Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ДВУХ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

Г.С. Тумян, Н.Н. Тупицын, Н.А. Пробатова, Е.Н. Шолохова, А.М. Ковригина


ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва


Согласно последней классификации ВОЗ [1], лимфома Ходжкина (ЛХ) представлена двумя нозологическими формами: нодулярным вариантом с лимфоидным преобладанием (НЛП) и классической лимфомой Ходжкина (кЛХ). Научная обоснованность выделения нодулярного лимфоидного преобладания в отдельную форму подтвердилась после внедрения иммунологических методов исследования опухолевой ткани, хотя уже до иммунофенотипирования исследователи описывали некоторые клинико-морфологические особенности этого варианта ЛХ. Клинически НЛП отличался от других форм ЛХ локальными проявлениями заболевания, благоприятным течением и длительной выживаемостью даже при условии отказа от специфического лечения.

Морфологически впервые этот вариант был описан в литературе в 1937 г., несколько позднее Jackson H. и Parker F. предлагают для его обозначения термин "парагранулема", предполагая, что речь идет о начальной, предшествующей гранулематозной форме ЛХ [2]. Вскоре Lukes R. J. и Butler J. J., уточняя и детализируя каждый из вариантов ЛХ, публикуют новую классификацию, в которой парагранулеме соответствуют нодулярный и диффузный лимфогистиоцитарный вариант [3]. На конференции в Rye в 1966 г. была предложена более удобная модификация морфологической классификации ЛХ, которой пользовались ученые до недавнего времени. Были выделены варианты: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение [4]. Все эти классификации были объединены мнением ученых, согласно которому перечисленные варианты ЛХ являются последовательными этапами развития одной болезни, начальной, относительно доброкачественной формой, которой является ЛП.

Дальнейшие научные исследования позволили по-новому взглянуть на природу опухолевых клеток при ЛХ. Наличие атипических лимфоцитарно-гистиоцитарных (L&H) клеток типа "воздушной кукурузы", особенная их маркерная характеристика, в том числе экспрессия поздних В-клеточных маркеров четко выделила НЛП из других форм ЛХ, которые в классификационной схеме REAL (Revised European-American classification of Lymphoid neoplasms - пересмотр Европейско-американской классификации лимфоидных опухолей), опубликованной в 1994 г., были объединены под единым термином "классическая форма лимфомы Ходжкина - кЛХ".

В первую очередь, НЛП имеет своеобразную морфологическую характеристику. Опухолевым субстратом болезни являются атипические лимфоцитарно-гистиоцитарные (L&H) клетки типа "воздушной кукурузы" - "popcorn cells". Это крупные клетки с большим многодольчатым, пузырьковидным ядром, с нежным хроматином и маленькими ядрышками, окруженными неширокой светлой цитоплазмой. Диагностические клетки Штернберга-Рид и Ходжкина (кШР-Х) практически отсутствуют. В лимфатическом узле определяется частичное или полное замещение нормальной структуры нодулярным или нодулярно-диффузным инфильтратом из малых лимфоцитов, причем нодулярность образована более компактным скоплением лимфоидных клеток, а не циркулярными тяжами соединительной ткани. Реактивные гранулоциты, плазматические клетки отсутствуют. Для этого варианта ЛХ не характерны некрозы и фиброз. В 20% случаев в лимфатическом узле сохранены реактивные фолликулы и встречаются фолликулы с прогрессивно трансформированными зародышевыми центрами (ПТЗЦ).

Использование иммунологических методов исследования опухолевых клеток подтвердило различия между вариантами ЛХ, которые выделялись на клинико-морфологическом уровне. Опухолевые кШР-Х при всех классических вариантах ЛХ чаще всего имеют идентичную маркерную характеристику: экспрессируют на своей поверхности лимфоидные антигены (CD 30, Ki1, Ber-H2) и миеломоноцитарные маркеры (CD15, Leu-M1), при этом отсутствуют общие лейкоцитарные антигены (LCA или CD45), линейные В- и Т-клеточные маркеры. Этот иммунофенотипический "гибрид" лимфоидных и миелоцитарных антигенов на уровне одной клетки не имеет аналогов среди нормальных клеток лимфоидной и кроветворной системы.

Антиген CD30 является членом суперсемейства рецепторов тумор-некротического фактора и низкоаффинных рецепторов для факторов роста нервов (TNF/NGFR). В результате митогенной активации или трансформации В-, Т- и NK-клетки (натуральные киллеры) способны экспрессировать на своей поверхности CD30 антиген. Обнаружение этого антигена на трех различных линейных активированных лимфоидных клетках и, более того, на некоторых активированных моноцитах, макрофагах, тучных клетках вызывало некоторые сомнения в специфичности CD30 как активационного лимфоидного маркера, однако дальнейшие исследования с использованием парафиновых и замороженных срезов показали, что молекула CD30 редко экспрессируется вне лимфоидной популяции, и потому данный антиген может быть отнесен к лимфоидным активационным маркерам.

