ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Б.А. Бердов, Л.В. Евдокимов
МРНЦ РАМН, Обнинск
Несмотря на то, что рак ободочной кишки традиционно является хирургической патологией, несколько авторских коллективов в течение длительного времени изучают возможности комбинированного лечения, при котором оперативному вмешательству предшествует дистанционная лучевая терапия на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования 1-2 порядка (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). При этом было установлено, что предоперационное лучевое воздействие не влечет за собой выраженных общих лучевых реакций, а также реакций со стороны окружающих опухоль здоровых органов и тканей, существенно не меняет частоту и структуру послеоперационных осложнений, улучшает отдаленные результаты лечения. Повышение эффективности радикального хирургического лечения реализуется за счет подавления репродуктивной активности опухолевых клеток, которые могут быть диссеминированы по ране во время мобилизации опухоли, а с током крови и лимфы попадают в отдаленные органы. Однако следует иметь в виду, что у больных раком ободочной кишки зоны центрального лимфатического коллектора отстоят от первичной опухоли на достаточное расстояние. Включение их в поле лучевого воздействия при дистанционной лучевой терапии сопряжено с увеличением риска развития общих и местных лучевых реакций. В то же время именно там высока вероятность развития регионарных рецидивов вследствие неполного удаления во время оперативного вмешательства клетчатки с возможными микрометастазами рака в лимфатические узлы (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23). Вот почему эта зона нуждается в специальном локальном лучевом воздействии. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ), проводимая на современном ускорителе электронов, лишена ограничений традиционного ?-облучения и позволяет успешно сочетать его как с дистанционной лучевой терапией, так и с радикальным оперативным вмешательством.
Пионером клинического применения интраоперационного облучения пучком ускоренных электронов у больных раком ободочной кишки был японский исследователь Abe M. (13, 14, 15). Его первые работы, посвященные интраоперационному облучению больных с неоперабельными опухолями ободочной кишки или после частичного удаления основного массива опухоли, открыли новую веху в развитии и лучевой терапии и хирургии, инициировали масштабные экспериментальные и клинические исследования в этой области.
В нашей клинике разработан и применен на практике у 62 больных метод комбинированного лечения больных раком ободочной кишки, включающий:
1) интенсивную предоперационную лучевую терапию первичной опухоли и зон вероятностного регионарного метастазирования в лимфатические узлы 1-го порядка;
2) ампутационный этап радикальной операции с диссекцией лимфоузлов 2-го и 3-го порядков;
3) интраоперационное облучение зоны центрального коллектора однократной дозой 20 Гр на ускорителе электронов;
4) пластический (реконструктивный) этап операции.
Эта методика, по нашему мнению, способна оптимально использовать возможности различных видов лучевой терапии для улучшения результатов радикальных оперативных вмешательств на различных отделах толстой кишки.
Радикальная операция и ИОЛТ выполнялись в специально построенной операционной, максимально приближенной к каньону линейного ускорителя «Микротрон М» и представляющей собой единый специализированный блок. Для облучения во время операции применялся целый ряд разработанных нами устройств (съемная крышка операционного стола с набором креплений к ней и аппликаторов, каталка для транспортировки больного к месту облучения), которые позволяли провести процедуру облучения в минимальные сроки и сделать ее максимально безопасной для больного.
Предоперационная лучевая терапия проводилась у больных с опухолями, расположенными в фиксированных отделах ободочной кишки, в течение 3 дней (РОД 6 Гр до СОД 18 Гр) с интервалом в одни сутки между окончанием предоперационного облучения и операцией. На следующий после окончания лучевой терапии день выполнялось оперативное вмешательство в стандартном объеме, включающее удаление сегмента кишки с опухолью и клетчаткой в зонах лимфаоттока, регионарного для того или иного отдела ободочной кишки. После удаления препарата визуализировалась мишень облучения, при необходимости проводилась мобилизация окружающих интактных органов для их максимального выведения из поля интраоперационного облучения (12-перстная кишка, поджелудочная железа, мочеточники). Поле интраоперационного облучения отграничивалось металлическим аппликатором, который представляет собой тубус круглого сечения, жестко фиксированный в операционной ране набором специальных креплений к съемной крышке операционного стола. После установки в операционной ране аппликатора, больной перемещался на устройстве для транспортировки непосредственно к месту проведения ИОЛТ. Наблюдение за состоянием больного и наркозной аппаратуры во время сеанса ИОЛТ проводилось из комнаты дистанционного контроля. После окончания ИОЛТ больной возвращался в операционный зал для проведения реконструктивного этапа операции.
