Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ СОБЛЮДЕНИЯ АБЛАСТИКИ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Ю.А. Шелыгин, Г.И. Воробьев, С.А. Фролов, Л.В. Максимова, К.В. Лощинин, О.И. Сушков
ГНЦК МЗ РФ, Москва

В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о допустимости применения лапароскопических технологий при лечении колоректального рака. Прежде всего, это обусловлено малой изученностью риска диссеминации опухолевых клеток в процессе инсуфляции углекислого газа, риска развития троакарных метастазов и отсутствием отдаленных результатов.

Настоящее сравнительное проспективное исследование основано на анализе результатов лечения 508 больных раком толстой кишки, перенесших радикальные операции с 1995 по 2002 гг.

Больные были разделены на две группы. В первую, основную группу, включены 213 (41,9%) пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства. Вторая, контрольная группа, состояла из 295 (59,1%) больных, которые были оперированы традиционным способом.

По поводу рака ободочной кишки прооперированы 135 (26,6%) человек. Из них у 76 (56,3%) больных выполнены лапароскопические операции, а у 59 (43,7%) - традиционные вмешательства. По поводу рака прямой кишки прооперированы 373 (73,4%) пациента. Из них 137 (34,4%) - лапароскопическим и 236 (65,6%) - открытым способом.

Группы больных были сравнимы по полу, возрасту и распространенности первичной опухоли. У большинства больных в основной и контрольной группах опухоль инфильтрировала все слои кишечной стенки и врастала в окружающую клетчатку (61,8% и 64,4% соответственно). Примерно с одинаковой частой выявлялись метастазы в регионарных лимфатических узлах (при лапароскопических – в 29,4% случаях и при традиционных операциях – в 32,6% случаях).

В нашем исследовании всем пациентам был выполнен весь спектр оперативных вмешательств на толстой кишке как в лапароскопической, так и традиционной группе. При этом нами не выявлено различий по характеру выполненных оперативных вмешательств между сравниваемыми группами.

С целью изучения влияния лапароскопических технологий на распространение опухолевых клеток в брюшной полости нами проводятся цитологические исследования мазков-отпечатков с различных отделов брюшной полости у больных, перенесших лапароскопические и традиционные операции по поводу колоректального рака.

В настоящее время в исследование включены 110 пациентов, перенесших радикальные операции по поводу рака толстой кишки. У 68 (61,8%) больных выполнены лапароскопические операции (основная группа), у 42 (38,2%) - традиционные вмешательства (контрольная группа).

Из 68 лапароскопических вмешательств операции по поводу рака ободочной кишки произведены у 25 (36,8%) пациентов, а по поводу рака прямой кишки - у 43 (63,2%). Из 42 типичных вмешательств операции на ободочной кишке произведены у 11 (26,2%) больных, на прямой кишке - у 31 (73,8%) больного.

Группы больных были сравнимы по полу, возрасту, распространенности первичной опухоли и характеру выполненных оперативных вмешательств. Для выявления злокачественных клеток с помощью специальных поролоновых тампонов и тупферодержателя брали мазки-отпечатки с различных объектов брюшной полости на различных этапах операции.

В мазках-отпечатках, полученных с поверхности тазовой брюшины и с серозной оболочки кишки в области опухоли в начале операции, у 6 (5,5%) больных были выявлены атипичные клетки с полиморфизмом ядер, подозрительные на опухолевые (у 3 пациентов основной и у 3 контрольной группы). При этом у 3 больных (у 1 пациента в основной и 2 в контрольной группе) атипичные клетки были выявлены как в мазках-отпечатках с тазовой брюшины, так и с поверхности опухоли. Учитывая невозможность исключения их опухолевой природы, эти результаты расценивались нами как неблагоприятные.

Кроме этого, атипичные клетки, подозрительные на опухолевые, были выявлены у 2 (2,9%) больных в мазках-отпечатках, полученных из смывов троакаров. Однако большая часть выявленных клеток были частично лизированы, в связи с чем уточнить их цитологическую природу не представлялось возможным.