Наиболее важной в диагностическом плане при классической ЛХ является цитоплазматическая экспрессия CD15. Этот маркер не является линейно-специфическим, поскольку может обнаруживаться не только на поздних клетках гранулоцитопоэза, но и на эпителиальных, макрофагальных клетках и, что более важно, в субпопуляции активированных В- и Т-клеток. Данный антиген не определяется на опухолевых клетках при неходжкинских лимфомах, что является одним из важных дифференциально-диагностических критериев.

Экспрессия линейных лимфоидных антигенов при классических вариантах ЛХ чаще всего отсутствует, однако, примерно в 40% случаев опухолевые кШР-Х слабо экспрессируют В-клеточные (CD20 и/или CD79а) или Т-клеточные (TCR-β и/или CD3) антигены.

Опухолевые L&H клетки при НЛП имеют иную, чем кЛХ маркерную характеристику. Они экспрессируют В-клеточные маркеры (CD19+, CD20+) и общий лейкоцитарный антиген (CD45+) и в то же время негативны в отношении маркеров, характерных для опухолевых клеток классических вариантов ЛХ (CD15-, CD 30-/+).

Иммунофенотипирование опухолевых клеток при лимфоидном преобладании показало, что в 30% случаев диагностические клетки имели отличную от НЛП и схожую с кЛХ маркерную характеристику. В первую очередь это касается тех случаев, когда на морфологическом уровне имеет место диффузный или диффузно-нодулярный характер роста, и в инфильтрате среди зрелых лимфоидных клеток встречаются в небольшом количестве классические кШРХ. Сначала эти случаи были выделены в так называемый условный вариант "богатая лимфоцитами классическая болезнь Ходжкина", а позднее в классификации ВОЗ, опубликованной в 2001 г., были включены в классическую форму ЛХ как самостоятельный вариант "богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина" (БЛкЛХ).

Вопрос о возможности существования диффузной формы ЛП с фенотипическими характеристиками НЛП в чистом виде широко обсуждается в литературе, и большинство авторов считают, что этот вариант не требует отдельного выделения, так как в одном лимфатическом узле диффузные поля могут сочетаться с компактным нодулярным расположением клеток, и во всех этих случаях опухоль необходимо дифференцировать от других форм заболевания, в частности, от В-клеточных лимфом.

В последние годы проводятся многочисленные молекулярно-биологические исследования клеточных линий при НЛП. Основным выводом многих работ явилось утверждение, что L&H клетки представляют собой В-клетки зародышевого центра на уровне центробластной дифференцировки. Так, Marafioti Т. [5] с соавт. изучали реаранжировку генов тяжелых цепей иммуноглобулинов в выделенных L&H клетках у 11 больных с НЛП и показали, что, несмотря на большое число мутаций и внутриклоновых различий, опухолевые клетки представляют собой моноклоновую популяцию В-клеток. Poppema S. с соавт. [6] впервые описали в клетках L&H перестройку генов тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов и определили экспрессию J цепей, которая служит убедительным доказательством В-клеточной природы опухоли. Экспрессия В-клеточных антигенов (CD19,CD20,CD22), а также mb-1(CD79)-протеина, который является частью Ig мембранного комплекса, подтвердили В-клеточный фенотип опухолевых клеток при НЛП. В отличие от кШР-Х при кЛХ, L&H клетки в большинстве своем сохранили не изменными и не перестроенными гены тяжелых цепей иммуноглобулинов. Если В-клеточная природа опухолевых клеток при НЛП не вызывает сомнений, то моноклональность этих клеток не всегда удается подтвердить.

Так, Delabie J. с соавт. [7] применили полимеразную цепную реакцию для выявления определяющего комплементарность региона 3 (CDR3) в гене IgН. Однако, несмотря на В-клеточную линейность, различия в Ig-генах клеток L&H указывали на их поликлональность. В свою очередь, ряд авторов описывают моноклональность атипических клеток при НЛП, которая выявлялась в 60% случаев.

Toshiyuki O. с соавт. [8] определили клональную популяцию атипических клеток при НЛП, показав при этом, что число клонов может отличаться как в различных нодулях в пределах одного тканевого участка, так и в разных участках опухолевой ткани и даже в разных лимфатических узлах одного и того же больного. Авторы считают это результатом внутриклоновых гипермутаций, а влияние их на течение заболевания и прогноз считают вопросом будущих исследований.

