстояние, включающее опухоль или стенку бронха или трахеи выше и ниже опухоли на 1-3 см. Брахитерапия обычно начиналась через 1-3 недели после реканализации с подведением СОД от 14 Гр (ВДФ=34; КРЭ=887; БЭДр=24; БЭДп=53) до 28 Гр ВДФ=68; КРЭ=1391; БЭДр=48; БЭДп=106) при разовой очаговой дозе (РОД) 7 Гр один раз в неделю. У части больных интралюминальное облучение дополнялось дистанционным в СОД 50 Гр (ВДФ=81; КРЭ=1562; БЭДр=60; БЭДп=90) или 60 Гр (ВДФ=98; КРЭ=1758; БЭДр=72; БЭДп=108). Медиана выживаемости у пациентов, подвергнутых аргоноплазменной коагуляции и внутрипросветному радиационному воздействию, составила 14,6 месяца, а если к такому варианту лечения добавлялась и дистанционная лучевая терапия – 21,7 месяца (р<0,05).

Аргоноплазменная коагуляция совместно с сочетанной лучевой терапией (СЛТ) применена нами и для лечения неоперабельного рака пищевода (патент РФ). Облучение начиналось после АПК через 10-14 дней, необходимых для стихания процессов реактивного воспаления и отторжения некротизированных частей опухоли. Брахитерапия выполнялась на аппарате «МикроСелектрон-ВМД» – РОД 7 Гр один раз в неделю, СОД 21 Гр. Транспорт источника осуществлялся с шагом 5 мм. Использовался стандартный пищеводный аппликатор диаметром 6 мм, устанавливаемый под местной анестезией так чтобы обеспечить движение источника на расстояние, включающее опухоль и стенку пищевода выше и ниже опухоли на 3 см. В день проведения брахитерапии дистанционная отменялась. Дистанционное радиационное воздействие (РОД 2 Гр, СОД 40 Гр) проходило в режиме конвенционального фракционирования. Непосредственный выраженный (полный) лечебный эффект (восстановление просвета пищевода до диаметра не менее 12 мм с внутрипросветным пристеночным разрушением экзофитных компонентов опухоли и полной ликвидацией дисфагии) в группе, где АПК была проведена в самостоятельном варианте составил 55,6%, при комбинации АПК с СЛТ – 80,5%, а в тех случаях, когда назначалась только СЛТ – 33,9% (р<0,001). Медиана выживаемости при проведении лишь АПК – 6 мес., скорректированная выживаемость: 1-годичная – 24,5%, 2-летняя – 9,9%, при совместном применении АПК и СЛТ – эти показатели составили соответственно 11 месяцев, 63,0% и 21,5% (р<0,05).

Перспективным направлением представляется разработка способов неоадъювантного лечения рака шейки матки. В нашем институте используется следующий вариант такого подхода (патент РФ): во время дистанционного облучения (РОД 2 Гр, ежедневно 5 раз в неделю, СОД 20-30 Гр на тт. А и В) 1 раз в неделю внутривенно вводится цисплатин из расчета 30 мг/м2 до суммарной дозы 120 мг за весь предоперационный период. Размеры опухоли под действием химиолучевой терапии уменьшались на 51,5% (р<0,01), а при неоадъювантном радиационном воздействии в самостоятельном варианте – только на 16,5%. При эхографии у женщин, получивших химиолучевое лечение, наблюдалось сокращение в опухоли числа и диаметра сосудов почти в два раза, причем по периферии они практически не визуализировались. Как показала допплерография, у этих пациенток имело место увеличение систолической скорости тока крови в a.uterina, тогда как диастолическая оставалась без изменений. Операцию Вертгейма удалось сделать у 87% больных из рассматриваемой группы и лишь у 69% (р<0,05) женщин, подвергшихся только предоперационному облучению. Неоадъювантная химиолучевая терапия повысила общую 3-летнюю выживаемость до 92,6% (р<0,05), безрецидивную – до 80,8%, в то время как при до операции только радиационного воздействия она составила 89,4% и 77,8% соответственно. Необходимо отметить, что при химиолучевом лечении, по сравнению с лучевым, число осложнений со стороны крови, мочевого пузыря и прямой кишки остается фактически тем же.

В последние годы достигнуты большие успехи в терапии лимфомы Ходжкина. В нашем институте используется методика химиолучевого лечения, предусматривающая назначение двух (при отсутствии общих симптомов интоксикации) или четырех (при наличии общих симптомов интоксикации) вводных циклов комбинированной химиотерапии с последующей программой радиационного воздействия. Она подразумевает облучение лимфоколлекторов выше и ниже диафрагмы в СОД на конгломераты лимфатических узлов более 5 см в диаметре 45-50 Гр, на пораженные области – 40-45 Гр, на зоны, смежные с ними – 35-40 Гр. РОД колеблется в пределах 1,8-2,0 Гр. В случае обнаружения патологических изменений в Вальдейеровом кольце данная область также включается в радиационные объем. Кроме того, если опухолевый процесс переходит на легочную ткань или бронхопульмональные лимфатические узлы, проводится облучение всей ткани соответствующего легкого в СОД 17-20 Гр, РОД с таких ситуациях не превышает 1,5 Гр. Локально на зоны экстранодального поражения СОД доводится до 40 Гр. Радиотерапия всегда выполняется с помощью индивидуально сформированных фигурных полей.

Особенностью, характерной для нашего института, служит широкое применение возможностей ядерной медицины в топометрической подготовке. В частности, введение в нее нижней непрямой лимфосцинтиграфии (патент РФ) позволило скорректировать границы парааортальных полей у 17,5% пациентов. Сравнительный анализ размеров и контуров полей для облучения селезенки, созданных стандартным способом и при ее радионуклидной визуализации (патент РФ), продемонстрировал, что полное их соответствие отмечалось только у 32,4% больных. Другим важным компонентом, необходимым для корректного создания границ радиационных полей, является миелосцинтиграфия (патент РФ), позволяющая определить плацдарм гемопоэза и его распределение в костях скелета, а также установить, имеется или нет вовлечение костного мозга в опухолевый процесс.

Согласно данным, полученным в нашем институте, при IIА стадии лимфомы Ходжкина общая 10-летняя выживаемость равняется 94%, безрецидивная – 85%; при IIБ стадии эти показатели составили 84% и 85%, соответственно. У пациентов, страдающих лимфомой Ходжкина IIIА стадии, общая 10-летняя выживаемость достигает 84%, 15-летняя – 79%, безрецидивная – 85% и 82%, соответственно. Общая 10-летняя выживаемость у больных лимфомой Ходжкина IIIБ стадии составляет 67%, безрецидивная – 70%.

Таким образом, использование программы химиолучевого лечения обеспечивает достижение вполне приемлемых показателей длительности жизни больных лимфомой Ходжкина.