ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ «ЗАПУЩЕННОГО» И РЕЦИДИВНОГО
РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.Ф. Романчишен, В.А. Колосюк, Г.О. Багатурия
Центр эндокринной хирургии, Санкт-Петербург
Среди нерешенных проблем хирургического лечения рака щитовидной железы (РЩЖ) остаются вопросы о повторных, расширенных и комбинированных вмешательствах. Немногочисленные данные различных исследований не дали пока определенные ответы на вопросы о показаниях, хирургической технике, ближайших и отдаленных результатах таких операций.
В настоящем сообщении мы хотели бы рассмотреть некоторые противоречивые аспекты хирургического лечения РЩЖ на основе опыта Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии. За период с 1973 по 2003 гг. в клинике оперированы 1828 больных РЩЖ.
Для представленных ниже позиций нашей клиники в лечении местно-распространенных и рецидивных форм РЩЖ считаем необходимым изложить ряд общих положений.
В течение этого периода применялся органо-сберегающий хирургический подход в лечении дифференцированных форм РЩЖ, к которым мы относим папиллярный и фолликулярный раки, а также спорадическую форму медуллярной карциномы. Тиреоидэктомии производились при мультицентрических раках, семейных формах медуллярной карциномы, в случае обширного распространения опухолей за пределы органа, а также при явной необходимости дальнейшего лечения радиоактивным йодом. У абсолютного большинства пациентов диагноз рака устанавливался до операции или во время вмешательства на основании макроскопической оценки. То есть, в подавляющем большинстве случаев (более 90%) была дана правильная оценка характера и распространенности опухоли. Если рак выявлялся после операции по результатам гистологического исследования, при условии полного удаления пораженной доли, повторное вмешательство обычно не производилось.
Одномоментная шейная лимфаденэктомия предпринималась при наличии макроскопически или сонографически определяемых метастазов. При неизмененных шейных лимфатических узлах в последние полтора десятилетия мы выполняем биопсию клетчатки из зон наиболее вероятного метастазирования – лимфатических узлов средне-югулярной и паратрахеальной групп (III и VI уровни по современной классификации). Данная классификация предложена R. Spiro с соавт. (1994) и J. Moley с соавт. (1994) и подразумевает разделение клетчатки шеи с лимфатическими узлами на 7 уровней:
В случае обнаружения опухолевых клеток при микроскопическом исследовании через 1-2 мес. выполняем модифицированную футлярно-фасциальную диссекцию (ФФД) клетчатки шеи (боковую шейную лимфаденэктомию). Как показало изучение отдаленных (10-15 лет) результатов у 275 больных, такой подход позволил выявлять метастазы на доклиническом этапе и не ухудшал отдаленных результатов лечения.
В 2003 г. в России издана новая классификация TNM под редакцией профессора Н.Н. Блинова, в которую внесены дополнения и изменения, касающиеся стадирования РЩЖ. Мы считаем этот вариант классификации несовершенным, учитывая особенности клинического течения РЩЖ. Целесообразным было бы введение дополнительного символа «R», обозначающего ряд ситуаций, требующих повторных вмешательств. Это связано с тем, что рецидивы и метастазы дифференцированного РЩЖ часто не являются фатальными для пациента, и такие больные нередко могут быть радикально излечены. Предлагаемый нами вариант классификации включает градации TR0 (отсутствие остаточной опухоли), TR1 (выявление резидуальной опухоли по данным микроскопического исследования), TR2 (макроскопически определяемая остаточная опухоль). Аналогичным образом формируются градации NR0, NR1 и NR2 для регионарных лимфатических коллекторов.
Кроме того, щитовидную железу можно рассматривать как парный орган. Поэтому, уже более 20 лет назад в клинике предложена модифицированная классификация с двойной градацией символов «T» и «N», то есть, TNTNM, где первые два символа относятся к правой доле железы, а вторые – к левой. Такое обозначение позволяет четко указать локализацию и количество опухолевых очагов, наличие регионарных метастазов и обосновать объем избранной операции.
Понятие «повторных операций» в онкологии традиционно связано с рецидивированием рака, которое может возникать по прошествии определенного периода после первичного лечения. Дискуссии, ведущиеся вокруг этого термина, многолетние, многословные и неопределенные. Бесспорно одно – повторное возникновение рака на прежнем месте или в регионарных лимфатических узлах является следствием остаточной опухоли (то есть, неадекватного вмешательства) на клеточном (R1) или тканевом (R2) уровне.
В ситуации с парными органами это могут быть также градации R1 и R2, или появление другой, новой опухоли (доброкачественной или злокачественной) по прошествии ряда лет после адекватной первичной операции. Непременным условием для подтверждения данного утверждения является регулярный диспансерно-диагностический контроль на протяжении многих лет с использованием современных диагностических методик.