Chittal S. M. с соавт. [9] представили данные иммунологического исследования 5 случаев НЛП, которые были ассоциированы (n=3) или трансформированы (n=2) в крупноклеточную В-клеточную лимфому. Оказалось, что L&H клетки и опухолевые клетки при лимфоме в одинаковой степени экспрессировали В-клеточные антигены. Более того, моноклоновая природа опухолевых клеток позволила авторам сделать вывод, что речь может идти о последовательной эволюции В-клеточной опухоли.

Согласно литературным данным, риск развития неходжкинских лимфом (НХЛ) у больных с НЛП выше, чем у больных с кЛХ. Семь крупных мировых центров [10] представили клинические данные развития вторичных НХЛ у больных с НЛП и с кЛХ. Медиана наблюдения - от 7 до 11 лет. Оказалось, что вторичная НХЛ была диагностирована в 2,9% случаев у больных с НЛП и только у 1% больных с кБХ (различия статистически значимы, р<0,01).

Miettinen М. с соавт. [11] опубликовали четыре случая вторичных НХЛ у больных с НЛП, которым не проводилось противоопухолевого лечения.

Интернациональная группа по изучению лимфом на большом числе наблюдений (15 случаев из 567 больных с ЛХ - 2,6%) выявила, что НХЛ достоверно чаще развиваются при НЛП, чем при других формах ЛХ и в большинстве случаев не зависят от предшествующего лечения [12].

Возможность развития НХЛ у больных с НЛХ имеет важное клиническое значение. Это касается правильного выбора первичной терапии с учетом потенциальной возможности развития НХЛ и необходимости длительного наблюдения больных после лечения. На сегодняшний день особенности лечебной тактики и необходимый объем терапии больных с НЛП является предметом дискуссий, для разрешения которых проводятся большие клинические исследования.

Европейская рабочая группа по изучению лимфом (European Task Force on Lymphoma - ETFL) провела большое ретроспективное исследование по изучению морфологии, клинического течения и особенностей дифференциальной диагностики варианта ЛХ с ЛП [12]. В работу вошли 426 больных из 17 центров Европы и Америки c диагнозом лимфоидного преобладания. При пересмотре препаратов с современных морфоиммунологических позиций оказалось, что НЛП подтверждено лишь у 51% случаев, БЛкЛХ - в 27%, другие варианты кЛХ - в 5%, НХЛ диагностирована в 3%, реактивный лимфаденит - в 3%, 11% случаев составили не классифицируемые варианты ЛХ.

Медиана возраста больных с НЛП составила 35 лет. Достоверно чаще болели мужчины (70% vs 30%). Стадия I определялась от 34% до 59% случаев, в то время как стадия IV была установлена от 1% до 12% во всех представленных работах. Таким образом, при сопоставлении с кЛХ оказалось, что больные с НЛП - это достоверно чаще молодые мужчины с локальными стадиями заболевания.

Дебют болезни при НЛП начинается с периферической лимфаденопатии, чаще с поражения шейных и подмышечных лимфатических узлов. Вовлечение в процесс медиастинальных лимфоузлов и легочной ткани наблюдается от 3% до 15% случаев, что не сопоставимо с частотой вовлечения этой зоны при кЛХ: НС - 80%, СК - 40%. Во всех представленных исследованиях описывается маленький, но постоянный процент (1%-4%) поражения печени и костного мозга у больных с НЛП.

В литературе имеются несколько сообщений относительно не леченных больных с НЛП. Мiettinen M. с соавт. [11] наблюдали 51 больного с НЛП, из которых 31 больной не получал специфического лечения. При 7-летней медиане наблюдения только 7 из 31 больного скончались от прогрессирования основного заболевания. В другой публикации описываются несколько случаев только хирургического лечения больных с НЛП, у которых, несмотря на длительную выживаемость, все же развились рецидивы.

Согласно данным ETFL [12], основное число больных с НЛП получали лечение по программам, принятым для больных кЛХ. Общая выживаемость была высокой и составила 98% на 4 года и 71% на 10 лет, безрецидивная выживаемость - 88% и 74% соответственно.

Однако в большинстве наблюдений исследователи не видят статистически достоверной разницы в общей и безрецидивной выживаемости больных с НЛП и КЛХ. Определяется только несколько большая частота поздних рецидивов и лучшая 10-летняя выживаемость больных с НЛП по сравнению с кЛХ. Скорее всего, это связано с тем, что рецидивы при НЛХ менее агрессивны, и выживаемость после рецидивов у этой группы больных достоверно выше, чем при других формах ЛХ.

