РАЗРАБОТКА ДАННЫХ ВЫЖИВАЕМОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ
Мерабишвили В.М.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Разработка данных о выживаемости онкологических больных на популяционном уровне в России была невозможна до создания Популяционных раковых регистров по международному стандарту. Однако, само по себе создание ракового регистра, главной задачей которого является сбор, накопление и обработка данных о первичных больных, проблему не решает. Необходимо проведение большой работы по прослеживанию судеб больных, что, как правило, требует удвоения штатной численности регистра. При организации в 1993 г. первого в России популяционного ракового регистра в Санкт-Петербурге, мы сразу поставили задачу создания комплексной информационной системы обработки данных на онкологических больных, обеспечивающей, в том числе, разработку всех видов показателей выживаемости.
Многие исследователи в России ограничиваются только расчетами показателя наблюдаемой выживаемости, иногда скорректированной. Для проведения сравнительных исследований на популяционном уровне необходимо исчислять и показатели относительной выживаемости. Ниже мы приводим расшифровку названных терминов.
Наблюдаемая выживаемость - отношение числа больных, переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под наблюдение; выражается в %. Показатель наблюдаемой выживаемости не учитывает причину смерти, поэтому при оценке эффективности онкологической помощи населению он оказывается заниженным.
Скорректированная выживаемость - показатель выживаемости, учитывающий случаи смерти онкологических больных только по основному заболеванию, при этом умершие от интеркуррентных заболеваний приравниваются к выбывшим из-под наблюдения.
Относительная выживаемость - -это отношение рассчитанного показателя наблюдаемой выживаемости к гипотетическому показателю ожидаемой выживаемости. Ожидаемая выживаемость определяется по таблице дожития, которая составляется по данным Госкомстата о возрастно-половом составе населения и возрастно-половой структуре смертности на определённой территории в год установления диагноза.
Методология системы динамического наблюдения и расчета показателей выживаемости онкологических больных разработана Мерабишвили В.М. и Т.Л. Цветковой с учетом специфики деятельности онкологической службы России.
При создании комплекса программного обеспечения по расчету показателей выживаемости онкологических больных широко использован опыт работы, накопленный Международным Агентством по изучению рака и зарубежными раковыми регистрами (P. Armitage, G. Berry, 1987; D. Parkin, T. Hakulinen, 1991; T. Hakulinen, 1977). Сравнительный анализ выживаемости онкологических больных проводится раковыми регистрами с 1960 г. Наиболее значительные проекты реализованы в программе Eurocare. В 2003 г. опубликован третий обзор выживаемости онкологических больных Европы Eurocare-3 Study.
Ранее нами были представлены первые итоги расчета комплекса показателей выживаемости онкологических больных на популяционном уровне по базе данных ракового регистра Санкт-Петербурга и показаны закономерности погодичной летальности контингентов онкологических больных, взятых под диспансерное наблюдение. За прошедший период база данных популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга возросла до 160000 единиц наблюдения. Была проведена большая работа по прослеживанию судеб больных и совершенствованию программного обеспечения, что позволило дополнительно уточнить даты и причины смерти ряда больных, в том числе и выбывших из-под наблюдения. В книге «Онкологическая служба Санкт-Петербурга» (СПб., 2003) нами представлена детальная характеристика 7-летней выживаемости онкогинекологических больных по всем локализациям опухолей с учетом возраста больных и стадии заболевания.
Последние данные позволяют оценить 8-летнюю выживаемость онкологических больных для первого года наблюдения (1994).
В данной работе представлены расчеты уточненных показателей наблюдаемой и относительной выживаемости с 1994 по 2001 гг.
Необходимо отметить, что установлен статистически значимый рост всех видов показателей выживаемости онкологических больных с 1994 по 2001 гг. на 4,4%, при расчете на все население. Однако увеличение показателей практически полностью происходило за счет женского населения (табл. 1). Данный макет таблицы мы использовали для характеристики наблюдаемой и относительной выживаемости с учётом возраста, стадии заболевания и других параметров, имеющихся в регистрационной карте.
Усредненный показатель относительной 5-летней выживаемости составлял на протяжении 4 лет (1994-1997 гг.) около 48-46%, причем у мужчин он был существенно ниже, чем у женщин (36-41% и 51-52% соответственно).
Полученные данные близки к среднеевропейским показателям по результатам исследований, проведенных в начале 90-х годов прошлого века.
