Материалы конгрессов и конференций

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ)

В.П. Летягин ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

В России злокачественные опухоли молочной железы были обнаружены в 2000 г. у 44840 пациенток (38,24 на 100 тыс. населения). Диагноз морфологически верифицирован в 93% случаев. У 60,3% пациенток был рак молочной железы (РМЖ) I-II стадии, у 26,1% - III стадии, у 12,4% - IV стадии.

Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста показателей в 2000 г. отмечены в возрастных группах 60-64 и 75 лет и старше: 134,6 и 137,68 на 100 тыс. населения соответственно. Эти показатели увеличились в указанных возрастных группах по сравнению с 1991 г. в 1,5 и 1,95 раза соответственно.

Стандартизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований молочной железы вырос с 1991 по 2000 гг. на 17,29% и составил в 2000 г. 17,24 на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста - 1,79%.

Наибольший повозрастной показатель смертности женского населения от злокачественных новообразований молочной железы наблюдается в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет - 88,87 и 89,35 на 100 тыс. соответственно.

В 2000 г. в России находилась под наблюдением 353201 больная РМЖ, из них 5 лет и более – 190030 женщин. Средний показатель 5-летней выживаемости при данной патологии в России равен 55%. Следует подчеркнуть «значительное постарение» РМЖ и относительно неплохие отдаленные результаты (1).

Различия в течении заболевания у разных пациентов обусловлены биологическими особенностями опухолей.

Определение прогноза любого онкологического заболевания, включая и РМЖ, предполагает по существу идентификацию маркеров, которые в той или иной степени связаны с перечисленными биологическими особенностями опухоли и позволяют прогнозировать развитие «естественной истории», подбирать оптимальную лечебную тактику и предсказывать ее эффективность.

Наиболее значимые прогностические параметры для больных РМЖ:

  • размер опухоли;
  • наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
  • гистологическая степень злокачественности;
  • уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона);
  • маркеры активности синтеза ДНК:
    • индекс метки;
    • фракция S-фазы;
    • активность тимидинкиназы;
    • Ki-67;
    • плоидность или индекс ДНК;
  • рецепторы факторов роста или регуляторов роста, включая онкогены:
    • рецепторы эпидермального фактора роста (EGF-R);
    • HER2/nеu;
    • рецепторы инсулиноподобного фактора роста (IGF-R);
    • рецепторы к соматостатину;
  • опухолевосупрессорные гены:
    • р53;
    • Nm23;
  • другие изучаемые параметры:
    • heat-shock protein (hsp27);
    • pS2;
    • протеин, связанный с гаптоглобином;
    • трансформирующий фактор роста альфа;
    • катепсин D;
    • активаторы плазминогена урокиназного типа;
    • способность к колонеобразованию in vitro;
    • концентрация в тканях ферритина;
    • экспрессия рецепторов ламинина;
    • белок, связывающий цАМФ;
    • NRCR 11 (2, 3)

Практически выбор метода лечения определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли (и степенью ее злокачественности), уровнем рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона).

Наряду с традиционным особое место отводится иммуноморфологическому стадированию РМЖ.

В основе метода иммунодиагностики метастазов лежит специфика экспрессии ряда генов, присущая только эпителиальным клеткам. Экспрессия эпителиальных генов может быть установлена также на уровне мРНК методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Чувствительность иммуноморфологических методик с использованием моноклональных антител (МКА) и чувствительность ПЦР примерно одинакова, но значительно превышает чувствительность морфологических методов (4).

Условием успешного оперативного лечения РМЖ является правильное установление стадии заболевания. При начальных стадиях процесса хирургический метод остается основным и наиболее эффективным. При применении же комплексной терапии операция остается важнейшим звеном при лечении РМЖ. В последние годы в связи с внедрением восстановительных операций требования к оперативному вмешательству еще более повысились. Операции должны проводиться с минимальной травматизацией тканей при соблюдении всех принципов радикализма.

Совершенствование методов лечения РМЖ ведет к уточнению показаний к различным видам оперативного вмешательства. Основным критерием является степень распространенности процесса и возможность сочетания хирургического метода с другими. В широкой онкологической практике можно выделить следующие варианты оперативных вмешательств.

