Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ХОДЖКИНА

М.С. Бардычев, А.К. Курпешева, В.В. Пасов, О.И. Туркин, О.И. Гунько, Е.В. Воронцова


МРНЦ РАМН, Обнинск


Применение лучевой терапии при лечении болезни Ходжкина позволило еще в 60-70-х годах прошлого столетия добиться значительных результатов. Первоначально лучевая терапия применялась лишь на выявленные участки лимфогранулематозного поражения в СОД 50-60 Гр; в последующем восторжествовала концепция лучевой терапии по радикальной программе (А.С. Павлов, В.А. Анкундинов, Г.Д. Байсоголов и З.И. Хмелевская; И.А. Переслегин, Е.М. Филькова, Peters, Kaplan, Tubiana) с облучением пораженных лимфатических узлов и других зон возможного их поражения в СОД 40±5 Гр. Уже в те годы наряду с позитивными результатами лучевой терапии в самостоятельном варианте или в комбинации с лекарственной терапией отмечалось развитие различных местных лучевых повреждений тканей в зоне применявшихся полей облучения. До настоящего времени влияние лекарственной терапии на частоту и тяжесть местных лучевых повреждений остается дискуссионной. С одной стороны химиотерапия позволила уменьшить величину суммарных очагов доз ионизирующего излучения и, как следствие, снизить частоту местных лучевых повреждений. С другой стороны имеются многочисленные указания (Mah Katherine et al, 1994 г., и др.) на синергический эффект химиопрепаратов и лучевой терапии в отношении частоты и тяжести лучевых повреждений. Наряду с этими точками зрения, касающимися местных лучевых повреждений, бесспорным остается основное положение: их частота и тяжесть в первую очередь зависят от суммарной поглощенной дозы (СОД) ионизирующего излучения. Особенностям клинического течения местных лучевых повреждений, развивающихся в области применявшихся полей облучения, и посвящено настоящее исследование.

Местные лучевые повреждения подразделяются на ранние, развивающиеся в процессе лечения или в ближайшие 3 мес. после воздействия ионизирующего излучения, и поздние, наблюдающиеся в зоне применявшихся полей облучения спустя 3 и более месяцев, а чаще и через несколько лет после лучевого или комбинированного лечения.

В период с 1974 по 2001 гг. в отделении хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений нашего центра наблюдались более 8 тыс. онкологических больных с местными лучевыми повреждениями покровных тканей и внутренних органов; у 480 из них местные лучевые повреждения развились в различные сроки после лучевого или комбинированного лечения болезни Ходжкина (табл. 1).

Таблица 1.
Местные лучевые повреждения после лечения болезни Ходжкина

Вид лучевого повреждения Всего Ранние Поздние
Дерматиты I-IV ст. 152 47 105
Фиброзы 192 - 192
Язвы кожи 76 28 48
Плекситы и невриты:
- верхних конечностей
- нижних конечностей
131
108
23
17
12
5
114
96
18
Миелит 27 3 24
Лучевые пульмониты 46 34 12
Лучевые пневмофиброзы 69 5 64
Перикардит 38 10 28
Лимфостаз конечностей I-IV ст.
- верхних конечностей
- нижних конечностей
60
49
11
- 60
49
11
Остеорадионекроз 18 - 18
Малигнизация лучевых повреждений 7 - 7

У 160 (30%) больных отмечался один из наблюдавшихся видов местного лучевого повреждения. В основном это были пациенты только с лучевыми повреждениями кожи или легких. У остальных 320 (70%) больных наблюдалось сочетание двух и более видов местного лучевого повреждения. Чаще это было сочетание лучевых повреждений кожи с лучевыми повреждениями периферических нервов, лимфостазом конечностей и остеорадионекрозами.