Divene M с соавт. [13] опубликовали данные многоцентрового исследования по лечению 69 больных с НЛП: медиана возраста - 33 года, I стадия выявлена у 61% больных, II - у 22%, III- у 17%. Симптомы интоксикации имели только 5 больных, 7 больных имели поражение средостения без большой опухолевой массы. Больные были рандомизированы на 3 группы: 13 пациентов получили радикальную лучевую терапию, 39 - химиотерапию типа МОРР, АBVD +/- лучевая терапия, 17 больных никакой специфической терапии не получали. Различий в отдаленных результатах между 3 группами выявить не удалось. При медиане наблюдения 67 мес. 5-летняя выживаемость в среднем составила 93%. У 5 больных вскоре были диагностированы вторые опухоли: неходжкинские лимфомы - 4 и карцинома легкого - 1. Авторы предлагают при локальных стадиях НЛП придерживаться тактики "наблюдай и жди".

Американские ученые [14] также настаивают на отличном от кЛХ терапевтическом подходе к НЛП, представив данные о 97 больных. Из них 80% мужчины, преимущественно с I-II стадиями (88%). Лечение оценено у 71 больного, 61 получили лучевую терапию и только 10 больных - ПХТ. Результаты: 10-летняя выживаемость, свободная от неудач лечения (freedom from treatment failure - FFTF) и общая выживаемость (overall survival - OS) составили 80% и 93%. Рецидивы развились у 14 больных (медиана длительности ремиссий до рецидива 53 мес.). Умерли 9 больных, причем от прогрессирования ЛХ - 1 больной. Причиной смерти остальных пациентов явились поздние осложнения: вторые опухоли и сердечно-сосудистые заболевания. Авторы делают вывод о том, что благоприятное течение этой формы заболевания, позднее рецидивирование, а также большой процент осложнений в виде вторых опухолей может диктовать меньший объем терапии для больных с НЛП.

В то же время необходимо отметить, что 20-25% больных с НЛП находятся в III-IV стадии заболевания. Выживаемость и прогноз у этих больных значительно хуже, чем при локальных стадиях болезни, и они нуждаются в более интенсивном лечении.

Потенциально новым направлением клинических исследований при НЛП является применение иммунотерапии, а именно иммунотоксинов, биспецифических антител и моноклональных антител. В первую очередь это касается анти CD20 антител (коммерческое название - Мабтера), поскольку L&H клетки при НЛП экспрессируют данный антиген в значительно большей степени, чем опухолевые клетки при кЛХ. Опыт применения Мабтеры у больных с ранее леченной В-клеточной лимфомой позволяет считать иммунотерапию перспективной как при рецидивах, так и для первичных больных с НЛП.

Обобщая клинические данные, можно заключить, что нодулярное лимфоидное преобладание - это чаще всего моноклональная В-клеточная опухоль, морфологически характеризующаяся нодулярной или нодулярной и диффузной пролиферацией разрозненных крупных опухолевых L&H клеток, имеющая относительно доброкачественное течение и благоприятный прогноз. Место НЛП среди лимфопролиферативных заболеваний, а также терапевтические подходы к этой редкой болезни являются предметом будущих исследований.

Список литературы:
1. Jaffe E., Harris N., Stein H., Vardiman J. // IACR Press, 2001, Lyon.
2. Jackson H., Parker F. \\ N. Engl. J. Med., 1944, 231, P. 35.
3. Lukes R. J., Butler J. J. \\ Cancer Res., 1966, 26, P. 1063.
4. Lukes R. J., Butler J. J., Hicks E. B. \\ Cancer, 1966, 19, P. 317.
5. Marafioti T., Hullem M. et al. \\ N. Engl. J. Med., 1997, 337, P. 453-458.
6. Poppema S. \\ Sem. Diagn. Pathol., 1992, 9, P. 257.
7. Delabie J., Tierence A. et al. \\ Blood, 1994, 10, P. 3291.
8. Toshiyuki O., Stribley J., Gang W. et al. \\ N.E.J.M., 1997, 337, P. 459-465.
9. Chittal S. M., Alard C. et al. //Amer. J. Sur. Path., 1990, 14(11), P. 1024.
10. Sextro M., Diehl V., Franklin J. et al. //Ann. Oncol., 1996, 7, P. 61.
11. Miettinen M., Franssila K. O., Saxen E. // Cancer, 1983, 51, P. 2293
12. Franklin J., Tesch H. et al. // Annals of oncology, 1998, 9, P. 39.
13. Divene M. et al. \\ Trends in Onco-Hematology, 1996, 3, P. 55.
14. Regula D., Hoppe R., Weiss L. // N. Engl. J. Med., 1988, 318, P. 214.