Единой классификации повторных операций пока не существует. Составление такой классификации с учетом разнообразия этиологических, патогенетических и клинических критериев представляет значительные трудности. В целом повторные вмешательства при РЩЖ в зависимости от причины можно разделить на следующие группы:
Следует также выделить повторные операции по поводу осложнений раннего послеоперационного периода (кровотечение, парезы возвратных нервов, гнойно-септические осложнения в ране).
Отдельную группу составляют многоэтапные операции (планируемые и вынужденные). К ним мы относим вмешательства, разделенные на 2-3 этапа с интервалом 1-2 мес. при непереносимости тяжелого одномоментного вмешательства для соматически отягощенного пациента или в случае обширного распространения опухоли. Кроме того, сюда включаются лимфаденэктомии через 1-2 мес. при обнаружении «микрометастазов» по данным интраоперационной биопсии макроскопически неизмененных лимфатических узлов, при плановом гистологическом исследовании (R1). Данный подход обусловлен особенностями клинического течения дифференцированного РЩЖ и невозможностью оценить состояние лимфоидных структур по данным срочного гистологического исследования.
Расширенные и комбинированные операции
Местно-распространенные карциномы щитовидной железы (ЩЖ) встречаются, по данным литературных источников, с различной частотой. Наиболее часто приводятся показатели от 8% до 25% среди злокачественных опухолей этого органа. Местное распространение часто обусловлено поздним обращением пациентов, ошибочной и поздней диагностикой (неоправданным длительным наблюдением и консервативным лечением на догоспитальном этапе). Одной из особенностей течения дифференцированного РЩЖ считают преимущественно местно-регионарный характер роста. Этот факт определяет относительно высокую частоту местно-распространенных форм указанных опухолей и относительно невысокий удельный вес гематогенно-распространенных карцином. Однако у пожилых пациентов или в случае запоздалой диагностики в опухолях могут возникать процессы дедифференцировки. В подобных случаях течение заболевания становится агрессивным со значительным ухудшением прогноза. По-видимому, дедифференцировка часто обусловливает агрессивность течения рецидивных папиллярных и фолликулярных карцином.
Согласно традиционным представлениям в онкологии, к местно-распространенным новообразованиям ЩЖ относят опухоли, которые сопровождаются инвазией окружающих анатомических структур первичной опухолью, а также обширное лимфогенное распространение с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения и шеи с двух сторон. В последней международной редакции классификации TNM (2003 г.) прорастание коротких мышц шеи отнесено к градации Т3, при этом в предыдущих вариантах подобные ситуации для большинства злокачественных образований были унифицированы, и градация Т4 подразумевала любой выход опухоли за пределы органа. Таким образом, в последней редакции классификации TNM произошел возврат к варианту классификации РЩЖ по стадиям, предложенному в 1976 г. проф. А.И. Пачесом.
Преимущественно местный рост большинства опухолей ЩЖ определяет главенствующую роль хирургического метода в лечении этих больных. Выбор тактики лечения местно-распространенных и, так называемых, «запущенных» форм РЩЖ осложняется нередкой тяжестью состояния пациентов, что связано как с опухолевым процессом, так и с пожилым возрастом многих больных и наличием множества сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы тяжело переносят обширные и травматичные хирургические вмешательства. С другой стороны подобные операции дают больному шанс на излечение и часто ликвидируют тяжелые расстройства жизненно-важных функций организма, в первую очередь, дыхания.
До сих пор не решен вопрос о выборе метода лечения и объеме хирургических вмешательств при местно-распространенных опухолях ЩЖ. Рекомендации исследователей и клиницистов колеблются от «супер-радикальных» операций (включающих удаление жизненно-важных анатомических образований – гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов шеи и средостения) до минимальных вмешательств в виде трахеостомии с биопсией или консервативного химиолучевого лечения. Неоднозначны рекомендации в отношении использования радиоактивного йода и дистанционного облучения.
В наших наблюдениях местное распространение карцином отмечалось у 377 больных, что составило 20,6% от всех случаев РЩЖ. Среди пациентов с местно-распространенным РЩЖ было 88 (23,4 %) мужчин и 289 (76,6 %) женщин. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,3. Средний возраст больных был равен 56,1±1,5 г. и колебался от 17 до 73 лет, то есть, большую часть больных (277 или 73,5% наблюдений) составляли лица в возрасте 50–60 лет. Около трети больных местно-распространенными формами РЩЖ были лицами старше 60 лет (131 наблюдение или 34,7%).
Гистологическая структура опухолей была следующей: папиллярный рак выявлен у 71 (18,8%) больного; фолликулярный рак был обнаружен у 44 (11,7%) пациентов; медуллярная карцинома – у 51 (13,5%) больных; недифференцированный рак – у 180 (47,7%), плоскоклеточный – у 17 (4,5%) и лимфома ЩЖ – у 14 (3,7%) пациентов.