Вид и энергия ионизирующего излучения были различными и соответствовали истории развития лучевой терапии в стране: рентгенотерапия (38 больных), гамма-терапия с применением аппаратов типа "Рокус" в разовой дозе преимущественно 2 Гр и облучение электронным пучком с энергией излучения 5-25 МэV. Местные лучевые повреждения у пациентов с болезнью Ходжкина были следствием применения самых разнообразных методов облучения (локальное на пораженные группы лимфоколлекторов, по программе радикальной лучевой терапии выше и/или ниже диафрагмы). Столь значительный разброс применявшихся полей облучения в основном соответствовал истории развития взглядов на патогенез и клинические особенности течения этого грозного онкологического процесса. Столь же значителен разброс и в величинах СОД на отдельные поля облучения (от 35 Гр до 55±5 за 5 облучений в неделю). Большее однообразие применявшихся разовых и суммарных поглощенных доз наблюдалось лишь у больных, у которых лучевые повреждения развились после лечения по радикальной программе (разовая доза 2 Гр, СОД=40±5 Гр на пораженные лимфатические узлы и 30±5 Гр на субклинические пораженные зоны). У значительного числа больных применялись различные модифицирующие методы лечения. Что касается лекарственной терапии, то она применялась в виде моно- и полихимиотерапии у 95% пациентов Особенности лекарственной терапии не являются предметом данного сообщения.

Лучевые повреждения кожи. Наиболее часто лучевые повреждения кожи различной степени выраженности наблюдались после ортовольтной рентгенотерапии (180-220 KW). Как правило, локализацией таких повреждений были шея, над- и подключичные области. Лучевые повреждения кожи после гамма-терапии отмечены всего у 14% больных этой группы и локализовались в подмышечных, стернальных и паховых областях. Тяжесть клинического течения лучевых повреждений кожи обусловлена степенью их повреждения. Если поверхностные атрофические и гипертрофические дерматиты беспокоят в основном из-за косметического дискомфорта, то глубокие лучевые повреждения кожи часто сочетаются с повреждением подлежащих нервов и крупных кровеносных сосудов. Первые клинически проявляются в виде различной степени выраженности плекситов и невритов, вторые часто осложняются развитием аррозивных кровотечений, неадекватное лечение которых может приводить к летальным исходам. Частым сочетанием поздних лучевых повреждений кожи и подлежащих тканей подмышечных и паховых областей является развитие лимфостаза верхних или нижних конечностей.

Лечение лучевых повреждений планируется с учетом степени выраженности и характера патологических изменений. В случае преобладания экссудации и альтерации (I фаза раневого процесса) целесообразно применение растворов противовоспалительных препаратов. Наш многолетний опыт свидетельствует о предпочтении применения в этот период растворов 10-20% димексида (ДМСО). При появлении грануляции (II фаза раневого процесса) предпочтение следует отдавать растворам и мазям, стимулирующим репаративные процессы (мази левомиколя, эплана; ируксол, куриозин и др.).

Методом выбора считается хирургическое лечение, заключающееся в иссечении в пределах здоровых тканей лучевых повреждений с последующим кожно-пластическим замещением дефекта ткани. Предпочтение следует отдавать применению пластики полно-сложных лоскутов на сосудистой ножке или свободной их пластике с применением микрохирургической техники. При угрозе аррозивного кровотечения использование пластики большим сальником (несвободная или свободная), как правило, позволяет предупредить серьезные осложнения.

Лучевые плекситы и невриты. Топографически плечевое сплетение располагается в надподключичной области, а вторичные стволы и длинные ветви - частично в подмышечной. Лучевая терапия лимфогранулематоза подразумевает облучение именно этих областей, поэтому в зону лучевого воздействия попадают практически все отделы нервного сплетения. Клинически лучевой плексит проявляется от парестезий и онемения пальцев кисти вплоть до полного пареза конечности. Особенно трагично, когда такие повреждения бывают двусторонними, и излеченные от онкологического процесса больные (как правило, в молодом возрасте) становятся инвалидами, требующими постоянной посторонней помощи по их уходу. Лечение лучевых плекситов включает применение иглорефлексотерапии, электростимуляции и лазеротерапии. У больных с выраженным фиброзом тканей часто эффективным бывает применение операции невролиза.

