Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ПЭТ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

А.М. Гранов, Л.А. Тютин, Н.А. Костеников, Д.В. Рыжкова, М.С. Тлостанова,
А.А. Станжевский, Д.Б. Фрейдман, А.А. Балабанова
Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Росздрава, Санкт-Петербург

Онкологические заболевания относятся к числу наиболее распространенных среди населения экономически развитых стран и занимают лидирующее положение по показателям смертности. Так, в США ежегодно регистрируются около 1,5 млн. случаев злокачественных опухолей и более 560 тыс. больных в год умирает. Хорошо известно, что исход онкологических заболеваний во многом зависит от своевременной диагностики и объективной оценки эффективности проводимого лечения. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов диагностики (УЗИ, СКТ, МРТ и др.), большая часть больных поступает в медицинские центры уже с запущенными стадиями заболевания, а адекватность проводимых лечебных мероприятий своевременно не оценивается. В связи с этим дальнейшее совершенствование методов диагностики является весьма актуальным. По мнению специалистов, наиболее перспективным в этом отношении может быть всестороннее изучение и внедрение в клиническую практику позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяющей получать уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне. Эти данные могут иметь решающее значение для диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей на ранних этапах их развития. Кроме того, с помощью ПЭТ удается своевременно установить изменения, происходящие в опухоли под влиянием лекарственной и лучевой терапии, а также выявить признаки продолженного роста или рецидива новообразования. Однако имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что многие аспекты использования ПЭТ в онкологии изучены недостаточно. В настоящее время весьма противоречивым является вопрос об эффективности ПЭТ при различных опухолях. Так, согласно данным систематизированного анализа возможностей ПЭТ в онкологии III всеобщей конференцией врачей ФРГ признана недоказанной эффективность использования этого метода при раке щитовидной железы, пищевода, опухолях костей и мягких тканей, рецидиве и оценке эффективности лечения рака молочной железы, феохромацитоме, опухолях головы и шеи, низкодифференцированной лимфоме Ходжкина. Однако в ряде других публикаций имеются сведения об успешном применении ПЭТ при большинстве из указанных онкологических заболеваний. Очевидно, что использование ПЭТ в онкологической клинике, по существу, находится в начале своего пути. Широкому внедрению метода должно предшествовать полное, всестороннее изучение его диагностических возможностей с применением различных технологий исследования и специфических туморотропных препаратов.

В настоящем сообщении нами обобщен коллективный 9-летний опыт применения ПЭТ при обследовании больных онкологического профиля.

Всего обследованы более 5000 пациентов, которым выполнены 7220 исследований. При этом опухоли различных локализаций выявлены у 2045 больных. Распределение онкологических больных в зависимости от нозологической формы опухолевого заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1.
Распределение онкологических больных по диагнозу.

Нозологическая форма Число обследованных больных
Количество %
Объемные образования головного мозга 542 26,5
Рак молочной железы 192 9,4
Злокачественные опухоли печени 381 18,6
Рак поджелудочной железы 240 11,7
Лимфопролиферативные заболевания 128 6,3
Рак легкого 117 5,7
Герминогенные опухоли 82 4
Рак предстательной железы 53 2,6
Колоректальный рак 119 5,8
Меланома 67 3,3
Прочие 124 6,1
Всего 2045 100

ПЭТ проводили на позитронных эмиссионных томографах «Ecat Exact 47» и «Ecat Exact High Resolution plus» фирмы Siemens по стандартному протоколу в статическом или динамическом режимах. 1503 больных обследованы в режиме «Whole body». Оценку полученных изображений проводили по срезам толщиной 0,7 см в трех проекциях. При этом вычисляли стандартизированный показатель захвата 18F-ФДГ - Standart Uptake Value (SUV) как отношение концентрации радиоактивности РФП в зоне интереса/(Бк/г) к введенной активности РФП (Бк), поделенной на массу тела (г), или определяли коэффициент дифференциального накопления (КДН) как отношение накопленной радиоактивности в опухоли к неизмененным тканям.

