Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА

М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, А.К. Валиев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Касаясь детального анализа метастатического поражения можно отметить, что скелет является третьей по частоте локализацией поражения после легких и печени. Причем в скелете поражение выглядит следующим образом (в порядке убывания): позвоночник (до 70%), кости таза и нижних конечностей (до 40%), область тазобедренного сустава (до 25%). При анализе распределения метастатического поражения в позвоночнике грудной и грудопоясничный отделы поражаются в 70,3% случаев, поясничный и крестцовый - в 21,6%, шейный - у 8,1% больных. Метастатические опухоли встречаются в 96% случаев, первичные - в 4%.

Примерно у 5% больных с генерализованной формой онкологического заболевания имеется компрессия спинного мозга, причем у половины из них она является первым проявлением заболевания.

Основной целью паллиативного лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника является улучшение качества жизни путем сохранения или восстановления неврологического дефицита, уменьшение болевого синдрома, восстановление стабильности в пораженном сегменте.

В этом сообщении мы представляем наш опыт хирургического лечения метастатического поражения позвоночника у 83 больных (54 женщины и 29 мужчин). Средний возраст больных составил 48,4 (38–75) лет.

Морфологические типы первичной опухоли и локализация поражения представлены в табл. 1. Таблица 1.
Локализация метастазов в позвоночнике у больных с различными первичными опухолями.

Первичная опухоль Локализация метастазов в позвоночнике
Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел Всего
Молочная железа 19 8 6 33
Легкие 2 11 3 16
Почки 2 2 6 10
Щитовидная железа 2 2 4
Простата 1 1 2 4
Из НПО 4 3 2 9
Прочие 1 4 2 7
Всего 29 31 23 83

Диагностика. Всем больным с метастатическим поражением позвоночника проводилось клиническое обследование:

  • стандартная рентгенография позвоночника в двух проекциях;
  • МРТ пораженного отдела в сагиттальной и фронтальной проекциях;
  • КТ пораженного сегмента;
  • сцинтиграфия костей скелета;
  • оценка неврологического статуса в пред- и послеоперационном периоде;
  • трепанобиопсия (при неподтвержденном диагнозе);
  • миелография (при многоуровневом поражении).

Стратегия хирургического лечения для каждого пациента вырабатывалась на консилиуме с участием химиотерапевтов, радиологов, неврологов. Всем больным в послеоперационном периоде проводилось специальное лечение в зависимости от гистологической формы первичной опухоли.

В предоперационном периоде локальный болевой синдром был отмечен у 14 (16,8%) пациентов, корешковый синдром с объективно выявленным расстройством чувствительности - у 3 (3,6%). Парезы легкой степени наблюдались у 19 (22,8%) больных. Грубые парезы и параличи отмечены у 45 (54,2%) больных. Средний промежуток времени от локального болевого синдрома до глубоких парезов и параличей составил 28 дней. У 17 (20,4%) больных парезы и параличи развились остро в процессе консервативного лечения.

Хирургическое лечение. С учетом анатомических особенностей радикальность операций у больных с метастатическим поражением позвоночника считается условной и практически всегда требует проведения дополнительного лечения. Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 2.

Таблица 2.
Виды оперативных вмешательств при метастатическом поражении позвоночника.

Виды операций Локализация метастазов (количество больных)
Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел Всего
ДО* 12 19 10 41
ДСО** задним доступом 10 11 21
ДСО передним доступом 17 2 2 21
Всего: 29 31 23 83

* декомпрессионные операции (ляминэктомии)
** декомпрессионно-стабилизирующие операции

При выполнении ДСО задним доступом выполнялась ляминэктомия с последующей стабилизацией транспедикулярной системой или с помощью ламинарных крючков. При переднем доступе выполнялась резекция тела с замещением дефекта протезом или костным цементом с последующей стабилизацией.

Помимо перечисленных оперативных вмешательств в последние полтора года нами стала применяться малоинвазивная операция вертебропластика. Основным показанием для выполнения этого вмешательства был выраженный болевой синдром на фоне литической деструкции тела позвонка. Методика применена у 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин). Метастазы рака молочной железы были у 2 больных, рака почки - у 7, рака матки и рака сигмовидной кишки - по одной пациентке. Поражение позвоночника при миеломе было выявлено у 4 больных. У 13 больных имелся выраженный болевой синдром без проявлений неврологического дефицита. У 2 пациентов диагностирован выраженный нижний парапарез на фоне болевого синдрома.

Результаты лечения. Из 41 больного, которым была выполнена ляминэктомия (ДО), в 36 случаях исходное состояние больных было расценено как тяжелое. Результат хирургического лечения проявлялся в купировании болевого синдрома. Декомпрессия спинного мозга положительно отразилась на состоянии трофики. Регресс неврологических симптомов после декомпрессионных операций отмечен у 9 (22,%) пациентов.

Полный регресс неврологических нарушений после ДСО наблюдался у 28 (68%) больных, частичный регресс – у 9 (21%) больных, стабилизация неврологической симптоматики отмечена у 5 (11%) больных.

У 11 (73,3%) больных после вертебропластики отмечалось полное исчезновение болевого синдрома, у 2 (13,3%) пациентов - его уменьшение.

Сроки наблюдения за группой больных, которым выполнялись декомпрессионные операции, составили от 3 до 39 мес. (в среднем - 14,5 мес.), перенесшим ДСО - от 12 до 47 мес. (в среднем - 21 мес.).

Сроки наблюдения за больными после вертебропластики - 18 мес. За период наблюдения 2 больных умерли от прогрессирования заболевания. Ни у одного из 15 больных не было отмечено коллапса тела позвонка и ухудшения неврологической симптоматики на фоне специального лечения.

Осложнения. У 20 больных послеоперационный период протекал тяжело и требовал интенсивной терапии. У 14 больных в послеоперационном периоде развилась пневмония. У 6 больных тяжесть состояния была обусловлена наличием параличей и смешанной интоксикацией. У 4 больных в послеоперационном периоде присоединилась уроинфекция. Осложнения (пролежни, пневмония, уросепсис) стали причиной смерти 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде.

У одной пациентки после вертебропластики отмечено усугубление неврологических симптомов вплоть до глубокого парапареза вследствие попадания костного цемента в позвоночный канал. В экстренном порядке ей была выполнена декомпрессионная ляминэктомия, после чего отмечено уменьшение болевого синдрома и регресс неврологических нарушений.

Резюме. Хирургическое лечение позвоночника как основного метода комплексной терапии при метастатическом поражении имеет целью улучшить общее состояние больных, но, как правило, не влияет на выживаемость. Качество жизни выше после проведения декомпрессионно-стабилизирующих операций, что позволяет рассматривать данные вмешательства как более перспективные.

В группе больных, которым из-за диссеминации процесса невозможно проведение хирургического лечения, вертебропластика позволяет значительно улучшить качество жизни и в ближайшем послеоперационном периоде проводить дополнительную специфическую терапию.