РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ
В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян,
М.И. Волкова, Н.Н. Ромащенко, Д.А. Рощин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Золотым стандартом лечения локализованных и местно-распространенных опухолей почки является радикальная нефрэктомия. Классическим доступом при данной локализации новообразований является лапаротомный. Однако в последние годы широко дискутируется онкологическая и экономическая целесообразность лапароскопической нефрэктомии. Несмотря на настороженное отношение онкологов к мини-инвазивным методикам, данный доступ получил широкое, хотя и не повсеместное распространение. Растущее число публикаций, посвященных этому вопросу, свидетельствует о необходимости четкого определения показаний и противопоказаний к использованию данного метода.
Первая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена Clayman с соавт. в 1990 г. по поводу почечной онкоцитомы. Год спустя Coptcoat с соавт. выполнили лапароскопическую нефрэктомию больному почечно-клеточным раком. В последующие годы проведены многочисленные исследования, посвященные сравнению непосредственных и отдаленных результатов использования лапаротомного и лапароскопического доступов при выполнении данного вмешательства. В нашем докладе представлены собственные результаты ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
С февраля 2002 по август 2004 г. лапароскопическая нефрэктомия выполнена 41 больному: мужчин – 16 (39,1%), женщин – 25 (60,9%); средний возраст – 50,3 (от 25 до 73) года. Поражение правой почки диагностировано у 22 (52,7%), левой – у 19 (46,3%) пациентов. Средний диаметр опухоли составил 4,7 (от 2,0 до 9,5) см. Поражение верхнего полюса почки имело место у 13 (31,8%), нижнего – у 14 (34,1%), средней трети – у 14 (34,1%) из 41 пациента. При комплексном обследовании ни у одного больного не выявлено данных за инвазию опухоли в паранефральную клетчатку, а также поражение регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. На момент установления диагноза опухоли почки одна пациентка страдала лимфогранулематозом смешанно-клеточного типа IVa стадии в состоянии стабилизации. В остальных 40 наблюдениях данных за наличие серьезных интеркуррентных заболевания не получено.
Всем больным выполнена лапароскопическая нефрэктомия под эндотрахеальным наркозом. Предоперационная подготовка больных не отличалась от таковой при открытой операции. Положение больного на боку под углом 45°. Брюшную полость пунктировали иглой Вереса непосредственно у края пупочного кольца или на уровне латерального края прямой мышцы живота, в зависимости от толщины передней брюшной стенки больного. После создания пневмоперитонеума через переднюю брюшную стенку устанавливали троакары (рис. 1).
 |
|
| а) | б) |
Использовали от 3 до 5 (в среднем – 4) троакаров. Порт №1, 10 мм (периумбиликальный), устанавливали в месте пункции иглой Вереса и использовали для лапароскопа. Под контролем зрения устанавливали остальные порты. Порт №2, 10 мм, вводили в области подреберья по среднеключичной линии. При выполнении нефрэктомии слева использовали порт №2 диаметром 5мм. Порт №3, 12 мм, устанавливали напротив порта №2 по среднеключичной линии на уровне spina iliaca superior. 12-миллиметровый троакар использовали для проведения через него Endo-GIA степлера. Порты №4 и №5 (5 мм или 10 мм) служили для тракции за почку; их устанавливали по передней аксилярной линии параллельно портам №1 и №2. При выполнении нефрэктомии слева, как правило, было достаточно 4 троакаров. После ревизии брюшной полости так же, как и при открытой нефрэктомии производили мобилизацию восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда. С правой стороны на незначительном протяжении требовалась мобилизация толстой и 12-перстной кишок для обнажения передней поверхности нижней полой вены (НПВ) и почечной вены. При выполнении операции слева мобилизация нисходящей толстой кишки производилась на большем протяжении. После рассечения селезеночно-толстокишечной связки диссекцию продолжали до визуализации левой почечной вены. С левой стороны для доступа к почечной артерии часто приходилось клипировать поясничную, левую надпочечниковую и гонадную вены, впадающие в левую почечную вену. После достаточной мобилизации с помощью больших титановых клипс выполняли клипирование и пересечение почечной артерии. При необходимости клипировали почечную артерию в аортокавальном промежутке после выполнения аортокавальной лимфодиссекции. Почечную вену обрабатывали 12 мм Endo-GIA сосудистым степлером, который вводили через самый дистальный троакар. Проксимальный отдел мочеточника, как правило, визуализировался между нижним полюсом почки и НПВ или аортой. После клипирования и пересечения мочеточника почку полностью мобилизовывали экстрафасциально ножницами с использованием моно- и биполярного коагулятора. Полностью выделенная почка помещалась в непроницаемый мешок-контейнер (LapSac) и удалялась единым блоком с паранефральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами через небольшой разрез (5-7 см) в подвздошной области. Морцеляцию при нефрэктомии по поводу опухоли почки не производили, так как это не позволяет провести полноценное морфологическое исследование. В ложе удаленной почки устанавливали страховой дренаж через место стояния одного из портов. Рана в подвздошной области ушивалась наглухо.