ПЭТ в нейроонкологии. Всего обследованы 542 больных с объемными образованиями головного мозга. Основную группу составили пациенты с опухолями глиального ряда (преимущественно злокачественными), метастатическим поражением головного мозга и менингиомами. Результаты ПЭТ больных со злокачественными новообразованиями головного мозга представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2.
КДН, полученные при ПЭТ с различными РФП у больных со злокачественными новообразованиями головного мозга.

Нозологическая форма 18F-ФДГ 11C-БН 11C-L-метионин
n КДН n КДН n КДН
Глиобластома 58 0,6-3,2
1,5±0,47
21 1,2-3,0
2,1±0,67
6 2,2-3,4
2,6±0,45
Анапластическая
Астроцитома
17 0,6-1,6
1,1±0,23
15 1,0 -3,0
1,6±0,46
5 1,0-2,6
1,9±0,69
Медуллобластома 5 1,0-2,4
1,4±0,53
8 2,1-2,7
2,4±0,42
- -
Злокачественная менингиома 22 1,0-2,4
1,4±0,32
24 1,2-3,5
2,2±0,56
2 2,2-3,5
2,9±0,91
Метастазы рака 5 0,5-1,5
1,0±0,51
17 0,9-3,5
2,3±0,61
- -
Всего 107 0,5-3,6
1,4±0,42
85 0,9-3,5
2,1±0,63
13 1,0-3,5
2,4±0,71

Таблица 3.
Информативность ПЭТ с различными РФП при диагностике злокачественных новообразований головного мозга.

Название методики Чувствительность (%) Специфичность (%) Диагностическая точность (%)
ПЭТ с 18F-ФДГ (n=385) 82,2 99,6 94,8
ПЭТ с 11C-БН (n=159) 94,1 82,4 88,7
ПЭТ с 11C-метионином (n=33) 84,6 65,0 72,7
ПЭТ с 18F-ФДГ и 11C-БН (n=36) 96,0 100,0 97,2

Как видно из представленных таблиц, для большинства злокачественных опухолей были характерны гиперметаболизм глюкозы, повышенная мембранная активность, гиперваскуляризация, быстрый захват и интенсивная утилизация жирных кислот. Предложенные полуколичественные критерии анализа данных ПЭТ и разработанные на их основе диагностические признаки дали возможность объективизировать получаемую информацию и улучшить диагностику злокачественных опухолей. Наиболее информативной оказалась ПЭТ при последовательном исследовании с двумя РФП (11C-бутиратом и 18F-ФДГ) у одного и того же больного. Высокая специфичность ПЭТ 18F-ФДГ, полученная за счет оптимизации критерия злокачественности, наряду с высокой чувствительностью исследования с 11C-бутиратом, позволили повысить чувствительность метода до 96,0%, специфичность – до 100%, диагностическую точность - до 97,2%.

Рак молочной железы (РМЖ). ПЭТ с 18F-ФДГ выполнена 192 больным раком молочной железы. В 141 случае исследование проводилось до операционного вмешательства. При этом в 21 случае ПЭТ одним и тем же больным проводилась дважды: до начала и после завершения неоадъювантной химиотерапии. Кроме того, 51 больной ПЭТ с 18F-ФДГ проведена после удаления первичного очага с целью определения регионарных и отдаленных метастазов.

У 139 из 141 пациенток (98,6 %) первичная опухоль определялась как очаг повышенного накопления РФП, при этом значение SUVmax составило 3,71±0,21, SUVmean - 2,33±0,08 (табл. 4).

Таблица 4.
Диагностические показатели ПЭТ с 18F-ФДГ у пациенток в основной и контрольной клинических группах.