Среди всех больных медуллярным раком, оперированных за указанный период, местно-распространенные опухоли составили 47,2 %. При папиллярном и фолликулярном раках местно-распространенные формы наблюдались реже: соответственно у 7,2% и 8,4% больных. Около половины наблюдений составили пациенты с недифференцированным РЩЖ, что связано с особенностями течения данной опухоли (в классификациях TNM все случаи анапластической карциномы относятся к IV стадии заболевания). У абсолютного большинства пациентов с недифференцированным раком (97,8%) опухоль инвазировала окружающие ткани. Плоскоклеточный рак и лимфома ЩЖ во всех наблюдениях сопровождались выходом опухолей за пределы органа.
В 56 случаях (у пациентов из группы «высокого операционного риска») хирургическое вмешательство разделялось на два этапа: сначала производилась операция на первичном очаге с односторонней лимфаденэктомией или без нее. Через 1-3 мес. производилось дальнейшее удаление опухоли или метастазов. Обоснованием такого подхода считали относительно медленное и благоприятное местное течение дифференцированных форм РЩЖ. Случаев послеоперационной летальности в этой группе не было, в то время как, после одноэтапных операций госпитальная летальность составила 3,4% (7 пациентов). Основными причинами смерти являлись тромбоэмболия легочной артерии и острый инфаркт миокарда.
Было выполнено 82 комбинированных и 90 расширенных операций. В ряде случаев вмешательства сочетали в себе комбинированные и расширенные. В 68 наблюдениях операции относились к так называемым субрадикальным (shave-resections или «бреющие» резекции). Паллиативные вмешательства выполнены 218 пациентам. В классификации хирургических вмешательств исходили из традиционных критериев. К комбинированным относили операции с частичным или полным удалением окружающих анатомических структур, пораженных первичной опухолью. Расширенными называли вмешательства, при которых лимфатические коллекторы удалялись шире, чем в принятых тактических схемах (двухсторонние шейные лимфаденэктомии, операция Крайля, медиастинальная диссекция).
К «бреющим» (субрадикальным) резекциям относили вмешательства, выполняемые при врастании карциномы в трахею, пищевод, с иссечением поверхностных слоев указанных органов и коагуляцией остатков опухоли. Допускалась вероятность оставления микроскопических очагов рака. При наличии «йод-позитивных» опухолей по данным радиоизотопного исследования ряд больных направлялись для лучевой терапии радиоактивным йодом. При агрессивных низкодифференцированных опухолях лечение чаще всего было комбинированным с послеоперационным дистанционным облучением областей шеи и средостения.
В анализируемой группе 377 пациентам произведены 412 оперативных вмешательства. Повторные вмешательства по поводу рецидивов рака выполнялись в 30 наблюдениях (8%), среди этих пациентов пятеро оперированы трижды. В 23 наблюдениях производилась продольно-поперечная стернотомия для удаления метастазов (иногда вместе с первичной опухолью) из средостения.
Принятая в клинике неполная стернотомия сохраняла каркасную функцию грудной клетки, обеспечивала благоприятные условия для заживления раны, и, вместе с тем, обеспечивала достаточный обзор для медиастинальной лимфаденэктомии. Этот же доступ позволял при необходимости выполнять вмешательства на грудных отделах трахеи и пищевода, крупных сосудах средостения.
У больных дифференцированными формами рака (включая медуллярный) большинство комбинированных операций (83,1%) позволяли добиться полного макроскопического удаления опухолей. В 6 наблюдениях производилась ларингэктомия с наложением постоянной трахеостомы, различные варианты резекции гортани (циркулярные и окончатые) выполнены в 8 наблюдениях. В 12,9% случаев комбинированные вмешательства носили паллиативный характер. «Бреющие» операции при инвазии трахеи и гортани чаще всего выполнялись в случаях, когда опухоль не выходила за пределы адвентициального или хрящевого слоев гортани и трахеи.
В большинстве наблюдений расширенных вмешательств (90,2 %) также удавалось полностью удалить опухоль и метастазы. В 9,2% случаев расширенные операции были паллиативными. В 2 наблюдениях при обширной инвазии медиастинальных метастазов, резецировались плечеголовная и подключичная вены. Пластика указанных сосудов не проводилась, поскольку длительное их сдавление вызвало развитие достаточной коллатеральной сети кровоснабжения.
Паллиативные операции выполнялись при нерезектабельных новообразованиях, тяжелом общем состоянии больных на фоне обширного распространения опухоли. Чаще всего частичное удаление новообразований сопровождалось трахеостомией, нередко проводилось по срочным и неотложным показаниям в связи с расстройствами дыхания.
