Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ЭТИКА И ПСИХОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ

И.М. Старовойтова
ГОУДПО РМАПО Росздрава, Москва

"Тебе должно знать, что каждый отдельно
взятый человек предрасположен к определенной
натуре, присущей ему лично;
редко бывает или совсем невозможно,
чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру"
Авиценна

Вопросы этики в медицине появились вместе с первыми лекарями, поэтому нельзя обойтись без краткого изложения истории развития биоэтики. Содержание классической медицинской этики восходит к «отцу медицины» Гиппократу (V-IV вв. до н.э.). Основные положения этики Гиппократа следующие: безусловное уважение к жизни пациента, цель медицины - благо больного, не навреди, медицинская тайна, оправдание "святой лжи" в медицине, отношение к неизлечимым и умирающим больным. Такой тактики европейская медицина придерживалась вплоть до XVIII в., а эффективная помощь умирающим стала развиваться только во второй половине XX в.

Скорее всего, первый учебник по медицинской этике был создан в Великобритании - Т. Персиваль "Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям" (1797, 1803). Здесь медицинская этика больше носит характер корпоративной, цель которой, прежде всего, в защите профессиональной репутации врачей и хирургов.

Начиная с XVIII в. постулаты Гиппократа стали изменяться, подстраиваться под законы общества, а уже с XX в., в связи с развитие научно-технического прогресса потребовалось узаконить права и обязанности как пациента, так и врача.

Рассматривая историю медицинской этики в России можно перечислить ряд специалистов, высказавших свои взгляды. Прежде всего, заслуживает упоминания М.Я. Мудров (1776-1831), ставший автором «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача». В свете современной биоэтики особого внимания заслуживает наставление М.Я. Мудрова относительно правдивого информирования неизлечимых больных: «Обещать исцеление при болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача».

Кратко излагая историю медицинской этики в дореволюционной России, следует подробнее сказать о роли В.А. Манассеина (1841-1901). В 1881-1901 гг. В.А. Манассеин издавал еженедельную газету «Врач», в которой постоянно освещал этические вопросы коммерциализации медицины, медицинской рекламы, медицинских экспериментов на больных и т.д. В.А. Манассеина называли «совестью врачебного сословия» и «рыцарем врачебной этики».

Медицинской этике уделяли внимание и Н.И. Пирогов (в частности, проблеме врачебных ошибок), и Г.А. Захарьин, и С.П. Боткин (например, и тот, и другой проблему правдивого информирования больных решали в соответствии с соответствующим наставлением Гиппократа).

После революции 1917 г. в России сложилась советская модель здравоохранения, которая решила проблему доступности квалифицированной медицинской помощи для большинства населения. В этом заслуга, прежде всего, первого наркома здравоохранения Н.А. Семашко (1874-1949). Однако, именно Н.А. Семашко, говоря о врачебной этике, всегда добавлял слова «так называемая», убежденный в необходимости «классового подхода», идеологизации вопросов профессиональной морали в медицине.

Своеобразной реакцией на этический нигилизм таких идеологов советской медицины как Н.А. Семашко, стали работы по медицинской деонтологии одного из основоположников отечественной онкологии Н.Н. Петрова. Например, Н.Н. Петров дает классический для всей советской медицины «этический алгоритм» при информировании онкологических больных: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т.п.»

В свою очередь, другой онколог, президент АМН, академик Н.Н. Блохин издал книгу «Деонтология в онкологии», в которой высказал свои взгляды и на нормы этики для медработников в области онкологии: «В медицинском коллективе следует завести такой порядок, чтобы все разговоры о больном с ним самим и его близкими родственниками вел только врач», и на информированность пациентов в зависимости от настроя и психологии больного: «…в отношениях врача и больного никогда не должно быть шаблонов и обязательное сообщение больному всей правды о его болезни столь же неоправданно как и обязательное сообщение правды».

Уже в девяностые годы XX столетия за полную информированность онкологических больных по поводу диагноза и возможного прогноза течения заболевания выступал директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, академик Н.Н. Трапезников. К этому времени благодаря научно-техническому прогрессу онкология шагнула вперед и диагноз «рак» перестал быть синонимом быстрой и мучительной смерти, а также появились соответствующие законы на государственном уровне. Н.Н. Трапезников пропагандировал освещение заслуг в онкологии через средства массовой информации.