Клиническая группа Количество пациенток Характер накопления РФП SUVmax SUVmean
Фиброзно-кистозная мастопатия 55 Диффузно-неравномерное 1,50±0,08 1,12±0,03
Рак молочной железы 139 Очаговое 3,71±0,21 2,33±0,08

Во всех случаях для злокачественной опухоли было характерно повышенное накопление РФП в зоне поражения. Визуализировать злокачественное новообразование не удалось лишь в 3 случаях в связи с крайне малыми размерами первичного очага (ниже разрешающей способности метода). Ложноположительное заключение сделано в 1 случае при наличии у пациентки с фиброзно-кистозной мастопатией воспалительного процесса. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ПЭТ с 18F-ФДГ при РМЖ составила 97,8%, 98,2% и 98,0%, а при поражении регионарных лимфоузлов – 92,0%, 100% и 97,8% соответственно.

Рак поджелудочной железы (РПЖ). Распределение обследованных больных по диагнозу представлено в табл. 5.

Таблица 5.
Распределение больных с объемными образованиями поджелудочной железы по диагнозу.

Характер патологии Количество больных
n %
Рак поджелудочной железы 150 62,5
Хронический псевдотуморозный панкреатит в стадии ремиссии 81 33,7
Хронический псевдотуморозный панкреатит в стадии обострения 9 3,8
Всего 240 100,0

Как видно из табл. 5, в процессе комплексного лучевого обследования в 62,5% случаев был выявлен РПЖ, в 33,7% - хронический псевдотуморозный панкреатит в стадии ремиссии и у 3,8% больных - хронический псевдотуморозный панкреатит в стадии обострения. Основным признаком РПЖ при стандартной ПЭТ было наличие очага патологического накопления РФП в проекции поджелудочной железы. В большинстве случаев фокус повышенного накопления РФП был неправильной формы и неоднородной структуры. При этом метаболические размеры очагов гиперфиксации РФП у больных РПЖ варьировали от 1,7 до 10,5 см и составили в среднем 4,4±0,2 см. Средний и максимальный уровни метаболической активности в злокачественном новообразовании составили 3,31±0,2 и 5,80±0,3 соответственно. Установлена высокая информативность ПЭТ с 18F–ФДГ в диагностике рака поджелудочной железы (чувствительность метода составляла 98,7%, специфичность - 97,5%, диагностическая точность - 98,3%). Наличие очага патологической гиперфиксации РФП со средним значением SUV более 3,5 через 120 минут после введения 18F–ФДГ является признаком злокачественного поражения поджелудочной железы. Отсутствие очага повышенного накопления РФП в проекции объемного образования поджелудочной железы, выявленного с помощью УЗИ, КТ, МРТ свидетельствует о хроническом псевдотуморозном панкреатите в стадии ремиссии. Двухфазная ПЭТ с высокой точностью позволяет провести дифференциальную диагностику РПЖ и хронического псевдотуморозного панкреатита в стадии обострения. При этом увеличение значений SUV при отсроченном сканировании подтверждает наличие злокачественного поражения поджелудочной железы, а уменьшение этих показателей говорит о воспалительных изменениях. ПЭТ позволяет с высокой точностью оценить распространенность опухолевого процесса у больных РПЖ в пределах всего тела. Диагностическая точность метода составляет 95,0%. Нами впервые отмечено, что значения стандартизированного показателя захвата 18F–ФДГ в опухоли могут использоваться при прогнозировании течения заболевания у больных РПЖ. Установлено, что у пациентов с РПЖ со значением SUVмакс выше 6,8 продолжительность жизни была меньше 9 месяцев.

Первичные опухоли печени и метастазы. Нами было обследован 381 пациент с первичными опухолями печени и метастазами. Контрольную группу составили 65 пациентов с нормальной паренхимой печени и доброкачественными новообразованиями. Распределение больных в зависимости от морфологического типа поражения и метаболической активности злокачественной опухоли представлено в табл. 6.