В 1891 г. W. Halsted впервые опубликовал результаты предложенного им оперативного вмешательства. Почти одновременно с ним W. Меуег в 1894 г. представил свой опыт использования аналогичной операции. Так возникла и затем сложилась классическая операция по Halsted-Meyer, которая в течение длительного времени была основной в хирургическом лечении РМЖ.

В 1948 г. D. Patey и W. Dyson предложили свой вариант радикальной операции, который предусматривал сохранение большой грудной мышцы. При выполнении этого вмешательства в комбинации с облучением результаты лечения были такими же, как и при операции по Холстеду.

Следующим этапом в развитии щадящих методик операции было предложение J. Madden (1965) удалять лимфоузлы подмышечной межпекторальной области в едином блоке с молочной железой, сохранив обе грудные мышцы.

С 90-х гг. XX века впервые в отечественной практике в клинике опухолей молочных желез в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России выполняется модифицированный вариант радикальной мастэктомии с сохранением большой и малой грудных мышц:

  • при ранних стадиях РМЖ в качестве самостоятельного метода лечения;
  • при местно-распространенных формах РМЖ - после предварительной неоадъювантной химиолучевой терапии.

Мастэктомия - это удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Данный тип операции применяется либо как паллиативное мероприятие при изъязвлениях, распадающихся опухолях, либо при противопоказаниях к радикальной мастэктомии в связи с сопутствующими заболеваниями, возрастом и т.д.(2, 3, 5).

Радикальная резекция молочной железы. Операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами надключично-подмышечно-подлопаточной зоны.

В настоящее время в широкую клиническую практику вошли оперативные вмешательства меньшего, чем радикальная резекция, объема. Это - туморэктомия, лампэктомия, которые используются при ранних стадиях РМЖ, когда достаточно велики размеры самой молочной железы, а границы резекции проходят, отступя 1 см от видимого края опухоли. При этом необходимо подчеркнуть два обязательных обстоятельства: рентгенологический контроль удаленного препарата и обязательное срочное гистологическое исследование краев резекции. Выполнение этого типа операции возможно только при отсутствии указаний на поражение краев разреза.

Тенденция к сокращению объема операций на молочной железе коснулась и лимфодиссекции при ранних стадиях РМЖ. В этой связи В.М. Cabanas и др. выдвинул концепцию «сторожевого» лимфатического узла, куда в первую очередь осуществляется лимфоотток из пораженного участка. Узел является своеобразным фильтром для опухолевых клеток и, таким образом, первым поражается метастазами. Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и «сторожевых» лимфоузлов применяются лимфотропный РФП (99mТе «Наноцисс»), обзорная сцинтиграфия с использованием компьютерного гамма-томографа и портативного гамма сканера C-TRAC (Arrow-Medical, США), состоящего из датчика-щупа и счетной камеры. А для визуализации «сторожевых» лимфатических узлов применяется синий краситель, вводимый в несколько точек по периметру опухоли за 1 ч до оперативного вмешательства. В последующем выполняется морфологическое исследование удаленных лимфоузлов с изготовлением парафиновых блоков, окрашенных гематоксилин-эозином, причем «сторожевые» лимфатические узлы исследуются на 10 срезах, а все остальные - с изготовлением 3 срезов с каждого лимфоузла. Истинно-положительным считается результат, при котором в «сторожевом» лимфатическом узле выявляли метастазы рака; истинно-отрицательным - при котором ни в «сторожевых», ни в других лимфоузлах метастатического поражения не обнаружено. Точность и чувствительность метода составляет 96,8% и 93,2% соответственно. В результате методика позволяет значительно сократить объем оперативного вмешательства на зонах регионарного метастазирования и может быть рекомендована для широкого применения (2, 3, 5, 8).

Проблема лучевой терапии при РМЖ чрезвычайно важна. Этот метод лечения, получивший широкое распространение, может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методиками. В ходе развития лучевой терапии постоянно менялись варианты и способы лучевого воздействия: от использования ортовольтовой рентгенотерапии до применения тормозного излучения и электронного пучка бетатронов и линейных ускорителей, от дополнительного к операции лечебного фактора до самостоятельного метода лечения и от строго локального метода рационального воздействия до опосредованного угнетения функции гипофиза с помощью протонного медицинского пучка.

