Материалы конгрессов и конференций

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

С.Р. Карагюлян, А.В. Гржимоловский, К.И. Данишкян, О.В. Щербакова
ГНЦ РАМН, Москва

Научно обоснованная спленэктомия в клинической практике применяется уже около 100 лет, однако до сих пор эта операция остаётся сложным вмешательством. Риск серьёзных осложнений особенно высок у гематологических больных с тяжёлыми нарушениями гемостаза, иммунитета, побочными эффектами длительной цитостатической или глюкокортикоидной терапии.

Лапароскопическая спленэктомия была впервые выполнена в конце 1991–начале 1992 гг. несколькими независимыми группами исследователей. Её главное преимущество перед традиционной операцией заключается в малой травматичности, которая достигается за счёт отсутствия широких разрезов брюшной стенки, выполнения всех этапов операции под постоянным зрительным контролем без выведения селезёнки в рану и повреждения смежных с нею органов.

Тем не менее, несмотря на столь длительный период применения, лапароскопическая спленэктомия считается абсолютно показанной лишь у небольшой категории пациентов без нарушений, выходящих за рамки стандартных условий операции: спленомегалия, периспленит, трудно корригируемый гемостаз и т.п. В то же время, согласно опыту, накопленному в хирургической клинике ГНЦ, значительная часть спленэктомий выполняется при опухолевых заболеваниях системы крови, то есть именно в технически трудных условиях.

В нашей клинике в 1999-2003 гг. всего были произведены 255 лапароскопических спленэктомий. Из общего числа больных 75 пациентов были с опухолями системы крови в возрасте от 17 до 73 лет. Показаниями для спленэктомии служили неэффективность консервативной терапии иммунных осложнений (анемии и тромбоцитопении) гемобластозов, цитопенический синдром, необходимость удаления основной массы опухоли, резидуальная спленомегалия, инфаркты и абсцессы селезёнки, необходимость морфологической верификации диагноза.

Группа больных гемобластозами включала 68 пациентов с различными лимфатическими опухолями (лимфосаркомы, лимфоцитомы, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз) и 7 больных с миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз).

При выполнении лапароскопической спленэктомии нами был использован переднебоковой доступ:

  • больного укладывали на операционный стол в положение на спине; после обеспечения доступа положение операционного стола изменяли: головной конец понимали на 30°, производили поворот направо на 45°;
  • операцию выполняли из 4 портов, 2 троакара вводили по средней линии живота, 2 – в левом подреберье;
  • в начале лапароскопической спленэктомии производили рассечение толстокишечно-селезёночной и желудочно-селезёночной связок с последующим выходом на сосуды селезёнки;
  • пересечение селезёночно-диафрагмальной связки и переходной складки брюшины по задней поверхности ворот селезёнки осуществляли в последнюю очередь.

Ввиду необходимости сохранения структуры селезёнки для морфологического исследования препарат извлекали из брюшной полости целиком в пластиковом мешке через минилапаротомию в области пупка.

Только 35% лапароскопических спленэктомий при опухолях системы крови проходили с применением стандартной методики. Эти операции мы условно назвали лёгкими лапароскопическими спленэктомиями: селезёнка имела нормальные размеры или была умеренно увеличена, отсутствовали или были успешно корригированы нарушения гемостаза, больные имели нормальную массу тела, селезёнка была подвижна, хвост поджелудочной железы не прилегал к области ворот селезёнки, селезёночные сосуды имели магистральный тип строения.

Большая часть операций (65%) была выполнена в технически сложных условиях. Было установлено, что факторами, затрудняющими проведение лапароскопической спленэктомии, являются:

  • спленомегалия;
  • периспленит;
  • наличие гиперплазированных лимфатических узлов в области ножки селезёнки;
  • развёрнутый геморрагический синдром;
  • выраженное ожирение (алиментарное ожирение, синдром Иценко-Кушинга);
  • рассыпной тип строения селезёночных сосудов;
  • близкое к воротам селезёнки расположение хвоста поджелудочной железы.

Указанные факторы, а чаще их сочетание ведут к уменьшению объёма рабочего пространства в брюшной полости, ограничению подвижности селезёнки, создают условиях для повреждения капсулы и сосудов селезёнки, развития интраоперационного кровотечения.

Вместе с тем, успешное проведение лапароскопической спленэктомии возможно и в подобных сложных ситуациях, которые сами по себе не должны служить противопоказанием к выполнению спленэктомии лапароскопическим доступом.

Так, сравнительная характеристика легко и трудновыполнимых лапароскопических спленэктомий показала, что средняя длительность операции в группе больных с трудными лапароскопическими спленэктомиями превысила таковую в первой группе всего на 23 мин. (164,2±37,3 мин. против 140,9±33,0 мин., p>0,05), а объём кровопотери - на 100 мл (242,2±130,3 мл против 143,8±80,8 мл, p>0,05). Хотя послеоперационные осложнения и конверсии наблюдались чаще (21% и 7%, 31% и 10% соответственно, p<0,05), летальность не превысила 1,3%: 1 больной хроническим лимфолейкозом умер от двухсторонней пневмонии и сепсиса.