Таблица 6.
Распределение больных в зависимости от морфологического типа поражения и метаболической активности злокачественной опухоли.

Морфологический тип опухоли Количество больных SUVмакс SUVср
n %
Холангиоцеллюлярный рак 31 8,1 3,00±0,15 2,05±0,09
Гепатоцеллюлярный рак 54 14,2 2,22±0,25 1,63±0,13
Метастатическое поражение печени 296 77,7 4,76±0,21 2,86±0,11
Всего 381 100    

В 189 из 192 случаев злокачественного поражения паренхимы печени нами были получены истинноположительные результаты. Ложноположительные данные определялись у 2 пациентов с локальным нарушением перфузии печени. Таким образом, чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода составили 98,4%, 96,9% и 98,0% соответственно.

Лимфопролиферативные заболевания. ПЭТ с 18F–ФДГ была выполнена 128 пациентам с различными вариантами злокачественного поражения лимфатической ткани. Необходимо отметить, что информативность метода не зависела от морфологического типа опухоли. Так, чувствительность ПЭТ в выявлении лимфопролиферативных заболеваний составила 98,4%, специфичность - 97,2%, а диагностическая точность - 98,0%.

Для оценки эффективности лечения 54 (42,2%) больным лимфопролиферативными заболеваниями ПЭТ выполнялась до и после консервативного лечения. ПЭТ-критерием эффективности лечения являлась динамика стандартизированных показателей захвата 18F–ФДГ. Распределение больных лимфопролиферативными заболеваниями в зависимости от метаболического ответа опухоли на проводимое лечение представлено в табл. 7. Так, снижение уровня метаболической активности более чем на 25% расценивалось нами как положительная динамика патологического образования, менее чем на 15-25% - частичная (неполная) метаболическая ремиссия, отсутствие достоверных изменений – стабилизация процесса, повышение накопления РФП – полный метаболический регресс опухоли. В случае появления новых очагов патологической гиперфиксации РФП и/или увеличения метаболической активности более чем на 25% состояние оценивалось как прогрессирование заболевания.

Таблица 7.
Распределение больных лимфопролиферативными заболеваниями в зависимости от метаболического ответа опухоли на проводимое лечение (n=54).

Выраженность метаболического ответа Количество больных SUVмакс до лечения SUVмакс после лечения SUVср до лечения SUVср после лечения
n %
Полная метаболическая ремиссия 28 51,8 3,00±0,15 Отсутствие накопления 2,22±0,25 Отсутствие накопления
Частичная метаболическая ремиссия 14 25,9 4,76±0,21 4,1±0,18 2,31±0,15 2,10±0,10
Стабилизация процесса 8 14,9 3,93±0,25 3,89±0,27 2,67±0,21 2,56±0,19
Прогрессирование заболевания 4 7,4 3,84±0,16 5,1±0,19 2,93±0,18 3,11±0,17

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что ПЭТ является высокоинформативным методом диагностики большинства наиболее социально значимых злокачественных новообразований, в т.ч. на ранних стадиях их развития, и, как правило, позволяет установить истинные размеры, распространенность и степень злокачественности опухолевого поражения, а также объективно оценить эффективность проводимого лечения. Вместе с тем, накопленный опыт показал относительно низкие диагностические возможности ПЭТ с 18F-ФДГ при некоторых опухолях головы и шеи, раке почки, предстательной железы (выявление первичного опухолевого узла), раке мочевого пузыря и др. Мировой клинический опыт по использованию для диагностики специфических туморотропных РФП, в силу целого ряда причин, крайне ограничен. До настоящего времени не решен вопрос об оптимальных сроках выполнения контрольных исследований при лечении различных онкологических заболеваний. Требует совершенствования и технология проведения ПЭТ сканирования. Другими словами, очевидно, что диагностические возможности ПЭТ еще далеко не исчерпаны. На базе проводимых исследований эффективность метода должна быть существенно повышена.