Желание изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения привело к идее сочетанного использования облучения и операции, т.е. комбинированного лечения.

Существует 3 метода комбинированного лечения:

  • облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством;
  • операция с последующей лучевой терапией;
  • лучевая терапия, проводимая как до, так и после операции.

Облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством. При операбельных опухолях (T1-2N0M0 И T1N1M0) используется методика предоперационного облучения крупными фракциями первичной опухоли и подключично-подмышечной зоны в течение 5 дней до СОД 20 Гр. Вызывая гибель малодифференцированных и анаплазированных клеточных популяций и подавляя дополнительные участки злокачественного роста, а также микрометастазы в лимфоузлах и лимфатических сосудах, данная методика является оправданной с онкологических позиций и не осложняет хирургического вмешательства, проводимого в ближайшие 1-3 дня после окончания облучения.

Операция с последующей лучевой терапией. Адъювантное облучение после сохраняющих операций является наиболее частым вариантом применения послеоперационной лучевой терапии. В зону лучевого воздействия включаются молочная железа и ложе опухоли. РОД равняется 2 Гр, подводится 5 раз в неделю до СОД 50 Гр при помощи гамма-установки «Рокус» или линейного ускорителя. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах в зону облучения включается подмышечная зона.

Регионарные зоны рекомендуется облучать в следующих случаях:

  • при медиальной локализации - облучение парастернального коллектора;
  • в случае поражения >50% аксиллярных лимфоузлов и при неблагоприятных морфологических признаках, а также при центральной локализации опухоли - подмышечный и подключичный коллекторы.

Регионарные зоны облучаются до СОД 45 Гр. Начинать послеоперационную лучевую терапию рекомендуется не ранее 2-й и не позднее 5-й недели от момента выполнения оперативного вмешательства.

Основной задачей послеоперационного облучения молочной железы после сохранной операции является снижение числа местных рецидивов.

Дистанционная гамма-терапия в качестве самостоятельного метода лечения применяется достаточно редко.

Показания к консервативной лучевой терапии:

  • абсолютные противопоказания к проведению оперативного вмешательства (пожилой возраст, тяжелая соматическая патология и т.д.);
  • отказ больной от хирургического лечения;
  • неоперабельная или отечно-инфильтративная форма РМЖ.

В данных случаях облучение производится в 2 этапа до СОД на опухоль молочной железы 60-70 Гр и 50 Гр — на зоны регионарного метастазирования.

Лучевая терапия является одним из важнейших компонентов комбинированного и комплексного лечения местно-распространенного РМЖ.

За исключением преинвазивных форм РМЖ, программа лечения строится из двух компонентов: локального, к которому относятся хирургическая операция или лучевая терапия, и системного, осуществляемого с помощью химио- и гормонотерапии (2, 3).

С этой точки зрения все формы РМЖ можно разделить следующим образом:

  • неинвазивные карциномы (LCIS, DCIS) - стадия 0;
  • операбельные инвазивные карциномы, к которым следует отнести РМЖ I-II и частично IIIA стадии;
  • неоперабельные (при первичном обращении) инвазивные карциномы (некоторые формы IIIA и стадия IIIB);
  • метастатические или рецидивирующие карциномы.

Отличительной чертой лечебных методов для больных раком молочной железы является все более широкое использование органосохраняющих операций, особенно у больных ранними стадиями. Стадия 0.

Внутридольковая инфильтрирующая карцинома (LCIS). Возможны несколько вариантов:

  • наблюдение (т.к. риск развития инфильтративного рака является низким - около 21%, т.е. 7,8 на протяжении 15-летнего срока наблюдения). Прием тамоксифена на протяжении 5 лет обеспечивает снижение риска развития рака на 56% (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP);
  • двухсторонняя мастэктомия с первичной маммопластикой, т.к. риск установления диагноза LCIS является одинаковым для обеих молочных желез.

Внутрипротоковая неинфильтративная карцинома (DCIS).

