Материалы конгрессов и конференций

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ T2-3N0-2M0 ПОСЛЕ ЭФФЕКТИВНОЙ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

С.М. Портной, К.П. Лактионов, А.И. Барканов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Возможность органосохраняющих операций при раке молочной железы (РМЖ) T2-3N0-2M0 после эффективной неоадъювантной химиотерапии (ХТ) в большинстве современных публикаций оценивается весьма оптимистично (1,2,3,4), однако Wallwiener D. с соавт. (5) сообщают о повышении частоты ререзекций и мастэктомий в 6-7 раз по сравнению с их частотой при лечении раннего РМЖ. Причиной повторных операций были элементы остаточной опухолевой ткани, определяемые в краях резецированного образца или рецидивы.

Видимое на глаз уменьшение размеров опухоли или её исчезновение вовсе не означает отсутствие микроскопических очагов жизнеспособных опухолевых клеток в зоне её исходного расположения. Кроме того, достаточно резистентным к ХТ оказывается внутрипротоковый компонент опухоли. Таковы объективные причины трудностей в оценке объёма удаляемых тканей и некотором повышении частоты местных рецидивов после эффективной ХТ и органосохраняющих операций.

В исследование NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B-18 были включены 1523 больные. Перед операцией или после нее проводились 4 курса ХТ по схеме АС. По результатам 5-летних наблюдений показатели безрецидивной (БРВ) и общей (ОВ) выживаемости в сравниваемых группах были идентичны (6). У пациенток с полной морфологической регрессией опухоли после ХТ наблюдались наивысшие показатели БРВ и ОВ. В группе больных с неоадъювантной ХТ чаще выполнялись органосохраняющие операции по сравнению с группой больных, получавших адъювантную ХТ (67,8% против 59,8% соответственно). Частота местного рецидива после лампэктомии была несколько чаще при неоадъювантной ХТ (7,9% против 5,8% соответственно, р=0,23). При 9-летнем наблюдении все закономерности сохранились, частота местных рецидивов после лампэктомии в группах составила 10,7% и 7,6% (р>0,05) (7).

В наблюдении U. Veronesi и соавт. (1) у 90% больных при размере опухоли более 3 см предоперационная ХТ привела к ее существенному уменьшению, позволившему выполнить квадрантэктомию. Местный рецидив после квадрантэктомии наблюдался в 6%, а после мастэктомии – в 22% случаев, что, скорее всего, отражало исходное биологическое различие опухолей в степени чувствительности к ХТ. Авторы отмечают, что выполнение органосохраняющих операций после ХТ имеет ряд особенностей. С целью точной идентификации остаточной опухоли рекомендуют маркировать её исходную локализацию с помощью кожной татуировки. Необходимо иссекать все участки ткани, имеющие микрокальцинаты. Морфологическое исследование должно включать микроскопическую оценку состояния краёв иссекаемой ткани молочной железы.

S. Barni и соавт. (2) применяли в качестве предоперационной монохимиотерапии эпидоксорубицин. Больным РМЖ II-IIIa стадии (n=100) препарат вводили в дозе 120 мг/м² внутривенно 3 раза через 21 день. Органосохраняющую операцию выполнили 71 больной, радикальную мастэктомию (РМЭ) – 29. При средней длительности наблюдения 36 мес. местный рецидив после органосохраняющей операции развился у 8% больных.

M. Zambetti и соавт. (3) 88 больным местно-распространённым РМЖ в качестве предоперационного лечения проводили ХТ доксорубицином (n=47) или эпидоксорубицином (n=41) по 3 курса с достижением клинического эффекта в 70% случаев. Были оперированы 84 пациентки: 56 выполнена модифицированная РМЭ, 28 –квадрантэктомия. Квадрантэктомию применяли при небольшом размере остаточной опухоли и отсутствии признаков местного распространения и мультицентричности. После операции больные получали адъювантную ХТ по схеме СMF (6 курсов) и лучевую терапию. 4-летняя БРВ больных этой группы составила 50%; в группе больных, имевших N2 и/или отек кожи, занимающий более 1/3 поверхности молочной железы, этот показатель составил 38%. Частота местного рецидива как первого проявления возврата болезни составила 6% при обеих операциях. Считают, что в отдельных случаях органосохраняющие операции можно выполнять без повышения риска местного рецидива.

По нашим данным выполнение органосохраняющих операций у 19 больных (РМЖ T2-3N0-2M0, предоперационная ХТ, остаточная опухоль до 2 см, послеоперационная лучевая терапия) не сопровождалось местными рецидивами при средней длительности наблюдения 29 мес. (8).

Оценка частоты местного рецидива – основной критерий адекватности органосохраняющих операций. Местный рецидив после органосохраняющих операций, выполненных при эффективной неоадъювантной ХТ и уменьшении опухоли, исходно превышающей 3 см, в наблюдении Veronesi U. с соавт. (1), составил 6%, Barni S. с соавт. (2) – 8%, Zambetti M. с соавт. (3) – 6%, Wolmark N. с соавт. (7) – 11%.

Эффективное органосохраняющее лечение рака молочной железы T2-3N0-2M0 требует содружественной работы химиотерапевта, хирурга и лучевого терапевта. Хирург должен видеть пациентку перед неоадъювантной ХТ и четко представлять, что через несколько месяцев ситуация может существенно измениться, крупная опухоль может исчезнуть, оставив микроскопические островки, в этих условиях нужно будет выполнить органосохраняющую операцию и добиться чистоты краёв резекции. Поэтому предложения по маркировке исходных границ опухоли чрезвычайно актуальны. Необходимо также помнить об обязательности проведения лучевой терапии и о противопоказаниях к органосохраняющим операциям (размер остаточной опухоли более 3 см, исходные признаки мультицентрического роста, признаки внутрипротокового роста опухоли, признаки распространения опухоли на кожу, невозможность проведения лучевой терапии).

Список литературы:

1. Veronesi U., Bonadonna G., Zurrida S., et al. Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcinomas of the breast. Ann. Surg., 1995,222,5, 612-618.

2. Barni S., Piazza E., Frontini L. et al. Three-year survival and relapse after neoadjuvant high dose epidoxorubicin (EPI) in stage II-IIIa breast cancer. Proc. ASCO, 1997, v.16, 556.

3. Zambetti M., Oriana S., Terenziani M., et al. Combined modality treatment in locally advanced breast cancer (LABC) with anthracycline primary chemotherapy (PC). Proc. ASCO, 1997, v.16, 699 (abstract).

4. Огнерубов Н.А., Бялик А.Я., Соловьёв А.И. и др. Выживаемость больных местно-распространённым раком молочной железы в зависимости от объёма хирургического вмешательства. // I Съезд онкологов стран СНГ. 3-6 декабря 1996, Москва. Часть II. М., 1997. С. 506.

5. Wallwiener D., Haas R., Solomayer E.F., et al. Problem analysis and perioperative management after neoadjuvant chemotherapy (NACT) for locally advanced breast cancer (LABC) – matched pairs analysis (n=152) and first results of neoadjuvant high-dose chemotherapy (HD-NACT). Proc. ASCO, 1997, v.16, 694 (abstract).

6. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol. 1998 Aug; 16(8): 2672-85.

7. Wolmark N., Wang J., Mamounas E., et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2001. Vol. 30. P. 96-102.

8. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И. Предварительные результаты органосохраняющих операций при раке молочной железы T2-3N0-2M0 после эффективной неоадъювантной химиотерапии // Herald of the International Association of Plastic Surgeons and Oncologists. 2003. N 4, Р. 35.