Комплексы аденокарциномы были обнаружены у 2 (4,8%) больных, оперированных традиционным способом. У одного из них злокачественные клетки обнаружены в мазках, как с серозной поверхности опухоли, так и с тазовой брюшины в начале операции до мобилизации кишки с опухолью. У второго пациента злокачественные клетки обнаружены в мазках-отпечатках, взятых в начале операции с серозной поверхности опухоли, прорастающей все слои кишечной стенки с образованием кратерообразного углубления по передней полуокружности кишки. Следует отметить, что у этих больных при последующих исследованиях мазков не было выявлено опухолевых клеток в мазках отпечатках, полученных с тазовой брюшины в конце операции после промывания брюшной полости.

Таблица 1.
Частота выявления опухолевых клеток в зависимости от распространенности первичной опухоли.

Распространен-
ность опухолевого процесса
Лапароскопические операции Типичные операции
Число больных (n=68) Опухолевые клетки Число больных (n=42) Опухолевые клетки
T 1-2N 0M 0 8 0 4 0
T 3N 0M 0 11 0 9 0
T 4N 0M 0 22 3 (2/1*) 14 3
T 1-4N 1-2M 0 27 2 (1/1*) 15 2

* смывы с троакаров

Таким образом, атипичные и злокачественные клетки были выявлены в мазках-отпечатках у 5 больных при лапароскопических операциях и в 5 наблюдениях – при традиционных операциях. У всех этих пациентов опухоль прорастала все слои кишечной стенки и врастала в окружающую клетчатку. В 4 случаях имелось поражение регионарных лимфатических узлов (табл. 1).

Следует отметить, что ни в одном наблюдении мы не отметили развития метастазов, как в местах введения троакаров, так и в области минилапаротомных разрезов у больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу колоректального рака, в том числе и у 5 пациентов с выявленными опухолевыми клетками в мазках-отпечатках из брюшной полости.

Из 508 радикально оперированных пациентов судьба 394 (77,6%) больных прослежена в сроки от 3 мес. до 5 лет. Из 213 больных, перенесших лапароскопические вмешательства, прослежена судьба 190 (89,2%) человек, а из 295 пациентов, перенесших открытые операции, - 204 (79,1%) человек.

Рецидивы заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 27 (13,2%) наблюдениях в основной и в 40 (18,8%) случаях в контрольной группе.

У больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки, не выявлено местных рецидивов. Отдаленные метастазы обнаружены у 3 (3,2%) больных, оперированных лапароскопически, и у 7 (14,0%) человек, оперированных традиционным способом. В группе пациентов, перенесших операции на прямой кишке, местные рецидивы выявлены у 15 (11,7%) больных в основной и у 15 (11,7%) пациентов в контрольной группе. Отдаленные метастазы диагностированы у 9 (7,0%) больных, перенесших лапароскопические вмешательства, и у 17 (11,0%) пациентов, оперированных традиционно.

Чаще всего рецидивы и отдаленные метастазы как в основной, так и в контрольной группе возникали в течение первых двух лет с момента операции.

Основными факторами, влияющими на частоту возникновения рецидивов и отдаленных метастазов, являлись глубина прорастания опухолью кишечной стенки и степень поражения регионарных лимфатических узлов (табл. 2).

Таблица 2.
Зависимость частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов от распространенности первичной опухоли толстой кишки.

TNM стадия Dukes стадия Тип операции Прослеженные больные (n=394) Рецидивы и метастазы(n=61)
T 1-2N 0M 0 A Лапароскопические 31 1 (3,2%)
Традиционные 25 1 (4,0%)
T 3-4N 0M 0 B Лапароскопические 106 10 (9,4%)
Традиционные 131 18 (13,7%)
T 1-4N 1-3M 0 C Лапароскопические 53 11 (20,7%)
Традиционные 48 20 (41,6%)