Также возможны несколько вариантов:

  • радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (если имеется поражение нескольких квадрантов, опухоль на фоне микро- и макрокальцинатов и т.д.), возможно, с первичной маммопластикой;
  • мастэктомия без лимфодиссекции (с предварительным удалением «сторожевого» лимфоузла при отсутствии его метастатического поражения), возможно, с первичной маммопластикой;
  • радикальная резекция с последующей лучевой терапией;
  • секторальная резекция (с исследованием «сторожевого» лимфатического узла) с последующей лучевой терапией (2, 6).

Стадии I, IIа, Iib.

Местное лечение. На сегодняшний день существуют два варианта хирургического вмешательства:

  • радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (с возможной первичной маммопластикой);
  • радикальная резекция с последующей обязательной лучевой терапией (оценка состояния подмышечных лимфатических узлов осуществляется путем исследования «сторожевых» лимфатических узлов).

Радикальная резекция невозможна при:

  • центральной локализации опухоли;
  • мультицентричном характере роста;
  • у мужчин;
  • заведомо неудовлетворительных косметических результатах;
  • беременности.

Лечение рака молочной железы Т1N0М0

При центральной локализации и отказе больной от выполнения органосохраняющего вмешательства - радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной или отсроченной маммопластикой. При медиальной локализации обязательно использование видеоторакоскопической лимфодиссекции с последующим применением контактной или дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.

Во всех остальных случаях - радикальная резекция с последующей лучевой терапией.

При наличии неблагоприятных прогностических факторов у молодых менструирующих больных показано использование 6 курсов системной адъювантной химиотерапии (CAF). В менопаузальной группе при положительных стероидных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии 1-й линии (тамоксифен не менее 5 лет, а также фемары и других ингибиторов ароматазы). Гормонотерапия у молодых больных применяется после соответствующего воздействия на яичники (эндоскопическая или лучевая кастрация или использование золадекса)

Лечение больных Т2N0М0 (IIа стадия).

В ряде случаев, при опухолях размером >3 см возможно использование курса предоперационной лучевой терапии в режиме укрупненного фракционирования, либо нескольких (не менее 4) циклов неоадъювантной полихимиотерапии в целях возможного увеличения числа больных, которым может быть предложено органосохраняющее лечение.

Во всех остальных случаях тактика лечения сходна с таковой, применяемой при Т1N0М0 стадии первичного РМЖ.

Лечение больных Т1N1М0 (IIа стадия).

Лечение больных данной категории практически начинается с установления степени распространения опухолевого процесса по лимфатическим узлам на основании цитологических данных пунктата или при исследовании «сторожевого» лимфатического узла. Инициальным моментом комплексной терапии может быть крупно-фракционная лучевая терапия с последующим выполнением операции:

  • при центральной локализации - радикальная мастэктомия с возможной первичной или отсроченной маммопластикой, а при медиальной локализации первичной опухоли – возможное использование видеоторакоскопической лимфодиссекции с последующим применением контактной или дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону;
  • радикальная резекция (при внутренней локализации опухоли - из двух разрезов с возможной видеоторакоскопической лимфодиссекцией). Курс послеоперационного облучения (брахитерапия иди дистанционный режим) обязателен. При метастатическом поражении 1-3 регионарных лимфатических узлов — 6 курсов полихимиотерапии (либо антрациклиновые комбинации, либо классический CMF). При поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов - 4 цикла с антрациклинами с последующим использованием 8 циклов классического режима CMF. При положительных рецепторах эстрогенов в опухоли - тамоксифен 20 мг/сут в течение 5 лет (у молодых больных - после выключения функции яичников).

Лечение больных Т2N1М0 и Т3N0М0 (IIb стадия).

Лечебные мероприятия для данной категории больных, как и в предыдущих случаях, состоят из местного и общего воздействий.

В отличие от предыдущих стадий, рассчитывая на возможность выполнения органосохраняющего оперативного вмешательства, целесообразно проведение нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии с антрациклинами (4 цикла) с последующей лучевой терапией или их комбинации вне зависимости от локализации первичной опухоли. Трепанобиопсия опухоли с целью получения материала для изучения рецепторов стероидных гормонов и некоторых других прогностических факторов производится до начала специфической терапии. Повторное изучение факторов прогноза в динамике проводится после выполнения оперативного вмешательства.