Помимо трансперитонеального доступа для выполнения лапароскопической нефрэктомии успешно используется ретроперитонеоскопия. Оба доступа считаются адекватными, и в идеале хирург должен владеть каждым из них. При наличии в анамнезе обширных вмешательств на органах брюшной полости внебрюшинный доступ предпочтительнее, хотя исследование Parsons J.R. с соавт. (2002) с участием 700 больных, показало отсутствие негативного влияния предшествующих операций на частоту осложнений, кровопотерю и необходимость перехода к открытому вмешательству.
Некоторыми хирургами пропагандируется использование ручного пособия во время лапароскопической нефрэктомии. Герметичный рукав для руки хирурга устанавливается через разрез в подвздошной области, аналогичный разрезу, необходимому для удаления почки, и таким образом, не увеличивает травматичность и не влияет на косметический результат операции.
В последние годы значительное внимание уделяется симультанным лапароскопическим операциям. Мы выполнили 2 нефрэктомии одномоментно с холецистэктомией по поводу калькулезного холецистита (1 случай) и полипоза желчного пузыря (1 случай). Симультанный этап не привел к значимому увеличению продолжительности и травматичности вмешательств, не повлиял на частоту осложнений и длительность пребывания в стационаре. Исходя из собственного опыта и опираясь на данные литературы, мы рекомендуем выполнение одномоментных операций у пациентов с низким и умеренным операционно-анестезиологическим риском с целью улучшения качества жизни.
Средняя продолжительность операций составила 182 (от 90 до 300) мин. При этом, по мере накопления хирургического опыта, средняя продолжительность операций уменьшилась, в среднем, на 90 мин, составив 120 мин., что сравнимо с длительностью нефрэктомии, выполняемой лапаротомным доступом. Средний объем кровопотери был равен 337 (от 50 до 2000) мл. Переливание крови потребовалось в 3 (7,3%) из 41 случая.
Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения отмечены в 6 (14,6%) наблюдениях (ранение нижней полой вены – 2, ранение почечной вены – 1, ранение селезенки – 2, ранение диафрагмы - 1). Выполнение лапаротомии потребовалось в 4 (9,8%) наблюдениях (средний диаметр опухоли – 4,8 (от 3 до 6) см): в 3 случаях – с целью ушивания дефектов НПВ или перевязки травмированной почечной вены в условиях интраоперационного кровотечения, в 1 случае – в связи с наличием выраженного склероза тканей забрюшинного пространства, не позволившего выполнить адекватную мобилизацию почки с окружающей клетчаткой лапароскопическим доступом. В 2 случаях при ранении селезенки в процессе мобилизации левой почки с опухолью верхнего полюса произведена лапароскопическая спленэктомия, при этом значимых технических сложностей не отмечено. В 1 наблюдении при ранении диафрагмы, развитии пневмоторакса выполнено лапароскопическое клипирование дефекта диафрагмы, пункция и эвакуация воздуха из плевральной полости. Через 6 мес. после лапароскопической операции в связи с наличием грыжи купола диафрагмы с пролабированием органов брюшной полости в грудную полость потребовалось повторное открытое хирургическое вмешательство – ушивание дефекта купола диафрагмы. Это свидетельствует о несостоятельности клипирования как метода устранения данного осложнения и является доказательством необходимости лапароскопического ушивания дефекта.
