Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПЕРВИЧНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ

С.Н. Блохин, С.М. Портной, К.П. Лактионов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

ПРАЛ - поперечный ректоабдоминальный лоскут; РМЖ – рак молочной железы

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса (1), 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Медикаментозная терапия и наружное протезирование не устраняют депрессивного состояния у этой категории больных, выключая их из активной социально-трудовой деятельности.

Выполнение органосохраняющих операций при РМЖ железы не решает полностью косметическую проблему: по нашим данным только у 1/3 больных после радикальной резекции и у ? больных после секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией удается достичь удовлетворительных косметических результатов (2).

Стремление одномоментно с выполнением радикального онкологического вмешательства добиться восстановления формы органа является перспективным направлением модификации онкологических операций (3, 4). В качестве пластического компонента таких операций наиболее привлекательно использование ПРАЛ, позволяющего создать имитацию органа соответствующего объема без использования эндопротеза (5).

Возможность сохранения кожи молочной железы при опухолях, не превышающих 4 см в наибольшем размере, при условии проведения послеоперационной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 50 Гр, была продемонстрирована в исследованиях NSABBP (Национальный проект дополнения операций на молочной железе и кишечнике, США), посвящённых разработке органосохраняющих операций (6, 7).

На протяжении 90-х годов одной из самых привлекательных операций при первично операбельном раке молочной железы стала коже-сохраняющая мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы. Большинство авторов в блок удаляемых тканей включают сосково-ареолярный комплекс, кожу над опухолью в том случае, если производилась её открытая биопсия, всю ткань железы, подмышечные лимфатические узлы. Восстановление объёма железы достигается перемещённым ректоабдоминальным лоскутом или аллотрансплантатом. К достоинствам операции относится, прежде всего, высокая косметичность (8-14). Кроме того, по сравнению с органосохраняющими операциями, полное удаление железистой ткани позволяет избежать развития местного рецидива опухоли, связанного с её внутрипротоковым распространением.

Целью настоящего сообщения является оценка различных методов первичной реконструкции молочной железы, а также оценка возможности совместить первичную реконструкцию органа с лучевой терапией и химиотерапией у больных РМЖ.

Наша работа основана на наблюдениях 144 больных РМЖ I-III стадий, которым реконструкция молочной железы производилась одномоментно с онкологической операцией:

  • 90 больных (I-III стадии): модифицированная радикальная мастэктомия + реконструкция (72 пациентки - с использованием ПРАЛ и 8 пациенток - с использованием кожно-жирового лоскута на широчайшей мышце спины и эндопротеза);
  • 41 больная (T1-2N0-1M0): кожесохраняющая мастэктомия (skin-sparing mastectomy) с подмышечной лимфаденэктомией + реконструкция ПРАЛ (38 случаев) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (3 случая);
  • 5 больных (Т1-2N0-1M0) с относительно небольшими молочными железами (<400 см3): радикальная резекция молочной железы; образующийся дефект кожи и тканей железы возмещали ПРАЛ на одной прямой мышце;
  • 7 больных (T1-3N0-1M0) с молочными железами относительно больших размеров (>400 см3): одномоментно с радикальной резекцией молочной железы производилась первичная реконструкция обеих молочных желёз по типу редукционной пластики;
  • 1 больная двусторонним синхронным раком молочных желёз: одномоментно с двусторонней радикальной резекцией молочных желёз была выполнена реконструкция обеих молочных желез расщеплённым ПРАЛ.

После органосохраняющих операций с первичной реконструкцией молочных желёз проводилась лучевая терапия на молочную железу (50 Гр) и зоны регионарного метастазирования. Почти всем больным (39 человек), перенесшим кожесохраняющую мастэктомию, была проведена либо послеоперационная лучевая терапия разовой дозой 2 Гр, суммарной очаговой дозой 40-50 Гр, либо предоперационная лучевая терапия разовой дозой 5 Гр, суммарной очаговой дозой 20 Гр.