В ситуациях, когда первичная опухоль не превышает 3 см, лечение может быть начато с курса предоперационной лучевой терапии укрупненными фракциями или же с операционного этапа:

  • радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (при центральной локализации) с возможной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией. Обязательным этапом адъювантного лечения следует считать лучевую терапию тем же самым способом на парастернальную зону. Возможна первичная или отсроченная маммопластика;
  • радикальная резекция (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов с возможной торакоскопической парастернальной лимфодиссекцией). Обязательно проводится послеоперационная лучевая терапия.

Адъювантная химиогормонотерапия проводится по тем же показаниям и в тех же режимах, что и при лечении предыдущих стадий болезни. Следует отметить, что весьма перспективным является адъювантное применение таксанов, особенно в комбинации с антрациклинами (ТАС).

Лечение больных местно-распространенным раком молочной железы III стадии.

Лечение местно-распространенного рака молочной железы складывается из 3 этапов:

  • предоперационного (индукционного);
  • местного (операция или лучевая терапия, или их сочетание);
  • адъювантной терапии;

Такая тактика, общепринятая в настоящее время, сложилась не сразу. Исходно местно-распространенный рак был идентифицирован как иноперабельный.

Поэтому начинать лечение местно-распространенного рака как системной болезни следует с проведения индукционной системной и регионарной химиотерапии, что позволяет увеличить число оперированных больных, уменьшить частоту возникновения местных и отдаленных рецидивов и тем самым улучшить результативность лечения в целом.

Наиболее часто применяемые схемы химиотерапии: АС, FACVP, CMFA, CMFAV, AVCF, VAM, VCAF, CAMP, CAP или таксаны в комплексе с антрациклинами (AT, TAC). Считается, что на этапе индукции больная должна получить не менее 4-6 циклов химиотерапии (2, 8).

Вопрос комбинации неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии рассматривается неоднозначно. По общему мнению, предоперационное химиолучевое лечение обеспечивает наибольшую продолжительность жизни при РМЖ III стадии, а оптимальным является многокомпонентный подход к лечению (химиолучевое лечение + операция + химиогормонотерапия).

Основным типом оперативного вмешательства при этой стадии болезни является радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной, а лучше отсроченной маммопластикой. Однако успехи неоадъювантного этапа делают возможным выполнение органосохранных вмешательств, таких как радикальная резекция.

Адъювантная химиотерапия должна проводиться обязательно, и количество курсов должно быть не менее 6. Вопрос об использовании гормонотерапии 1-й линии (тамоксифен) решается традиционно: при положительном рецепторном статусе опухоли у молодых менструирующих женщин препарат назначается в стандартной дозировке не менее 5 лет после предварительной кастрации (оперативной, лекарственной или лучевой), у пожилых пациенток - без какого-либо воздействия на яичники или использование ингибиторов ароматазы – фемары (2, 3).

Паллиативные хирургические вмешательства.

У больных с местно-распространенным иноперабельным или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или абсцедирование распадающейся опухоли) могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства. Паллиативная операция, выполняемая у больной, не имеющей отдаленных метастазов, или при перспективах подавления диссеминированной болезни, по возможности должна носить все признаки радикальной операции. Совершенно не исключено, что после проведения адъювантного лечения первая пациентка окажется радикально излеченной, а второй будут подарены годы жизни.

Представленные выше стандарты лечения больных первичным раком молочной железы легли в основу лечения 7048 больных, находившихся под наблюдением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и затем прослеженных в отдаленные сроки с 1994 по 2000 гг. Распределение больных по стадиям представлено в табл. 1.

Таблица 1.
Распределение больных по стадиям.

Абсолютное число %
I стадия 1968 27,8
II стадия 3552 50,4
III стадия 1326 18,9
IV стадия 202 2,9
Итого 7048 100

Обращает на себя внимание факт преобладания больных с I и II стадиями заболевания (78,4%), что свидетельствует о несомненном повышении качества дооперационной диагностики. Это по всей вероятности связано с созданием федерального маммологического центра (директор - академик Харченко В.П.) и маммологического центра в г. Москве.