В то же время большая часть, а именно 69% технически трудных лапароскопических спленэктомий, была завершена без перехода на лапаротомию. Это представляется важным, поскольку многие авторы вообще не рекомендуют выполнение операции в таких условиях.

При этом мы использовали следующие методические приёмы:

  • лимфодиссекция в области сосудистой ножки со смещением блока жировой клетчатки и лимфатических узлов к воротам селезёнки и скелетированием сосудов, уточнением топографии хвоста поджелудочной железы;
  • раннее лигирование селезёночной артерии, позволяющее обескровить селезёнку, уменьшить её объём и снизить риск кровотечения;
  • лигирование селезёночной артерии на протяжении и прошивание сосудистой ножки при её большой ширине аппаратом линейного шва.

Послеоперационный период у больных, перенесших лапароскопическую спленэктомию, протекал легко. Парез кишечника нами отмечен лишь в 11% наблюдений. Со вторых суток после операции больные возвращались к привычным для них режимам питания и объёму физической активности. Быстрая послеоперационная реабилитация позволяла соблюдать сроки программной химиолучевой терапии.

Лапароскопический доступ позволил без увеличения общей травматичности операции одновременно со спленэктомией произвести биопсию печени, лимфатических узлов другой (вне ворот селезёнки) локализации с целью оценки степени распространённости опухоли. Произведены 4 биопсии лимфатических узлов: из печёночно-двенадцатиперстной связки, малого сальника, а также подвздошных.

Осложнения после лапароскопической спленэктомии развились у 14% больных гемобластозами. Наиболее частыми являлись осложнения геморрагического характера: послеоперационные кровотечения (2%), гематомы левого поддиафрагмального пространства (5%), гематомы минилапаротомной раны (1%). Среди других осложнений наблюдались панкреатит (1%), эвентрация (0,5%), нагноение раны брюшной стенки (0,5%), тромбоз воротной вены (1,5%), пневмония (4%). Большая часть осложнений была устранена с использованием консервативных мероприятий. Произведены 3 операции для коррекции осложнений: 2 - по поводу кровотечения, 1 - при эвентрации. Источником послеоперационного кровотечения в обоих случаях явились сосуды забрюшинного пространства.

Нами были установлены основные факторы, определяющие риск развития осложнений: выполнение операции в технически трудных условиях (21% осложнений против 7% при стандартных условиях) и наличие критической тромбоцитопении (19% при уровне тромбоцитов <30x109/л и 6% при их содержании >60x109/л).

Одним из показателей, свидетельствующих об эффективности применения лапароскопической операции, является частота конверсий. Выявлено, что лапароскопическая спленэктомия при опухолях системы крови может быть успешно завершена у подавляющего числа (78%) пациентов. Конверсия потребовалась в 22% наблюдений.

Основной причиной конверсий явились интраоперационные кровотечения. Было установлено, что на частоту конверсий оказывают влияние трудные условия операции, а именно спленомегалия и ожирение. Так при увеличении размеров селезёнки от нормальных до значительной спленомегалии (длина селезёнки ≥21 см и вес &ge1000-1500 г) риск перехода на лапаротомию возрастает с 20% до 29%. При операциях у пациентов с нормальной массой тела конверсии совершались с частотой 16%, а при ожирении - 26%.

На исход лапароскопической спленэктомии в значительной степени влияет и интенсивность работы хирургической бригады. Преодоление хирургом порогового уровня в 30 операций существенно улучшает все показатели лапароскопической спленэктомии. Длительность операции и кровопотеря снижаются в 1,5 раза, а частота осложнений и конверсий – в 2 раза.

Таким образом, возможность выполнения лапароскопической спленэктомии при опухолях системы крови устанавливается при осмотре брюшной полости в начале операции и зависит в наибольшей степени от подготовленности хирургической бригады. Лишь при массивной спленомегалии, когда селезёнка достигает средней линии живота и уровня пупка, то есть, имеет длину >25 см и массу >2000 г, применение лапароскопического доступа становится нецелесообразным. Объём рабочего пространства в брюшной полости в этих условиях недостаточен для манипуляций, большая масса органа создаёт повышенную нагрузку на инструменты.

Выводы:

  1. Опухоли системы крови не должны считаться препятствием к применению лапароскопической спленэктомии.
  2. Лапароскопическая спленэктомия должна выполняться в центрах с высокой хирургической активностью.
  3. При массивной спленомегалии (длина селезёнки >25 см, масса >2000 г) выполнение лапароскопической спленэктомии нецелесообразно.