Начало современного этапа истории медицинской этики связано со Второй мировой войной. После войны мировое сообщество узнало о преступлениях нацистской медицины: насильственной стерилизации, насильственной эвтаназии неизлечимых душевнобольных, многочисленных и разнообразных, как правило, смертельно опасных медицинских экспериментах на узниках концлагерей и т.д. В практике нацистских врачей медицина как бы опустилась до уровня «этического нуля», и эта «точка отсчета» в моральных оценках медицинской практики является важной и сегодня. Принятый в 1947 г. (как Приложение к Приговору нацистам-медикам) «Нюрнбергский кодекс» - 10 этических правил проведения медицинских экспериментов на людях, можно считать первым международным нормативным документом биоэтики.

В том же 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – независимая профессиональная организация врачей мира, основной целью которой стала разработка регламентирующих этических документов. В 1981 г. ВМА приняла «Лиссабонскую декларацию о правах пациента» – минимальный международный стандарт прав пациента. Согласно этой Декларации, пациент имеет право на:

  • свободный выбор врача;
  • профессиональную помощь врача, который в состоянии принимать самостоятельные клинические и этические решения;
  • получение адекватной информации о состоянии своего здоровья, и на этом основании согласиться на медицинскую помощь или отказаться от нее;
  • конфиденциальность взаимоотношений с врачом;
  • смерть с достоинством;
  • религиозное или моральное утешение, включая помощь представителя любой религии.

«Лиссабонской декларации о правах пациента» предшествовал «Билль о правах пациента», первый в мире документ о правах пациента появившийся в 1971 г. в США. Он был принят Американской больничной ассоциацией и состоял из 12 пунктов, таких как: «пациент имеет право проверить предъявленный ему счет, отказаться от участия в клинических испытаниях новых лекарств» и др. Однако особенно важным был пункт: «пациент имеет право на полную объективную информацию о своем здоровье». Этот «Билль…» распространил также новый этический подход на всю клиническую медицину: «каждый пациент имеет право знать о состоянии своего здоровья, и медицинская помощь может оказываться только на основе его добровольного согласия». Такой подход называется «принцип информированного согласия».

В 1993 г. в нашей стране принята новая конституция РФ, в которой провозглашаются гарантия и защита прав человека, а применительно к сфере здравоохранения – «прав пациента». Принцип «информированного согласия» нашел отражение в российской Конституции: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским или иным опытам» (ст. 21). Современный уровень представлений российского общества о правах пациентов мы находим в главном законе отечественного медицинского права «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые вступили в силу в августе 1993 г. Ст. 30 «Основ…» так и называется «Права пациента», в ней всего 13 позиций (юридических норм), из которых следует выделить следующие.

Пациент имеет право на:

  • свободный выбор врача;
  • консультации других специалистов, проведение консилиума;
  • облегчение боли, причем той, причиной которой является медицинское вмешательство;
  • конфиденциальность;
  • информированное добровольное согласие;
  • получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;
  • возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинских услуг, если доказана вина медицинского работника;
  • допуск к нему адвоката и священнослужителя;

Сравнивая приведенный перечень и содержание «Лиссабонской декларации о правах пациентов» ВМА, видно, что основные права пациента закреплены в российском законодательстве. В то же время бросается в глаза, что в ст. 30 «Основ…» отсутствует один важный пункт «Лиссабонской декларации о правах пациента» – права на смерть с достоинством. Речь идет о праве умирающих больных, особенно когда это больные раком, СПИДом и т.д., получить эффективную, квалифицированную паллиативную медицинскую помощь, которая развивалась в хосписах. Составители данного законодательного акта упустили из виду, что в мире с 1967 г. существуют хосписы современного типа и главным их направлением является паллиативная медицина.

За истекшие годы положение изменилось: первый российский хоспис был открыт в Петербурге в 1990 г., а в настоящее время в состав паллиативной службы в России входят 69 хосписов, 68 кабинетов противоболевой терапии, 33 отделения паллиативной помощи в многопрофильных больницах и 22 территориальных организационно-методических центра.

Ст. 30 «Основ…» дает только перечень прав пациента, важнейшие из этих прав более конкретно регламентируются в последующих статьях этого законодательного акта. Особого внимания заслуживает статья 31 «Право на информацию о состоянии своего здоровья», которая вызывает много споров, особенно в области онкологии. В этой статье утверждается, что граждане (пациенты) имеют право получить у врача практически любую информацию о состоянии своего здоровья, т.е. и о результатах биопсий, и о диагнозе, включая онкогематологические, психиатрические и т.д., и о прогнозе заболевания, если даже этот прогноз – неблагоприятный. Надо подчеркнуть, что в Законе говорится: информация о неблагоприятном прогнозе заболевания не должна сообщаться пациенту «против его воли» (когда он не спрашивает об этом). Но если он об этом спрашивает, то врач обязан сообщить объективное положение дел пациенту, а далее «и членам его семьи», если пациент не запретил говорить им об этом.