На момент поступления в клинику у 84,5% больных были отмечены различные осложнения основного заболевания. Чаще всего наблюдалась клиника нарастающей толстокишечной непроходимости, обусловленная стенозом (71%), и анемия различной степени тяжести (48,4%). У 30% больных на момент начала лечения имело место сочетание выше названных осложнений.
Из 62 больных опухоль в слепой кишке была выявлена у 11 (17,74%) больных, в восходящем отделе - у 9 (14,51%), печеночном изгибе – у 5 (8,06%), поперечной ободочной кишке - у 5 (8,06%), селезеночном изгибе – у 3 (4,83%), нисходящей – у 5 (8,06%), сигмовидной – у 23 (37,7%) больных. Синхронно-множественный рак отмечен у 1 больной (1,61%).
Окончательный гистологический диагноз ставился на основании изучения биопсийного материала, взятого во время диагностической фиброколоноскопии перед началом лечения, и уточнялся после окончательного морфологического исследования удаленного препарата. Распределение больных в зависимости от гистологического строения опухоли было следующим: высоко дифференцированная аденокарцинома отмечена у 11 (17,74%) больных, умеренно дифференцированная – у 39 (62.9%), низко дифференцированная – у 10 (16,12%), недифференцированный рак имел место у 2 (3,23 %) больных.
В связи с тем, что до операции с помощью ультразвуковых и компьютерно-томографических данных установить более или менее точно можно только распространение первичной опухоли, окончательное стадирование производилось на основании патоморфологического исследования удаленного препарата (первичной опухоли и клетчатки с регионарными лимфатическими узлами). На момент начала комбинированного лечения больные в основном (79%) были представлены группой со второй стадией T3-4N0. Поражение регионарных лимфатических узлов имелось у 21% больных.
Всего было выполнено 20 правосторонних гемиколэктомий, 10 расширенных правосторонних гемиколэктомий при опухолях, локализованных в печеночном углу ободочной и поперечной кишке. По поводу опухолей, локализованных в селезеночной углу или нисходящей кишке, было выполнено 9 левосторонних и 13 расширенных левосторонних гемиколэктомий. При раке сигмы произведены 9 резекций сигмовидной кишки. Следует отметить, что с 1999 года всем больным раком левой половины ободочной кишки (сигма, нисходящая кишка) мы выполняем операцию в объеме расширенной левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечной артерии у устья и перевязкой нижнебрыжеечной вены под связкой Трейтца, что влечет за собой удаление всей левой половины ободочной кишки с регионарной клетчаткой, лимфоузлами и формированием трансверзо-ректоанастомоза или десцендо-ректоанастомоза.
Комбинированные операции выполнены у 8 больных. В 3 случаях опухоль инфильтрировала паранефральную клетчатку, еще в 3 случаях прорастала петлю тонкой кишки и в 2 случаях опухоль инфильтрировала левый яичник.
Несостоятельность межкишечного анастомоза возникла в 3 случаях. В первом несостоятельность возникла у больной раком правой половины ободочной кишки после правосторонней гемиколэктомии. Течение основного заболевания на момент лечения было осложнено резко выраженной анемией и формирующейся кишечной непроходимостью. Во втором случае течение раннего послеоперационного периода осложнилось несостоятельностью илеосигмоанастомоза после субтотальной колэктомии у больной с синхронно-множественным раком ободочной кишки, возникшем на фоне неспецифического язвенного колита с поражением всех отделов ободочной кишки. Тонкотолстокишечный анастомоз был вынужденно наложен на пораженную воспалительным процессом часть сигмовидной кишки. В третьем случае недостаточность межкишечного анастомоза развилась у больного, оперированного по поводу рака нижней трети сигмовидной кишки с формированием низкого переднего десцендо-ректоанастомоза. В связи с тем, что была наложена превентивная трансверзостома, сформировавшаяся несостоятельность разрешилась консервативно на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии. Из серьезных ранних послеоперационных осложнений, приведших к релапаротомии, отмечен один случай спаечной кишечной непроходимости. У одной больной в послеоперационном периоде сформировался межпетлевой абсцесс, потребовавший релапаротомии на 6 сутки после операции.
Ни одно из перечисленных выше осложнений нельзя было связать с использованием в схеме комбинированного лечения предоперационной и интраоперационной лучевой терапии.
Таким образом, комбинированное лечение больных раком ободочной кишки, включающее интенсивное предоперационное облучение первичной опухоли, лимфатических узлов 1-го порядка и интраоперационное облучение зоны центрального лимфоколлектора совместимо со всеми видами радикальных операций на толстой кишке, не меняет частоты и структуры послеоперационных осложнений и способно улучшить результаты хирургического лечения.
Список литературы:
1. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.Л. Диагностика и лечение рака толстой кишки. – Русский Медицинский Журнал. 1998. 6. №19. с. 1244-1256.