Лучевые пульмониты. Лучевые повреждения легких являются частым осложнением комбинированного лечения болезни Ходжкина. Лучевые повреждения легких, развившиеся в процессе облучения или в ближайшие 3 месяца после лучевой терапии, обозначаются как ранние и чаще называются пульмонитами, которые отличаются от поздних пневмофиброзов особенностью клинического течения и рентгенологической картиной. Пульмониты, как правило, проявляются в виде острого воспаления легочного сегмента или доли легкого, объем которых часто превышает применявшееся поле облучения. Лучевые пневмофиброзы всегда топографически соответствуют применявшимся полям облучения и характеризуются хроническим течением.

Лучевые повреждения легких являются следствием применения суммарных очаговых доз, превышающих их толерантность и находящихся в пределах 30 Гр или 50 Гр ВДФ (А.С. Павлов и соавт., 1987). В диагностике лучевых повреждений легких ведущими являются рентгенологическое и радионуклидное исследования, применение которых позволяет получать не только качественную, но и количественную характеристику структурных и функциональных изменений, имеющих значение при динамическом наблюдении в оценке эффективности лечения. Общим признаком лучевых пульмонитов и пневмофиброзов является выраженная дыхательная недостаточность.

Лечение лучевых повреждений легких должно быть комплексным, сочетающим общее (противовоспалительное, антикоагуляционное и др.) и местное, главным компонентом которого являются ингаляции с 10-20% раствором димексида, а также протеолитических ферментов и лидазы. Важным компонентом комплексного лечения является применение гипербарооксигенотерапии (М.С. Бардычев и соавт., 1997).

Лимфостазы конечностей. Лимфатический отек верхних конечностей (реже нижних) является следствием не столько прямого повреждения лимфатических коллекторов, сколько компрессии фиброзно-измененными тканями в подмышечных и паховых областях. Клинически это повреждение характеризуется отеком верхней (нижней) конечности I-IV степени. Известно, что отек конечности может быть следствием и специфического поражения региональных лимфоузлов. Поэтому диагноз лучевого лимфостаза обычно основывается на наличии выраженного лучевого повреждения кожи при стойкой ремиссии основного заболевания. Применение пункционной биопсии и лимфосцинтиграфии позволяют уточнить диагноз.

Лечение лимфостаза конечности планируется с учетом степени отека. При лимфостазе I степени, характеризующемся преходящими отеками дистальных отделов конечности, проводится консервативное лечение (спазмолитики, трентал, мидокалм, антикоагулянты). При лимфостазе II-III степени методом выбора является микрохирургическое лимфовенозное шунтирование. У больных с IV степенью (слоновость) целесообразнее применять кожно-пластические операции: частичное иссечение гипертрофированных тканей (операция Систрунка-Хоманса) или радикальную операцию Чарльза в нашей модификации (М.С. Бардычев), заключающуюся в тотальной дермосубдермофасцэктомии с последующим восстановлением кожного покрова единым расщепленным лоскутом толщиной 0,5-0,8 мм.

Приведенный перечень наиболее часто встречающихся местных лучевых повреждений полностью не исчерпывает их проявления (перикардиты, миелиты, остеорадионекрозы). Редким, но довольно грозным осложнением лучевой терапии лимфогранулематоза является малигнизация длительно существовавших местных лучевых повреждений.

В заключение необходимо отметить, что в нашем подразделении концентрируются больные с местными лучевыми повреждениями со всей страны. Больные с лучевыми повреждениями после лечения болезни Ходжкина составляют в отдельные годы всего 7-9% от поступивших в стационар больных, что говорит о сравнительно низкой частоте осложнений современных схем комбинированного лечения болезни Ходжкина.

Список литературы:
1. Байсоголов Г.Д., Исаев И.Т. Современные методы лечения генерализации и диссеминированных форм лимфогранулематоза//Мед. радиология. 1979; 7: 64-74.
2. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. М.: Медицина, 1985; 230.
3. Бардычев М.С., Воронцова Е.В., Кирячков Ю.Ю. Терапевтическая эффективность гипербарической оксигенации больных пневмофиброзом легких//Гипербарическая физиология и медицина. 1997; 1: 30-35.