Лишь в двух наблюдениях, по одному после лапароскопической и традиционной операции выявлены отдаленные метастазы при ограничении опухоли пределами мышечных слоев кишечной стенки. В остальных наблюдениях, как в основной, так и в контрольной группе рецидивы и отдаленные метастазы возникли у пациентов имевших опухоль, прораставшую все слои стенки кишки и враставшую в окружающую клетчатку. Также, существенно возрастает опасность возврата заболевания при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Из 401 пациента, оперированных 3 года назад и более, 3-летние результаты прослежены у 280 (69,8%) человек. В течение 3 лет и более прослежено 130 (66,3%) больных, перенесших лапароскопические операции. Из них по поводу рака прямой кишки прослежен 101 (78,9%) пациент, по поводу рака ободочной кишки - 29 (74,4%) больных. В группе, где были выполнены традиционные операции, 3-летние результаты изучены у 150 (73,2%) пациентов. Из них у 120 (77,9%) больных выполнены операции на прямой кишке, а у 30 (73,2%) пациентов - на ободочной кишке.

После лапароскопических операций по настоящее время живы 110 (84,6%) человек, при этом без признаков возврата заболевания - 104 (80,0%). Погибли 20 (15,4%) пациентов от прогрессирования основного заболевания в сроки от 20 до 32 мес. после операции. Средняя продолжительность их жизни составила 25,3±6,1 мес.

После традиционных оперативных вмешательств, 3 года прожили 118 (78,6%) пациентов, из них без признаков прогрессирования заболевания - 109 (72,6%) человек. На протяжении 3 лет умерли 32 (21,4%) больных в сроки от 18 до 26 мес. Средняя продолжительность их жизни составила 23,3±2,8 мес.

Главным фактором, оказывающим влияние на 3-летнюю выживаемость больных, является глубина инвазии опухолью кишечной стенки и степень поражения регионарных лимфатических узлов (табл. 3). По мере увеличения глубины инвазии опухолью стенки кишки и степени поражения регионарных лимфатических узлов прогрессивно снижается выживаемость пациентов независимо от способа оперативного вмешательства.

Таблица 3.
3-летняя выживаемость больных, перенесших лапароскопические и радиационные операции на толстой кишке по поводу рака, в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Распространенность первичной опухоли Лапароскопические вмешательства (n=130) Традиционные вмешательства (n=150)
Число больных Число больных, проживших более 3 лет Число больных Число больных, проживших более 3-х лет
T 1-2N 0M 0 30 28 (93,3%) 18 16 (88,8%)
T 3-4N 0M 0 74 64 (86,5%) 87 74 (85,0%)
T 1-4N 1-3M 0 26 18 (69,2%) 45 28 (62,2%)

На протяжении 5 лет прослежена судьба 30 (41,1%) из 73 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу рака толстой кишки. Из них живы 22 (73,3%) больных, умерли 8 (26,6%) пациентов от прогрессирования основного заболевания в сроки от 20 до 58 мес., в среднем - через 37,5+15,6 месяцев. В контрольной группе на протяжении 5 лет прослежена судьба 41 из 97 (42,3%) больных, перенесших традиционные резекции толстой кишки. В настоящее время живы 26 (63,4%) пациентов, умерли 15 (36,6%) человек в сроки от 18 до 45 мес., в среднем - через 28,8+10,3 мес. Таким образом, результаты сравнительного исследования показали, что лапароскопические вмешательства при колоректальном раке не сопровождаются увеличением диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости. Основным фактором, оказывающим влияние на перенос злокачественных клеток во время операции, является глубина инфильтрации кишечной стенки опухолью как при лапароскопических, так и при традиционных резекциях толстой кишки. Применение лапароскопических технологий при выполнении оперативных вмешательств на толстой кишке по поводу рака не приводит к увеличению числа местных рецидивов и отдаленных метастазов, а также не оказывает отрицательного влияния на 3- и 5-летнюю выживаемость пациентов. При этом по мере увеличения глубины инфильтрации опухолью кишечной стенки и степени поражения регионарных лимфатических узлов возрастает частота возврата заболевания и происходит снижение показателей 3- и 5-летней выживаемости.