В 1 (2,4%) наблюдении в связи с ранним кровотечением из ложа удаленной почки лапароскопическим доступом выполнена экстренная операция – остановка кровотечения коагуляцией и прошиванием диффузно кровоточащих мягких тканей.
Послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде, потребовавшие консервативного лечения, наблюдались у 3 (7,3%) пациентов (нагноение раны – 1, подкожная эвентрация после лапаротомии – 1, тромбоэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии – 1).
Наши данные соответствуют результатам Siqueira T.M. с соавт. (2002), которые проанализировали результаты 292 операций. В исследовании автора летальность составила 0,5% (1 случай), частота серьезных осложнений - 7,5%. Необходимость перехода в открытую операцию возникла у 13 (6,1%) человек, переливания крови - у 1,9% пациентов.
У больных, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, применение наркотических анальгетиков было необходимо, в среднем, в течение 2 (от 1 до 5) дней с кратностью введения 1-2 раза в 24 часа. Восстановление кишечной перистальтики происходило, в среднем, через 24 (от 12 до 48) часа, активизация больных – через 36 (от 24 до 48) часов после операции. При оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имела значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием, что согласуется с мировыми данными.
При гистологическом исследовании у 36 (87,8%) больных выявлен рак почки (T1 – 26 (63,4%), Т2 – 1 (2,4%), T3a – 9 (22,0%%); N0 – 36 (100%), M0 – 36 (100%)), у 1 (2,4%) – ксантогранулема, у 4 (9,8%) – онкоцитома.
Отдаленные результаты операций у пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции. Рецидив рака почки T3aN0M0 в мягких тканях забрюшинного пространства выявлен у 1 (2,4%) пациента через 12 мес. после операции, что потребовало выполнения удаления местного рецидива. Это свидетельствует о необходимости точного дооперационного стадирования с целью адекватного определения показаний к использованию лапароскопического доступа при опухолях почки, а также тщательного выполнения лапароскопической лимфодиссекции.
Все пациенты, включенные в наше исследование, живы без признаков болезни при среднем сроке наблюдения 12,3 (от 1 до 14) мес. В работе Portis A.J. (2002) общая и специфическая 5-летняя выживаемость больных после лапароскопической нефрэктомии составила 98% и 81% соответственно.
В настоящее время изучается возможность использования лапароскопического доступа для радиочастотной абляции небольших опухолей почки, расположенных преимущественно экстраренально, а также лапароскопической резекции почки после радиочастотной абляции. Непосредственные результаты свидетельствуют о безопасности вышеуказанных подходов, однако отдаленные результаты еще не получены.
Лапароскопическая резекция почки также постепенно завоевывает свои позиции. Как и в случае нефрэктомии, подавляющее большинство хирургов адаптирует технику открытой операции к эндоскопической резекции почки. Основополагающим принципом является тщательное ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки для предотвращения развития мочевых свищей и с целью осуществления гемостаза. Временное пережатие почечной артерии при лапароскопической резекции почки уменьшает кровопотерю и время операции. При необходимости длительной остановки почечного кровотока возможно использование интракорпорального охлаждения почки через предварительно установленный мочеточниковый катетер или ангиографический катетер, заведенный в почечную артерию.
Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия – эффективный хирургический метод лечения больных опухолями почки небольших размеров, в том числе рака почки T1-2N0M0, обеспечивающий непосредственные и отдаленные результаты, сравнимые с открытыми вмешательствами. Преимуществами лапароскопического доступа являются малая травматичность, уменьшение сроков реабилитации больных, сокращение времени пребывания в стационаре и хороший косметический эффект. Возможно выполнение симультанных операций лапароскопическим доступом. В настоящее время представляется перспективной разработка новых малоинвазивных методик в лечении опухолей почки.