Этическая проблема «святой лжи» в медицине очень сложная. Такого острого противоречия между требованиями Закона и нормами этики не должно быть. Новая редакция «Лиссабонской декларации о правах пациента» ВМА (принята в 1995 г.) в подобной ситуации предписывает: «в исключительных случаях, когда врач уверен в нанесении серьезного ущерба пациенту сообщением правдивой информации, такая информация может быть от пациента сокрыта», т.е., действующий российский закон решает эту труднейшую моральную дилемму слишком прямолинейно. Для каждого врача проблема информирования обреченного больного – это тяжелейший моральный выбор. Специалист по врачебной этике может здесь только посоветовать врачу «взвешивать» все «за» и «против», когда он выбирает традиционную, классическую этическую тактику сокрытия правды или же современный подход полной правдивости.

С точки зрения определенности и неопределенности сама аргументация сообщения диагноза онкологическим больным основана на недоразумении. Сообщение онкологическому больному его диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в еще более жизненно важную сферу: неопределенности прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным. В подобной ситуации лучше, если пациент будет не до конца знать, что с ним, чем, зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

Онкология - особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка медперсонала, так и умение контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.

Сегодня надо учитывать, что многие больные хотят получить более полные и детальные сведения о своем заболевании, пользуются специальной литературой, информацией из Интернета, критически оценивают все, что им сообщают лечащие врачи. Не говоря уже о том, что наиболее дотошные пытаются добыть всеми правдами и неправдами свою "историю болезни" и извлечь из нее необходимую информацию. Степень достоверности сообщения должна определяться спецификой и стадией заболевания, отношением больного к обследованию и лечению, типом характера и особенностями поведения больного, его жизненным опытом, образованностью, интеллектом, полом и возрастом.

Ввиду особого пути развития нашей страны, ментальности и условий жизни наших соотечественников российский врач вместо "лобового" сообщения больному жестокой истины должен взять на себя мучительную задачу сформулировать диагноз для каждого пациента таким образом, чтобы, не удаляясь от этой истины, сохранить для него надежду и мобилизовать его для радикального лечения.

Медсестра должна быть готова взаимодействовать с любой личностью. В этом состоит одно из ее главных профессиональных качеств. Характер мировоззрения формируется социальным окружением личности, ее воспитанием и самовоспитанием. У каждого человека в процессе формирования его личностных качеств складывается индивидуальное представление о здоровье, болезни и факторах, приводящих к ней. Сестринский персонал должен включиться в решение проблем пациента, так как большая часть пациентов не адаптирована к изменению состояния своего здоровья, а отношение их к собственному состоянию здоровья можно охарактеризовать как чисто эмоциональное.

Для получения более четкого представления о личности пациента и типе его отношения к заболеванию был разработан личностный опросник, по которому были обследованы 100 пациентов. Исследование проводилось в лечебных учреждениях Брянска.

При анализе данных исследования было получено следующее соотношение: из 100 обследованных пациентов только 13% имеют гармоничный тип отношения к болезни, остальные распределились следующим образом:

  • тревожный (непрерывное беспокойство и мнительность) – 8%;
  • ипохондрический (сосредоточение на субъективных болезненных ощущениях) - 8%;
  • меланхолический (удрученность, неверие в выздоровление) - 7%;
  • апатический (безразличие) – 9%;
  • неврастенический (реакция по типу "раздражительной слабости") - 9%;
  • обсессивно-фобический (мнительность, основанная на маловероятных опасениях) - 8%;
  • сенситивный (озабоченность впечатлением, которое производит на окружающих) - 7%;
  • эгоцентрический (уход в болезнь) - 9%;
  • эйфорический (наигранное настроение)- 7%;
  • анозогностический (отбрасывание мыслей) - 5%;
  • эргопатический (уход в работу) - 5%;
  • параноический (уверенность, что болезнь - это чей-то злой умысел) - 3%;
  • не определились - 2%.

Таким образом, после обследования внешней картины болезни пациентов исследователями было сделано заключение, что испытывают тревогу 24% респондентов, безразличны к своему заболеванию и его исходу 17%, обеспокоены - 23% и стараются уйти от болезненных переживаний 21% респондентов.