Среднеевропейский показатель относительной выживаемости онкологических больных по 21 стране (по программе Eurocare – 3 Study) за период 1990-1994 гг. составил для мужчин 39,8%, для женщин – 51,2%. Важно обратить внимание на то, что сравнение сводных показателей выживаемости по отдельным странам достаточно сложно, т.к. их расчет зависит от структуры онкологической заболеваемости, проводимых в стране мероприятий по первичной профилактике новообразований, удельного веса новообразований, выявленных на ранних стадиях развития опухолевого процесса, характера лечения. Достаточно отметить, что при величине стандартизованного относительного показателя 5-летней выживаемости в среднем для мужчин Европы 39,8%, этот показатель для Польши составлял 21,9%, для Эстонии – 25,7%, тогда как для Швеции, Исландии, Австрии, Германии – 50-55%.
У женщин отмечен меньший разброс по странам показателей относительной 5-летней выживаемости: от 35,3% в Польше до 58,9% во Франции (Eurocare -3 Study).
8-летний показатель наблюдаемой выживаемости онкологических больных в Санкт-Петербурге составил 34,1%, скорректированной – 36,3%, относительной – 52,0%. У мужчин он был несколько ниже (27,5%, 28,4% и 45,2% соответственно). У женщин – 39,2%, 40,1% и 57,2% соответственно.
Из табл. 1 видно, что показатель 1-летней наблюдаемой выживаемости для всего населения возрос с 1994 по 2001 гг. с 54,8% до 57,2% (или на 3,5%), относительной выживаемости - с 57,8% до 60,0% (или на 3,8%). Более благоприятный рост 1-летней выживаемости у женщин мог произойти из-за более благоприятной структуры заболеваемости.
Важную роль играет также возрастной состав населения, так у лиц моложе 50 лет даже показатель относительной выживаемости практически в 2 раза выше, чем у лиц, достигших пожилого возраста.
Для всего периода наблюдения показатели наблюдаемой и относительной выживаемости мужчин в возрасте до 50 лет были на 15-25% выше, чем у заболевших в возрасте 50 лет и старше. У женщин это различие сохранилось в тех же пределах, но на более высоких цифрах.
Существенное влияние на показатель выживаемости оказывает стадия заболевания. Показатель 8-летней наблюдаемой выживаемости мужчин с I–II стадиями составил 46,3%; III–IV стадиями – 19,6%. У женщин эти показатели были существенно выше: 58,7% и 25,6% соответственно. Промежуточное место по уровню показателя 8-летней выживаемости заняла группа больных с неизвестной стадией заболевания. При оценке показателя выживаемости онкологических больных по стадиям заболевания больные лейкозами и злокачественными новообразованиями головного мозга были исключены из расчетов.
При работе с базой данных регистра чрезвычайно важно учитывать особенности ее формирования. При оценке выживаемости онкологических больных, учтенных в 1994 г. без указания стадии было установлено, что в 1994 г. выживаемость больных была намного лучше, чем в последующие годы. Мы попытались с этим разобраться и выяснили, что во многих случаях стадия заболевания не была указана не по причине сложности диагностики, а в связи с небрежным заполнением «Информационной карты» на больного. В этой группе значительное число больных получили радикальное лечение. Последующий анализ показал, что врачи использовали в 1994 г. для установления стадии заболевания классификацию по системе TNM только в 22% случаев, а в последующие годы - в 2 раза чаще.
Нами разработаны данные, характеризующие 5-летнюю наблюдаемую выживаемость отдельно для мужчин и женщин, заболевших в 1994–1996 гг. и лечившихся в специализированных онкологических учреждениях и стационарах общей лечебной сети Санкт-Петербурга. Очевидно, что в специализированных онкологических учреждениях эффективность лечения выше: у мужчин - на 25,4%, у женщин – на 53,8%. Такое положение наблюдается при всех стадиях заболевания, требующих комбинированного и комплексного лечения. При I стадии, когда применяется преимущественно хирургический метод лечения, общехирургические стационары имеют незначительное преимущество, особенно у мужчин. Важно отметить, что из первично-учтенных лечение в стационаре получают только около 50% больных.
Таким образом, проведенное исследование показало, что с 1994 по 2001 гг. произошли положительные сдвиги в лечении онкологических больных: 1-годичная наблюдаемая выживаемость у мужчин с локализованным процессом возросла на 19,1%, у женщин - на 15,8%. У больных с III–IV стадиями заболевания успехи более скромные: у мужчин показатель 1-годичной наблюдаемой выживаемости возрос на 2,7%, у женщин – на 6,6%.