Распределение больных по видам лечения представлено в табл. 2.

Таблица 2.
Распределение больных по видам лечения.

Абсолютное число %
Хирургическое 1268 17,9
Комбинированное 3370 47,8
Комплексное 1876 26,7
Консервативное 534 7,6
Итого 7048 100

Обращает на себя внимание факт наиболее частого использования комбинированного (47,8%) и комплексного (26,7%) методов лечения, что указывает на широкое использование «консервативной хирургии», лучевой и лекарственной терапии. Снижение частоты использования чисто хирургического метода до 17,9% говорит о качественном подходе к лечению больных, позволяющих шире и обоснованно использовать лучевые и лекарственные методы, а также хирургический метод при паллиативном лечении больных, имеющих различного рода осложнения (изъязвления, распад, кровотечение и т.д.). Разработка чисто консервативных методов при распространенном опухолевом процессе и у пожилых пациентов с целым рядом сопутствующих заболеваний позволяет реальным образом помочь этой тяжелой группе онкологических больных.

Детальная характеристика хирургических видов лечения представлена в табл. 3.

Таблица 3.
Распределение больных по видам лечения, включая операцию.

Маст-
эктомия
Радикаль-
ная маст-
эктомия с сохра-
нением большой грудной мышцы
Радикаль-
ная маст-
эктомия с сохра-
нением обеих грудных мышц
Радикаль-
ная резекция
Радикаль-
ная маст-
эктомия по Холстеду
Всего
Хирургическое - 967
77,1%
301
22,9%
- - 1268
17,9%
Комби-
нированное
- - 1345
39,9%
2025
50,1%
- 3370
47,8%
Комплексное 18
49,8%
- 1473
78,6%
205
10,9%
14
0,7%
1876
26,7%
Итого 18
42,8%
967
14,7%
3119
47,9%
2230
34,2%
14
0,3%
6514
100%

Обращает на себя внимание тот факт, что основными типами оперативных вмешательств в настоящее время являются радикальная мастэктомия с сохранением большой или обеих грудных мышц. В равной степени это относится и к комбинированному методу, при котором эти операции выполняются почти у 2/3 больных (78,6%). В комбинированном методе радикальные резекции составляют 50,1%, т.е. являются операцией выбора. Использование радикальной резекции в комплексном методе стало возможным только при использовании эффективных неоадъювантных методов, что удалось применить у 205 больных.

Отдаленные результаты лечения (5-летняя общая и безрецидивная выживаемости) в зависимости от стадии болезни представлены в табл. 4.

Таблица 4.
Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость.


5-летняя выживаемость
Общая Безрецидивная
I стадия 89,1 80,9
II стадия 90,3 78,9
III стадия 65,9 40,5

Особый интерес представляют отдаленные результаты использования органосохраняющих оперативных вмешательств у больных III стадией заболевания. Эти данные представлены в табл. 5.

Таблица 5.
Распределение больных по методам лечения и объему оперативного вмешательства.

Метод лечения Радикальные резекции Радикальные мастэктомии
Абс. число % Абс. число %
Хирургический 5 2,2 4 1,8
Комбинированный 24 10,6 63 28,6
Комплексный 198 87,2 153 69,6
Всего 227 100 220 100

Повышение эффективности лучевой и лекарственной терапии позволяет существенно расширить возможности использования органосохраняющих операций не только при начальных стадиях РМЖ, но и при местно-распространенных T2-3NO-1MO, TO-3N1-2MO стадиях. Однако возможность выполнения органосохраняющих операций при местно-распространенном раке остается спорной. Практически не разработаны клинические и морфологические критерии отбора больных РМЖ T2-3NO-1MO, TO-3N1-2MO стадии для проведения органосохраняющего лечения. Не ясна роль неоадъювантной терапии при выполнении органосохраняющих операций у больных местно-распространенным РМЖ. Таким образом, необходима дальнейшая оценка возможности выполнения, а также роли и места органосохраняющих операций в комплексном лечении больных местно-распространенным РМЖ.