Все больные с Т3-4 и/или с N2 получали в предоперационном периоде химиотерапию или химиолучевое лечение, а после операции - профилактическую химиотерапию по схемам CMF или CAF, лучевую терапию, если она не проводилась перед операцией. Первично операбельным больным (T1-2N0-1M0) при обнаружении метастазов в 3-х и больше лимфатических узлах проводилась послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40 Гр на грудную стенку и зоны регионарного метастазирования с включением в поле облучения ПРАЛ. Больные получали также химиотерапию и эндокринную терапию в зависимости от стадии болезни и рецепторного статуса опухоли.

Несмотря на травматичность и длительность операции с реконструкцией молочной железы ПРАЛ (3-5 часов) серьёзных осложнений не отмечено. Осложнения наблюдались у 16 больных (14%): грыжа - у 1, некроз пупка - у 4, краевой некроз лоскута - у 11 человек. У больных, перенесших реконструкцию молочной железы с использованием лоскута на широчайшей мышце спины или по типу редукционной пластики, осложнений не наблюдалось. После радикальной резекции с пластикой ПРАЛ и последующей химиолучевой терапией у 1 больной наблюдался рецидив рака в оставшейся ткани молочной железы через 5 лет после операции. Ей была выполнена мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы кожно-жировым лоскутом из широчайшей мышцы спины с использованием эндопротеза. У больных, перенесших кожесохраняющую мастэктомию, при длительности наблюдения 0,5-8 лет местных рецидивов не наблюдалось.

По данным психологического анализа (1) у 90% больных, перенесших радикальную мастэктомию, отмечается чувство неполноценности, у 75% - страх смерти, депрессия, отчаяние. Исчезновение полового влечения выявлено у 30% больных. У 22% женщин после мастэктомии произошел межличностный конфликт с последующим распадом семьи.

Интенсивное развитие пластической хирургии молочной железы и, особенно, разработка пластики этого органа с помощью ПРАЛ (5), существенно расширяют возможности адекватного решения психологической проблемы (18, 19, 20, 21). Невысокая частота осложнений, наблюдавшаяся на нашем материале, позволяет предлагать первичное восстановление молочной железы всё большему количеству больных.

Нарастающая популярность кожесохраняющей мастэктомии объясняется её хорошими косметическими результатами. Анализ литературы позволяет отметить следующие моменты:

  • проблема сочетания лучевой терапии после данной операции не разработана;
  • кожесохраняющая мастэктомия не обоснована с онкологических позиций, поскольку ткань молочной железы и её кожа имеют общую систему лимфооттока, а при кожесохраняющей мастэктомии происходит нарушение принципа моноблочности оперативного вмешательства;
  • подавляющее большинство таких операций выполняется без дополнительной лучевой терапии, что приводит к местным рецидивам в 5-7% случаев при длительности наблюдений 4-10 лет (8-13).

Разобщение анатомически единой лимфатической системы молочной железы, достигаемое посредством кожесохраняющей мастэктомии, приближает эту операцию к органосохраняющим и является теоретическим обоснованием применения лучевой терапии как необходимого дополнения к кожесохраняющей мастэктомии.

С практической точки зрения важно отметить следующее:

  • лучевая терапия в 3 раза снижает риск развития местного рецидива при РМЖ (15);
  • если влияние местного рецидива после органосохраняющих операций на повышение смертности невелико и его удаётся доказать только при проведении многофакторного анализа (16, 17), то появление местного рецидива после кожесохраняющей мастэктомии имеет непосредственное отношение к генерализации опухолевого процесса.

По данным Newman LA с соавт. (13) при средней продолжительности наблюдения 26 мес. у больных, перенесших кожесохраняющую мастэктомию, после появления местного рецидива в 39% случаев появились отдалённые метастазы, а 30% больных умерли.

Мы отдаем предпочтение реконструкции молочной железы из нижнего поперечного лоскута живота на одной или двух мышцах. Преимуществом этого метода является то, что железа, сформированная из собственных тканей, является более естественной и однородной, рубец от донорской раны находится в нижней части живота и может быть легко скрыт бельем. В случае возникновения осложнений в виде краевого некроза потери косметического эффекта, как это наблюдается при отторжении экспандера или протеза, не происходит.

При выполнении первичной пластики ПРАЛ не препятствует проведению в послеоперационном периоде химиолучевой терапии. Наш опыт свидетельствует о том, что послеоперационное облучение в обычных дозах (40-50 Гр) не повреждает ПРАЛ; реконструкция молочной железы с использованием ПРАЛ у больных, получивших предоперационную лучевую терапию, улучшает, а не ухудшает заживление послеоперационной раны (22). К недостаткам ПРАЛ относятся значительная длительность операции (3-5 часов) и ее травматичность.