Таблица 1.
Показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости (в %)больных злокачественными новообразованиями в Санкт-Петербурге (МКБ-10: С00-97)(база данных популяционного ракового регистра)
Оба пола
Всего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Дата установления диагноза | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001/ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Абс. число больных | 15664 | 16167 | 17031 | 17281 | 16894 | 17613 | 16746 | 16296 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Период наблюдения (годы) | 1 | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
54,8 | 57,8 | 53,8 | 56,6 | 55,5 | 58,2 | 55,9 | 58,6 | 56,3 | 59,0 | 56,0 | 58,5 | 56,7 | 59,6 | 57,2 | 60,0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | 46,5 | 51,5 | 44,9 | 49,3 | 45,8 | 50,2 | 45,9 | 50,2 | 46,8 | 50,9 | 46,8 | 51,1 | 48,1 | 52,7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | 42,2 | 48,9 | 40,6 | 46,6 | 41,2 | 47,2 | 41,3 | 47,0 | 42,2 | 48,1 | 42,6 | 48,7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | 39,6 | 48,1 | 37,8 | 45,3 | 38,2 | 45,7 | 38,4 | 45,9 | 39,4 | 47,1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | 37,6 | 48,1 | 35,8 | 44,9 | 36,1 | 45,5 | 36,4 | 45,7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 36,0 | 48,5 | 34,5 | 45,6 | 34,8 | 46,2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | 35,0 | 50,1 | 33,3 | 46,6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | 34,1 | 52,0 |
Мужчины
Всего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Дата установления диагноза | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Абс. число больных | 6826 | 7069 | 7314 | 7557 | 7376 | 7487 | 7060 | 6943 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Период наблюдения(годы) | 1 | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
47,8 | 50,9 | 45,5 | 48,3 | 46,5 | 49,1 | 47,3 | 49,8 | 47,8 | 50,3 | 46,8 | 49,6 | 48,3 | 51,2 | 48,4 | 51,0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | 38,8 | 43,8 | 35,8 | 40,0 | 36,1 | 40,2 | 36,3 | 40,3 | 37,3 | 41,6 | 36,9 | 41,4 | 38,7 | 43,3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | 34,9 | 41,7 | 31,7 | 37,4 | 31,8 | 37,4 | 31,6 | 37,3 | 33,0 | 39,0 | 33,2 | 39,2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | 32,6 | 41,2 | 28,8 | 36,0 | 29,0 | 36,4 | 29,1 | 36,5 | 30,3 | 37,9 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | 30,7 | 41,1 | 27,0 | 36,0 | 27,0 | 36,2 | 27,2 | 36,1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 29,2 | 42,0 | 25,9 | 36,9 | 25,8 | 36,8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | 28,2 | 43,6 | 24,9 | 37,6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | 27,5 | 45,2 |
Женщины
Всего | |||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Дата установления диагноза | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | |||||||||||
Абс. число больных | 8838 | 9098 | 9717 | 9724 | 9518 | 10126 | 9686 | 9353 | |||||||||||
Период наблюдения (годы) | 1 | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | НВ | ОВ | ||
60,2 | 63,1 | 60,3 | 63,0 | 62,2 | 65,0 | 62,7 | 65,4 | 62,9 | 65,6 | 62,7 | 64,9 | 62,8 | 65,6 | 63,7 | 66,6 | ||||
2 | 52,5 | 57,3 | 52,0 | 56,3 | 53,1 | 57,6 | 53,4 | 57,9 | 54,1 | 58,0 | 54,0 | 58,1 | 54,9 | 59,5 | |||||
3 | 47,9 | 54,4 | 47,6 | 53,6 | 48,2 | 54,4 | 48,7 | 54,4 | 49,4 | 55,1 | 49,5 | 55,5 | |||||||
4 | 44,9 | 53,4 | 44,7 | 52,4 | 45,1 | 52,6 | 45,6 | 53,0 | 46,5 | 54,0 | |||||||||
5 | 42,9 | 53,4 | 42,7 | 51,7 | 42,9 | 52,4 | 43,5 | 52,9 | |||||||||||
6 | 41,3 | 53,5 | 41,1 | 52,3 | 41,5 | 53,2 | |||||||||||||
7 | 40,2 | 55,1 | 29,8 | 53,4 | |||||||||||||||
8 | 39,2 | 57,2 |