Среди послеоперационных осложнений следует отметить несостоятельность швов гортани с формированием свища в 1 наблюдении. У 1 пациента сформировался свищ после боковой резекции пищевода, что потребовало временной гастростомии.
При наблюдении в сроки от одного года до 30 лет возникновение гематогенных метастазов наблюдалось у 6 пациентов. При дифференцированных формах РЩЖ средняя продолжительность жизни больных составила 8,6 года, 5-летняя выживаемость – 68%, 10-летняя – 24%. При недифференцированных формах опухолей все пациенты умерли в течение 1–1,5 лет.
После расширенных вмешательств 5-летняя выживаемость была равна 70,6%. При комбинированных операциях 5-летняя выживаемость составила 71,1%. После паллиативных операций 29,9% пациентов прожили 5 лет и более.
Повторные операции
В течение 30-летнего периода повторно были оперированы 222 пациента с карциномами ЩЖ, что составило 12% от всех больных данной опухолью. Кроме того, 51 пациент оперирован в два этапа после обнаружения микрометастазов по данным интраоперационной биопсии. Эти пациенты не включались в анализ. 72 (32,4%) больных были ранее оперированы в других учреждениях. 208 больных оперированы по поводу РЩЖ дважды, 9 (4,0%) – трижды, 3 (1,3%) пациентов перенесли четыре операции, 1 пациент оперирован 5 раз. Среди повторно оперированных пациентов было 36 мужчин (16,2%) и 186 (83,8%) женщин. Средний возраст больных составлял 50,4±0,2 г. и колебался от 11 до 83 лет. Средний возраст мужчин и женщин различался мало и был равен, соответственно, 52,2 годам и 49,5 годам.
Мы выполняли повторные вмешательства в следующих ситуациях.
Эти вмешательства выполнялись в раннем послеоперационном периоде по поводу угрожающих жизни осложнений – кровотечений (12 пациентов) и двухсторонних парезов возвратных нервов (11 наблюдений). Таким образом, необходимость в неотложных реопеациях по поводу осложнений раннего послеоперационного периода при РЩЖ возникала в 1,2% наблюдений. В последние годы при повторных вмешательствах мы широко использовали методику электрофизиологического контроля нейропроводящих структур и убедились в ее эффективности. Интраоперационный мониторинг позволяет надежно избегать случайного повреждения возвратного и добавочного нервов.
Нередко признаки расстройства дыхания нарастают постепенно. В наших наблюдениях необходимость в неотложных повторных вмешательствах у абсолютного большинства пациентов возникала через 5–6 ч после первичного вмешательства. В случае кровотечения в ложе ЩЖ характерными клиническими признаками были цианоз, выбухание передней поверхности шеи и симптом контурирования кивательных мышц. Одышка и стридор часто наблюдались при «постинтубационном» отеке гортани и не всегда могли считаться дифференциально-диагностическими критериями. При кровотечении в ложе ЩЖ показанием к реоперации мы также считали выделение >150 мл крови по дренажам в течение 1-2 ч после вмешательства.
Наш опыт подтверждает необходимость активного дренирования ложа ЩЖ, особенно, после обширных операций. В случае РЩЖ целесообразен дренаж диаметром не менее 1–1,5 см. Пациенты должны непрерывно наблюдаться в течение первых послеоперационных суток. Сразу же после вмешательства по поводу РЩЖ целесообразно выполнение фиброларингоскопии для оценки подвижности голосовых складок. При явлениях сдавливающей гематомы в ложе удаленной ЩЖ необходимо немедленное разведение краев раны (в палате, перевязочной, операционной) с целью устранения асфиксии. Ревизия раны при раннем послеоперационном кровотечении должна выполняться в условиях интубационного наркоза для избежания «вагусной» остановки сердца, что часто бывает при внутривенной анестезии.
При двухстороннем парезе возвратных нервов мы считаем важным клиническим симптомом ослабление «кашлевого толчка». Подтвержденный двухсторонний парез возвратных нервов требует неотложной ревизии возвратных нервов, выявления травмированных участков. В ряде случаев возможны шов нерва и удаление сдавливающей лигатуры. Восстановление поврежденных возвратных нервов завершается тахеостомией, но при наличии ясной перспективы восстановления функции голосовых складок. В наших наблюдениях у большинства пациентов произошло восстановление фонации в сроки 6–12 мес. Возможность деканюляции пациента решалась по результатам повторных ларингоскопий. В современных специализированных клиниках с высокой квалификацией хирургов возможны срочные вмешательства на гортани, например, латерализация голосовых складок. Мы выполняли ряд подобных вмешательств с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
В результате различных причин в раннем послеоперационном периоде после повторных операций умерли 12 пациентов (послеоперационная летальность составила 5,4%). В течение 5 лет наблюдения и более жив 171 больной (77,0%).
Таким образом:
