МЕСТО ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И.Г. Комаров, М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, Т.М. Кочоян, С.Ю. Слетина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
В последнее время эндовидеохирургия всё чаще находит своё применение в диагностике и лечении онкологических заболеваний, в том числе и рака молочной железы, самого распространённого онкологического заболевания у женщин.
На сегодняшний день при данном заболевании используются две области применения эндоскопических вмешательств: лапароскопическая овариэктомия и торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия.
Лапароскопическая овариэктомия. Одним из важнейших методов комплексного лечения гормонозависимого рака молочной железы является гормонотерапия, в основе которой лежит попытка воспрепятствовать воздействию стероидных гормонов (эстрогенов) на клетки опухоли. Основным источником эстрогенов у женщин в пременопаузе являются яичники. Снизить уровень гормонов можно путём выключения (хирургического, лучевого или химического) функции яичников.
Показаниями к проведению гормонотерапии являются пременопаузальный возраст, наличие рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона) в опухолевой ткани, диссеминированная или местно-распространённая форма заболевания, а также первично операбельные формы при наличии метастазов в подмышечные лимфоузлы или размере первичной опухоли более 2 см. В зависимости от стадии заболевания гормонотерапия проводится в качестве адъювантного лечения при первично операбельном раке молочной железы или как часть комплексного лечения при распространённых формах заболевания.
Преимущество хирургического метода кастрации заключается в том, что гормональная функция яичников выключается быстро и навсегда. Но существенным недостатком открытого хирургического вмешательства является сравнительно высокая частота послеоперационных осложнений. Особенно высок риск послеоперацонных осложнений, включая летальность, при массивном поражении висцеральных органов.
Другой метод – лучевая кастрация. Некоторое время оба метода (лучевой и хирургический) применялись параллельно, однако по мере накопления клинического материала лучевая кастрация стала вызывать всё больше возражений. Сравнительно часто отмечалось восстановление функции яичников, выражающееся в возобновлении менструации и даже наступлении беременности (по литературным данным в 13%).
Лекарственный метод подавления гормональной функции яичников основан на применении золадекса – препарата, подавляющего функцию гипофиза. Золадекс является агонистом гонадотропного рилизинг-гормона гипофиза, и при его продолжительном и постоянном воздействии происходит разрегуляция рецепторов гипофиза с потерей их чувствительности, что ведёт к глубокому подавлению секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза и в результате - к снижению уровня эстрогенов. Применение золадекса ограничено за счёт высокой стоимости лечения. Имеются также сообщения, что у ряда пациенток, чаще молодых, подавление функции яичников на фоне приёма препарата не происходит.
Для оценки возможностей лапароскопического метода кастрации у больных раком молочной железы был проведён анализ результатов 140 лапароскопических операций, выполненных с 1998 по 2003 гг.
По объёму оперативного вмешательства пациентки распределились следующим образом: двусторонняя овариэктомия выполнена в 94 случаях, двусторонняя тубовариэктомия - в 33, надвлагалищная ампутация матки с придатками была произведена у 5 пациенток, одномоментное выполнение двусторонней овариэктомии и радикальной мастэктомии - в 8 случаях. Расширенный в ряде случаев объём операции обусловлен наличием сопутствующей патологии женской репродуктивной системы.
Лапароскопическое вмешательство в 62% случаев было выполнено у пациенток первично операбельным раком молочной железы, в 20% - при местно-распространённом раке и в 18%- при диссеминированной форме. У 38 пациенток яичники были кистозно изменены; в одном случае выявлен метастаз рака молочной железы в яичник, что исключало у этих больных лучевую кастрацию. Интраоперационных осложнений не наблюдалось, послеоперационный период протекал у всех пациенток также без осложнений.
На наш взгляд, лапароскопический метод овариэктомии имеет потенциальные преимущества по сравнению с другими методами кастрации. От открытого хирургического вмешательства его отличает меньшая травматичность операций, снижение количества осложнений, длительности периода госпитализации, а также хороший косметический эффект и отсутствие необходимости назначать наркотические анальгетики и антибактериальные препараты. Возможность полноценной ревизии органов брюшной полости позволяет осуществить рестадирование. Использование этого метода при патологически изменённых яичниках позволяет получить морфологическую верификацию при срочном гистологическом исследовании и выполнить одномоментно операцию необходимого объёма у больных раком молочной железы в сочетании с заболеваниями матки и придатков.
Благодаря внедрению иммуноцитохимического метода, позволяющего определить рецепторный статус на этапе предоперационного обследования, появилась возможность выполнять одномоментно радикальную операцию на молочной железе и лапароскопическую овариэктомию. Это позволяет избежать проведения повторного наркоза, дополнительной психологической травмы, а также уменьшить период госпитализации.
Торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия. Современные тенденции в лечении рака молочной железы смещают акцент в пользу сокращения объема оперативных вмешательств как на молочной железе, так и на регионарных лимфатических коллекторах. Этому во многом способствует повсеместно внедряемый маммографический скрининг, а также постоянное совершенствование методов диагностики лимфогенной распространенности рака молочной железы, позволяющие начать лечение на ранних стадиях развития опухоли. Но если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой вследствие её доступности физикальному осмотру и многим методам исследования, то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора составляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока.
Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы (критерий N3) колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0–55,0%, а в 4,0–8,0% случаев это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксилярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов. Современные исследования, основанные на биопсии "сторожевых" лимфоузлов подтверждают, что последние вполне могут локализоваться и в парастернальном лимфоколлекторе.
К сожалению, точность современных методов диагностики не превышает 72,0–95,0%, а частота ложных заключений достигает 14,0–16,0%. Кроме того, ситуация осложняется дороговизной и сложностью аппаратуры, используемой при этих исследованиях.
Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора остается морфологическое изучение всей цепочки удаленных лимфоузлов.
Для повышения качества стадирования, обеспечения надлежащего хирургического радикализма и оптимизации показаний к химиолучевому лечению рака молочной железы с 1998 г. в отделении радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России используется техника одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии (ТЛАЭ).
Вмешательство проводится с раздельной интубацией легких. После выполнения радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц производится поворот больной на здоровую сторону в типичное положение для боковой торакотомии. Через три торакопорта, введенные в III и V межреберьях, с помощью эндоскопического инструментария производится резекция внутренних грудных сосудов с I по IV межреберья с широким иссечением окружающей клетчатки с лимфоузлами. После санации грудная полость дренируется на одни сутки по Бюлау. Ушиваются отверстия для торакопортов и операционная рана.
С помощью данного метода оперированы 710 женщин (средний возраст - 48 лет). Летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения, связанные с торакоскопическим этапом вмешательства, возникли в 6 (0,8%) наблюдениях. Все осложнения ликвидированы консервативными мероприятиями.
Метастазы в парастернальный лимфоколлектор обнаружены у 133 (18,7%) больных: при внутренней локализации опухоли – 23,7%, при наружной – 11,8%, при центральной – 36,8%; на границе верхних квадрантов – 21,4%, нижних - 25,7%. Отмечено достоверное влияние стадии заболевания на частоту поражения парастернальной зоны.
Поражение парастернального коллектора встречается практически при любом размере опухоли (Т) кроме carcinoma in situ. При размерах опухоли более 2 см частота метастазирования возрастает достоверно.
Отмечена прямо пропорциональная зависимость частоты метастазирования в парастернальные лимфоузлы от степени поражения аксилярного коллектора. Метастазы в парастернальный коллектор без поражения подмышечных лимфоузлов зафиксированы у 18 из 710 (5,2%) больных. Согласно традиционному плану лечения, группа больных в стадии Т1-3N0M0 может не подвергаться лучевому воздействию на парастернальную зону. Таким образом, отсутствие информации о состоянии парастернального коллектора у этих больных приводит к неправильной лечебной тактике и оценке отдаленных результатов лечения.
В настоящее время об отдаленных результатах лечения можно высказаться лишь предварительно. На сегодняшний день обработаны данные о 123 больных с метастазами в парастернальную зону, оперированных с 1998 по 2002 гг. включительно. Проанализированы данные 4-летней общей выживаемости больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию (n=123) в сравнении с аналогичной группой больных (n=79), которым была выполнена открытая биопсия парастернальных лимфатических узлов (эта манипуляция выполняется при наличии противопоказаний к ТЛАЭ). При видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии этот показатель составил 69,6±9,6%, при открытой биопсии - 62,5±7,0%
(Log-rank test X²=2,94; p=0,0863).
Более существенные различия получены при оценке 4-летней безрецидивной выживаемости, которая при торакоскопической лимфаденэктомии составила 53,8±8,8%, а при открытой биопсии - 34,8±10,0%
(Log-rank test X²=3,19; p=0,0742).
Таким образом, видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия незначительно удлиняет время оперативного вмешательства, имеет малое количество осложнений и относительно легко переносится больными. Эта операция может считаться "золотым стандартом" в диагностике поражения парастернального лимфоколлектора и занять прочное место в лечении рака молочной железы между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными и дорогостоящими методами диагностики. На основании предварительной оценки отдаленных результатов можно предполагать, что помимо диагностической ценности видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия обладает и лечебными функциями. Однако, эти данные не окончательные. Детальный анализ требует более длительных сроков наблюдения и большего количества прослеженных пациентов.
Потенциальные возможности лапароскопического доступа значительно шире и нуждаются в активной разработке и дальнейшем внедрении в онкологическую практику. Перспективным представляется интегрирование видеохирургии в комплекс диагностики, лечения и мониторинга пациентов, страдающих раком молочной железы, а также использование в научных исследованиях в этой области.