2. Воробьев Г.И., Саламов К.А., Журченко А.Г., Паньшин Г.А. Комбинированное лечение рака ободочной кишки применением однократного концентрированного предоперационного облучения больных. // Анналы хирургии. – 1996, №2. – С.40-43.
3. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Жученко А.П., Паньшин Г.А. Капуллер Л.Л. Результаты предоперационной лучевой терапии у больных раком ободочной кишки. // Российский онкологический журнал. – 1999. 36. С.23-25.
4. Голдобенко Г.В., Кныш В.И., Пророков В.В. с соавт. Проблемы комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с использованием предоперационной гипоксирадиотерапии. // Российский онкологический журнал. – 1998. №6. С.13-16.
5. Голдобенко Г.В., Канаев С.В., Кныш В.И., с соавт. Рак желудочно-кишечного тракта – проблемы лучевой терапии. // Вопросы онкологии. – 1999. №2. С.198-201.
6. Дедков И.П., Кикоть В.А., Евтушенко О.Е. Комбинированное лечение рака ободочной кишки с интенсивным предоперационным облучением. // Клиническая хирургия. – 1982. №2. С.1-3.
7. Евтушенко О.И. Комбинированное лечение больных раком толстой кишки с предоперационным интенсивным гамма-облучением: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Киев. 1983.
8. Залит Н.Ю. Интенсивная предоперационная гипоксирадиотерапия в комбинированном лечении больных раком ободочной кишки. // Автореферат к.м.н. (ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России). – М. 1997. С.21.
9. Кныш В.И., Голдобенко Г.В., Пророков В.В., Барканов А.И. Комбинированное лечение рака ободочной кишки с использованием интенсивного предоперационного облучения. // Мед. радиология. – 1985, №7. С.36-39.
10. Пророков В.В. Рак ободочной кишки: Автореферат дис. … докт. мед. наук. – Москва. 1988.
11. Рвачева Г.В. Комбинированное лечение рака ободочной кишки и однократным предоперационным облучением. /Московский НИИ диагностики и хирургии/. Автореферат дисерт. … к.м.н. М. 1996. С.23.
12. Ролевич И.И Влияние различных методов предоперационной лучевой терапии на отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки. Автореферат дис….канд. мед. наук НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Александрова, Минск 1999.
13. Abe M, Fukuda M, Yamano K, Matsuda S, Handa H. Intra-operative irradiation in abdominal and cerebral tumors. Acta Radiol Ther Phys Biol 1971 Aug; 10 (4): 408-16.
14. Abe M, Takahashi M, Yabumoto E, Adachi H, Yoshii M, Mori K. Clinical experiences with intraoperative radiotherapy of locally advanced cancers. Cancer 1980 Jan 1; 45 (1): 40-8.
15. Abe M, Takahashi M, Yabumoto E, Onoyama Y, Torizuka K. Techniques, indications and results of intraoperative radiotherapy of advanced cancers. Radiology 1975 Sep; 116 (3): 693-702.
16. Gwin JL, Sigurdson ER. Surgical considerations in nonhepatic intra-abdominal recurrence of carcinoma of the colon. Semin Oncol 1993 Oct; 20 (5): 520-7.
17. Lehnert Th., Herfarth Ch. Basic and value of lymphadenectomy for colorectal carcinomas Chirurg (1996) 67: 889-899.
18. Masaki T, Watanabe T, Nakagawa K, Muto T. External beam radiotherapy for pelvic node recurrence after curative resection of colon cancer: report of a case. Jpn J Clin Oncol 1999 Apr; 29 (4): 229-33.
19. Michelassi F, Vannucci L, Ayala JJ, Chappel R, Goldberg R, Block GE. Local recurrence after curative resection of colorectal adenocarcinoma Surgery 1990 Oct; 108 (4):787-92; discussion 792-3.
20. Terrill R., Sindelar W. Threshold dose for peripheral neuropathy following intraoperative radiation therapy (IORT) in a large animal model// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1991.- Vol.20.- P.697-701.
21. Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum 1995 Jul; 38 (7):705-11.
22. Willett CG, Tepper JE, Cohen AM, Orlow E, Welch CE. Failure patterns following curative resection of colony carcinoma. Ann Surg 1984 Dec; 200 (6): 685-90.
23. William E. Taylor, John H. Donohue, Leonard L. Gunderson, Heidi Nelson, David M. Nagorney, Richard M. Devine, Michael G. Haddock, Dirk R. Larson, Joseph Rubin, and Michael J. O’Connell The Mayo Clinic Experience With Multimodality Treatment of Locally Advanced or Recurrent Colon Cancer Ann Surg Oncol 2002 9: 177-185.