Выбор варианта реконструкции зависит от объёма онкологической операции, пластических возможностей тканей, соматического состояния больной и её желания. Реконструктивные операции не влияют на течение болезни и не являются препятствием для проведения химиотерапии. Использование собственных тканей для первичной пластики молочной железы исключает препятствия для проведения пред- и послеоперационного лучевого лечения.

Список литературы:

1. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы. // В: "Вопросы пластической хирургии молочной железы. (Тезисы конференции)" Москва, 1989, с.26.

2. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И., Коптяева И.В. Косметический эффект органосохраняющих операций при раке молочной железы: больные удовлетворены чаще, чем врачи. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19-21 марта 1997 г., 132.

3. Герасименко В.Н., Летягин В.П., Иванов В.М. и др. Роль пластических реконструктивных операций в восстановительном лечении женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы. // Вопр. онкол. - 1983, N10, 12-15.

4. Демидов В.П., Пак Д.Д., Евтягин В.В. Первичная пластика молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины при раке молочной железы. // В: "Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы (Тезисы симпозиума)" С.-Петербург, 1993, 31-32.

5. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with a trаnsverse abdominal island flap. Plast. Reconstr. Surg. 1982, v.69, 216-221.

6. Fisher B., N. Wolmark. Limited surgical management for breast cancer: a commentary on the NSABBP reports. World J Surg. 1985, 9, 5, 682-691.

7. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., Wolmark N., Wickerham D.L., Cronin W.M. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995, 333, 22, 1456-1461.

8. Slavin SA; Schnitt SJ; Duda RB; Houlihan MJ; Koufman CN; Morris DJ; Troyan SL; Goldwyn RM. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction: oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer. Plast Reconstr Surg 1998; 102(1): 49-62.

9. Hidalgo DA Aesthetic refinement in breast reconstruction: complete skin-sparing mastectomy with autogenous tissue transfer. Plast Reconstr Surg 1998; 102 (1): 63-70.

10. Gabka CJ, Maiwald G, Bohmert H. Immediate breast reconstruction for breast carcinoma using the periareolar approach. Plast Reconstr Surg 1998 101 (5): 1228-34.

11. Carlson GW, Bostwick J III, Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR, Wood WC. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations. Annals of Surgery 1997, 225(5): 570-575.

12. Kroll SS, Schusterman MA, Tadjalli HE, Singletary SE, Ames FC. Risk of recurrence after treatment of early breast cancer with skin-sparing mastectomy. Annals of Surgical Oncology 1997, 4(3): 193-197.

13. Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, Kroll SS, Ames FC, Ross MI, Feig BW, Singletary SE Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Ann Surg Oncol 1998 5 (7), 620-626.

14. Cheung KL, Blamey RW, Robertson JF, Elston CW, Ellis IO. Subcutaneous mastectomy for primary breast cancer and ductal carcinoma in situ. Eur J Surg Oncol 1997, 23 (4) 343-347.

15. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.

16. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten M.E. The importance of local control in the conservative treatment of breast cancer. Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.

17. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al., Ipsilateral breast tumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality: results from a randomized trial. Investigators of the Ontario Clinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 11-16.

18. Оленин В.П. Ректо-абдоминальный лоскут в отсроченной реконструкции молочной железы. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19-21 марта 1997 г., 121.

19. Сидоров С.В., Малыгин Е.Н., Шиянов Г.А., Шевченко С.П., Малыгин С.Е. Использование ректо-абдоминальных лоскутов в реконструкции молочной железы. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19-21 марта 1997 г., 122.

20. Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П., Коптяева И.В. Злокачественные опухоли молочных желёз: варианты выполнения первичной пластики в условиях химиолучевой терапии. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19-21 марта 1997 г., 135.

21. Коренькова Е.В., Боровиков А.М. Пластика молочной железы как средство коррекции психо-социальных нарушений. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19-21 марта 1997 г., 152.

22. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы. Дисс. ... к.м.н. М., 1996, 120 с.