Среди анализируемых больных по радикальной резекции показатели общей 3- и 5-летней выживаемости составили 92,8+2,8% и 86,5±2,7%, при проведении радикальной мастэктомии - 85,4±3,6% и 81,3±4,0% (р>0,05). Безрецидивная выживаемость при 3- и 5-летнем сроке наблюдения при различном объеме оперативного вмешательства существенно не отличалась: при радикальной резекции - 77,3±3,2% и 68,8+3,4%, при радикальной мастэктомии - 73,9+4,6% и 71,2±4,7% (р>0,05). Частота местного рецидивирования в группе органосохраняющего лечения была несколько выше (4,0%), чем в группе радикальных мастэктомии (2,0%). Наиболее часто местные рецидивы при органосохраняющих операциях наблюдались у больных с IIIа стадией, которым в неоадъювантном режиме проведена только химиотерапия без лучевого лечения (1,8%), независимо от стадии процесса у больных с инфильтративным дольковым раком (1,3%). Невысокий процент местных рецидивов можно объяснить обязательным назначением лучевой терапии после органосохраняющих операций. Частота отдаленного метастазирования, как при органосохраняющих операциях.

Органосохраняющие операции в плане комплексного лечения больных раком молочной железы IIб и IIIа стадии можно считать альтернативным методом по отношению к радикальной мастэктомии. При органосохраняющих операциях и радикальных мастэктомиях общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость не отличается: общая выживаемость составляет 86,5±2,7% и 81,3±4,0%; безрецидивная - 68,8±3,4% и 71,2±4,7% (р>0.05). Частота локальных рецидивов в группе органосохраняющего лечения достигает 4%, в группе радикальных мастэктомии - 2%.

Особенно перспективным с нашей точки зрения является консервативная терапия, когда операция, даже самого небольшого объема, противопоказана по возрасту и сопутствующим заболеваниям или выполнение ее не целесообразно в связи с распространенностью опухолевого процесса. В этих ситуациях показано проведение лучевой терапии на фоне лекарственной.

На первом этапе облучалась молочная железа, подмышечные и над-подключичные лимфатические узлы на стороне поражения РОД по 2 Гр 5 раз в неделю. Молочная железа и подмышечная область облучались с двух противоположных полей, над- и подключичная область - с одного поля. Парастернальные лимфатические узлы включались в программу облучения при медиальных локализациях и местнораспространенной стадии заболевания. Суммарная общая доза первого этапа на молочную железу составляла 40 Гр, на регионарные зоны - 36-40 Гр (в зависимости от выраженности кожной реакции на облучение).

Второй этап радикальной программы начинался через 3-4 недели. Доза лучевой терапии на молочную железу составляла 30 Гр; к подмышечной области при наличии метастатических лимфатических узлов с поля уменьшенного размера подводили 10-15 Гр; при наличии надключичных метастазов суммарную дозу увеличивали на 10 Гр, парастернальную область облучали до суммарной дозы 30 Гр.

Суммарная доза на молочную железу за весь курс равнялась 70 Гр, на регионарные зоны - 40-50 Гр и 30 Гр - на парастернальную зону.

С первого дня лучевой терапии всем пациенткам назначались антиэстрогены (тамоксифен, зитазониум, нольвадекс) в суточной дозе 20 мг, а в последние годы использовались ингибиторы ароматазы, в частности - фемара. Отмена препарата была связана только с началом прогрессирования.

Лечение проводилось в амбулаторных условиях.

В изучаемую группу включены пациентки в возрасте от 60 до 82 лет с различными стадиями первичного рака молочной железы (всего 124 человека), соматическая патология у которых являлась абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству или использованию неоадъювантной химиотерапии. Основную группу составили больные 60-69 лет (46,8%) и 70-79 лет (47,9%). Группа больных старше 80 лет была самой малочисленной (5,3%).

На долю первично неоперабельных форм (Т3-4N1-3М0) РМЖ в изучаемой группе приходилось более половины наблюдений (55,3%). При исследовании все больные с успехом закончили лечение и в последующем продолжали прием тамоксифена или фемары.

