ИНТРА-АБДОМИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
И.Н. Петухова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Термин «интра-абдоминальная инфекция» (ИАИ) используется для обозначения широкого спектра инфекций, которые, как правило, вызываются микроорганизмами, колонизирующими ЖКТ и проникающими в другие, обычно стерильные, области брюшной полости.
ИАИ являются одними из самых частых осложнений онкологических заболеваний органов брюшной полости. Так, в США ежегодно регистрируют до 140000 случаев рака толстой кишки, при этом развитие перитонита или абсцесса брюшной полости наблюдают в 2,6-10% случаев (Stower M.J., 1985).
С клинических позиций целесообразно выделение двух основных категорий ИАИ: локализованные (не осложненные) и распространенные (осложненные). К первым относятся заболевания различной этиологии (чаще бактериальной), локализующиеся в брюшной полости и характеризующиеся ограниченным воспалительным процессом, как-то: острый деструктивный холецистит и холангит, абсцесс печени, дивертикулит, острый деструктивный аппендицит.
К распространенным или осложненным ИАИ относятся:
Клинически важной особенностью ИАИ, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма на инфекционный процесс в результате действия бактериальных эндо- и экзотоксинов и различных медиаторов воспаления. Этот факт, а также высокая летальность при распространенном перитоните (от 30 до 60% по данным разных авторов (Bohnen J. и соавт., 1988; Б.Р. Гельфанд с соавт., 1999) привели к тому, что его часто называют «абдоминальным сепсисом».
Тяжесть течения и потенциальная угроза жизни пациентов определяют то, что значительная часть ИАИ является абсолютным показанием к проведению антибактериальной терапии.
Наиболее частой формой ИАИ является перитонит, как правило, вторичный, развившийся на фоне перфорации внутренних органов, деструктивного холецистита или аппендицита, панкреонекроза; к этой же группе относится и послеоперационный перитонит.
Как правило, перитонит имеет полимикробную этиологию. При всех типах перитонита основными этиологическими агентами являются грамотрицательные бактерии (в основном энтеробактерии) в сочетании с анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). Реже выделяются стафилококки. Энтерококки часто выделяются в ассоциации с другими бактериями, однако их этиологическая роль остается неясной.
Синегнойная палочка редко является первичным возбудителем вторичного перитонита, развившегося вследствие перфорации полого органа, однако ее значение существенно возрастает при послеоперационных перитонитах, а также при тяжелых гнойно-некротических формах деструктивного панкреатита, особенно у больных, получавших антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее сложным является лечение послеоперационного перитонита. Особенность этих пациентов состоит в том, что они предварительно уже получали антимикробные препараты или с целью профилактики или в качестве стартовой терапии основного заболевания, например при остром холецистите. Поэтому возможна элиминация чувствительных микроорганизмов и замещение госпитальными штаммами микроорганизмов, как правило, обладающими более высокой резистентностью к антибиотикам. В связи с этим послеоперационный перитонит нередко протекает в более тяжелой форме и гораздо труднее поддается лечению. Необходим точный микробиологический диагноз, так как именно им определяется выбор соответствующей терапии.
Послеоперационный перитонит практически всегда ассоциируется с высокой летальностью. Причем в условиях неадекватной стартовой терапии летальность больных в 2,5-3 раза выше, чем у больных, получавших адекватную антибиотикотерапию с самого начала (31% и 12% соответственно, P. Montravers, 1996).
Проведение рациональной антибактериальной терапии, являющейся важным компонентом комплексного лечения ИАИ в современных условиях широкого распространения антибиотикорезистентности, является непростой задачей.
Основой для выбора схем антибактериальной терапии являются данные о распространенности возбудителей и локальной антибиотикорезистентности в конкретном стационаре, а также информация о переносимости и фармакокинетике препаратов (быстрый бактерицидный эффект, хорошее проникновение в инфицированные ткани, минимальные побочные эффекты). Абсолютно необходимым является также подтверждение клинической эффективности схем лечения в контролируемых клинических испытаниях.
Так, с 70-х годов традиционной терапией ИАИ была комбинация клиндамицина с аминогликозидами. Однако в настоящее время в США и в некоторых других странах наблюдается очень высокая распространенность штаммов B.fragilis, резистентных к клиндамицину. Появление новых эффективных и безопасных антибиотиков обусловливает необоснованность и нецелесообразность использования комбинации клиндамицина и аминогликозидов при перитоните.
Другой пример. Энтерококки выделяются у 10-20% пациентов с внебольничными ИАИ, в 50% случаев - при послеоперационном перитоните и в 23% случаев - при интра-абдоминальных абсцессах (A. Sitges-Serra, 2002). Несмотря на то, что роль энтерококков в качестве возбудителей остается недостаточно ясной, в последнее время этот микроорганизм становится все более значимым госпитальным патогеном, участвующим в развитии послеоперационного перитонита.
Более того, выделение энтерококков, особенно из крови, у пациентов с осложненными ИАИ является независимым прогностическим фактором более тяжелого течения и неблагоприятного исхода заболевания (H. Garau, 2002). Этому нередко способствует то, что стартовая терапия, как правило, проводится препаратами цефалоспоринового ряда, неактивными в отношении энтерококков, поэтому у больных с послеоперационными перитонитами обязательно необходимо включать в схему лечения препараты, обладающие антиэнтерококковой активностью.
Одним из наиболее важных обстоятельств, связанных с лечением ИАИ, является возможность развития грибковых суперинфекций. В последнее время все чаще этиологически значимым патогеном в микробной ассоциации при ИАИ является Candida spp. Развитие интра-абдоминального кандидоза значительно увеличивает частоту неудовлетворительных результатов лечения.
Как правило, у пациентов с кандидозным перитонитом имеется одна или более областей, колонизированных Candida spp. Кроме того, по данным Calandra T. (1989), в 57% случаев кандидозу брюшной полости предшествовала перфорация полого органа, в 41% случаев – операция на органах брюшной полости, сопровождавшаяся вскрытием просвета полого органа.
Абсолютным показанием к терапии системными антимикотиками у пациентов с ИАИ является развитие в послеоперационном периоде кандидемии. Противогрибковая терапия показана также пациентам с клиникой перитонита, у которых при посеве перитонеальной жидкости либо другого материала из различных участков брюшной полости выделяется Candida spp.
Больным с высоким риском кандидоза брюшной полости (например, при повторных операциях на органах брюшной полости) показана превентивная терапия системными антимикотиками, в частности флуконазолом 400 мг/сут. с целью предотвращения развития интраабдоминального кандидоза, что доказано соответствующими рандомизированными исследованиями (Eggimann P., 1999).
Современная и адекватная антимикробная терапия, проводимая на фоне обязательной хирургической санации очага инфекции, способна блокировать распространение инфекционного процесса в брюшной полости, предотвратить развитие вторичных абдоминальных и экстра-абдоминальных осложнений, в том числе необратимой полиорганной недостаточности – фатального финала системной воспалительной реакции.
В настоящее времени в контролируемых клинических испытаниях показана приблизительно равная эффективность многих схем лечения ИАИ. Однако необходимо не просто использование тех или иных современных антибактериальных препаратов, а рациональное их назначение (рациональная антибактериальная терапия), подразумевающее своевременное назначение эффективных антибиотиков в адекватных дозах и при необходимости использование комбинаций антибиотиков.
Среди современных схем лечения ИАИ пользуются успехом комбинации цефепима (2 г x 2-3 раза/сут.) с метронидазолом (0,5 г x 3 раза/сут.), использование «защищенных» пенициллинов (пиперациллин/тазобактам 4,5 г x 3-4 раза/сут., тикарциллин/клавуланат 3,2 г x 4 раза/сут.), «защищенного» цефалоспорина (цефоперазона/сульбактама 4,0 г x 2 раза/сут.), препаратов из группы карбапенемов (имипенем/циластатин 0,5 г x 4 раза/сут., меропенем 1 г x 3 раза/сут.). В комбинации со всеми этими препаратами могут применяться аминогликозиды (амикацин 1,0 г/сут., гентамицин 240 мг/сут.).
В лечении синегнойной инфекции могут быть в той или иной степени использованы все вышеперечисленные препараты (за исключением цефоперазона/сульбактама) в комбинации с амикацином. При благоприятном профиле резистентности эффективной схемой является также цефтазидим 2 г x 2-3 раза/сут. + амикацин. Доза имипенема/циаластатина в случае синегнойной инфекции должна быть повышена до 1 г x 3-4 раза/сут.
При выделении энтерококка среди возбудителей инфекции и отсутствии чувствительности к полусинтетическим пенициллинам (ампициллину, амоксициллину и пр.) показано включение в комбинацию препаратов ванкомицина 1,0 г x 2 раза/сут., либо линезолида 600 мг x 2 раза/сут.
Следует подчеркнуть, что антибактериальная терапия, не подменяя хирургическую санацию и другие компоненты медикаментозной терапии, существенно влияет на эффективность лечения перитонита. По мнению Б.Р. Гельфанда (1998), неадекватное назначение антибиотиков увеличивает смертность от перитонита минимум на 20%. Кроме того, по данным того же автора, неадекватная антибактериальная терапия имеет большое экономическое значение, так как стоимость лекарственного лечения перитонита увеличивается на 80%, а общая стоимость стационарного лечения – на 30%.
Таким образом, при установлении диагноза и выборе лечения при ИАИ следует учитывать такие важные отличительные черты как полиэтиологичность (широкий круг потенциальных возбудителей), полимикробную этиологию (в большинстве случаев удается выделить два и более микроорганизмов), выделение ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, возможные сложности в клинической оценке результатов микробиологического исследования (установление ведущего возбудителя), необходимость знания локальных данных по антибиотикорезистентности в конкретном стационаре, а также использование рациональной антибактериальной терапии, подтвержденной данными контролируемых клинических испытаний.