Было проведено также анкетирование сестринского персонала, в котором приняли участие 100 медсестер, работающих в тех же лечебных учреждениях г. Брянска. Медсестрам предлагалось ответить на 10 вопросов анкеты. Хочется отметить следующие данные: 20% участвовавших в опросе медсестер не считают, что при уходе за пациентом они должны ориентироваться на особенности личности пациента; 35% медсестер уверены, что уход за пациентом заключается в неукоснительном выполнении врачебных назначений и только 25% - в удовлетворении потребностей пациента. При этом 75% опрошенных медсестер знают, что такое сестринский процесс, и 80% указали, что элементы ухода должны быть индивидуальны для каждого. Следовательно, сестринское дело требует углубленной подготовки медсестер в области психологии, социологии, педагогики и умения оценить состояние пациента не только клинически, но и психологически, а также ориентировать пациента на адаптацию к меняющемуся состоянию здоровья.

Онкологических больных мучает целый ряд негативных эмоций, таких как страх, тревога и, как следствие, психосоматические расстройства – депрессии и мании. Выделяют ряд факторов, повышающих риск развития депрессии у больных с онкологическим диагнозом, которые можно объединить в 3 категории, связанные с самим онкологическим заболеванием, его терапией и социальными факторами. Приведем перечень факторов риска развития депрессии у больных раком:

Связанные с онкологическим заболеванием
  • отдаленные стадии заболевания
  • функциональные ограничения
  • болевой синдром
  • тип и локализация опухоли
  • нарушения питания/эндокринные аномалии
  • неврологические нарушения
  • семейное отягощение онкологической патологией
Связанные с терапией
  • кортикостероиды
  • опиоиды
  • химиотерапия
  • биостимуляторы
  • противовирусные средства
  • противогрибковые средства
Социально-психологические
  • актуальный стресс, включая установление диагноза
  • недостаточная социальная поддержка

Пациент переносит свой страх смерти перед прогнозируемой беспомощностью, вызванной болезнью, на медицинское учреждение, медицинского работника. Поэтому медсестре важно расположить к себе пациента, снять в процессе общения с ним его эмоциональную напряженность, успокоить, посочувствовать ему. Страх перед медицинским работником у пациента должен быть ниже, чем желание бороться за свое здоровье, за свою жизнь. Участливое сопереживание медсестры может ослабить страх. Необходимо также обезопасить пациентов от индуцированного страха (когда они заражаются страхом друг от друга); оптимистический настрой в лечебном учреждении и бесстрашие самой медсестры будут способствовать этому. Медсестрам следует стимулировать интерес пациентов к получению знаний о пользе для организма положительных эмоций и о вреде хронических отрицательных эмоций, в том числе и постоянного страха, и поощрять пациентов участвовать в снижении интенсивности своего страха.

В данном повествовании тема прав пациента не исчерпана. Однако, сосредоточившись на таком праве пациента как «информированное согласие», можно показать самое характерное в новых этических подходах, существующих в мировом здравоохранении на рубеже XX-XXI веков. Сообщение диагноза, обсуждение тактики лечения и возможного прогноза является прерогативой врача-клинициста. В отношениях медперсонала и больного не должно быть шаблона, и обязательное сообщение пациенту всей истины о его болезни столь же неоправданно, как и тотальная дезинформация. А это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии, знать эту непростую науку не как дилетант, а профессионально. Медсестра, в свою очередь, не должна противоречить информации врача и всячески помогать пациенту в адаптации правильного восприятия заболевания, Знание основ психологии должно быть приоритетом современной медсестры.

Список литературы:

1. Гиппократ. Избранные книги. – М., «Сварог», 1994

2. Хрестоматия по истории медицины. М., Медицина, 1968

3. Семашко Н.А. Об облике советского врача. – Избр. произведения. М.: Медгиз, 1954

4. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Изд. 5-е, М.: Медгиз, 1956

5. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборн. офиц. докум. Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995.

6. «Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным». Т.1. Под ред. проф. Г.А. Новикова, акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. О.П. Модникова. – М.-2004.

7. В.А. Чиссов, С. Дарьялова «Проблемы врачебной тайны в онкологии».

8. А.Я. Иванюшкин «Пациент имеет право».

9. А.Б.Смулевич «Депрессии в общемедицинской практике» - М.-2000.

10. Н.Д. Творогова «Личность пациента и действия медсестры».

11. А.Ш. Тхостов «Осознание заболевания у онкологических больных».

12. Н.Н. Блохин «Деонтология в онкологии», М.- 1977.