Оказалось, что как общая, так и безрецидивная выживаемость в возрастной группе старше 70 лет ниже по сравнению с возрастной группой 60-69 лет. Безрецидивная выживаемость при 3- и 5-летнем интервале наблюдения в группе 60-69 лет составила 83,3±7,1 % и 81,5±7,3%; старше 70 лет - 81,4±6,9% и б9,4±9,8% соответственно.

В 3- и 5-летние промежутки в группе 60-69 лет общая выживаемость составила 95,4±4,4% и 90,3±5,2%; а в группе 70-79 лет - 86,7±7,6% и 70,4±5,7% соответственно.

Анализ продолжительности жизни при различном распространении опухолевого процесса выявил следующее: 5-летняя общая и безрецидивная выживаемости при локализованном РМЖ (стадия Т1-2N0М0) составляет 83,3±15,2% и достоверно не отличается в разных возрастных группах. Для стадии Т1-2N1М0 эти показатели равняются 80,5±16,7% и 77,6±9,0%.

5-летняя продолжительность жизни при местнораспространенном раке (стадия Т1-2N2-3М0, Т3-4N0-3М0) соответствовала 70,4±13,5% для общей и 67,7±14,8% для безрецидивной.

Более детальный анализ отдаленных результатов в зависимости от критерия N установил четкую закономерность их снижения по мере увеличения поражения регионарных лимфатических узлов. Так, при цитологически подтвержденном отсутствии регионарных метастазов (Np) 5-летняя общая выживаемость соответствовала 92,8±б,8%, а безрецидивная - 84,3±10,6%, тогда как при N2 (то есть конгломерате аксиллярных лимфатических узлов) аналогичные показатели равнялись 75,0±15,1% и б8,8±15,2% соответственно. Различия статистически достоверны (р<0,05).

Аналогична закономерность снижения показателей отдаленных результатов при различных вариантах клинического эффекта.

Наиболее высокая 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость отмечена в группе больных с эффектом в виде полной регрессии - 82,2% и 72,3% соответственно. При частичном эффекте аналогичные критерии составили 80,6% и 70,6% соответственно. Самые низкие показатели 5-летней продолжительности жизни характеризовали группу больных, эффективность лечения которых расценивалась лишь как стабилизация процесса: 69,5% - общая и 59,3% - безрецидивная выживаемости.

Радикальная лучевая терапия в комбинации с длительным приемом антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы позволяет добиться при ранних формах РМЖ 5-летней выживаемости в 83,3% клинических случаев, при II6 стадии - 80,5%, а при местно-распространенном процессе - 70,4%. Данные показатели продолжительности жизни достоверно не отличаются от таковых в группе оперированных больных (87,4%, 82,9% и 65,4% соответственно). Помимо этого, консервативное лечение, осуществляемое в амбулаторных условиях, имеет большое социальное и экономическое значение, так как способствует более рациональному использованию коечного фонда и экономии денежных средств лечебными учреждениями.

Таким образом, использование органосохраняющих и модифицированных оперативных вмешательств в комбинации с лучевым и лекарственным лечением являются альтернативными, а главное эффективными методами лечения ранних форм РМЖ. Для категории больных, которым противопоказано оперативное вмешательство методом выбора является консервативная лучевая и лекарственная терапия.

Список литературы:

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г. Москва 2002г.

2. Давыдов М.И., Летягин В.П. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы. Москва 2003г.

3. Летягин В.П. Современные подходы к лечению первичного рака молочной железы. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 2004г с.103-110.

4. Артамонова Е.В. Иммунофенотипирование рака молочной железы. Иммунология гемопоэза. Москва 2004г., с.128-133.

5. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы. Практическая онкология. С-Петербург 2004г., с.63-73.

6. Семиглазов В.В. Карцинома in situ молочной железы – морфологические и клинические проблемы. Практическая онкология. С-Петербург 2004г., с.51-63.

7. Семиглазов В.Ф., Канаев С.В. Органосохраняющее лечение ранних стадий инвазивного рака молочной железы. Медицинские указания. С.-Петербург 2001г.

8. Krag D. Sentinal node surgery. 5th Milan Breast Cancer Conference, 2003, p.26

9. Тюляндин С.А. Системная терапия операбельного рака молочной железы. Практическая онкология. С-Петербург 2004г., с.73-85.