Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КРИОГЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ

В.В. Шенталь, И.Н. Пустынский, С.И. Ткачев, А.И. Пачес, Т.П. Птуха


ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва


Метод криодеструкции злокачественных опухолей разрабатывался в клинике опухолей головы и шеи Онкологического научного центра с 1971 г., работы в этом направлении являются приоритетными (В.В. Шенталь, А.И. Пачес, Т.П. Птуха и др.). Лечение небольших по размерам и поверхностно расположенных форм рака кожи (Т1) обычно проводится способом криоаппликации с одного или нескольких полей, как правило, амбулаторно. Выполняется не менее трех циклов замораживания-оттаивания опухоли. Граница планируемой зоны криодеструкции должна выходить не менее чем на 0,5-1 см за границы опухоли, то есть захватывать прилежащие здоровые ткани. Лечение более распространенных поражений является сложным и может включать сочетание способов криоаппликации и криоорошения опухоли, а также в ряде случаев и пенетрационный способ криовоздействия. В связи с этим криогенное лечение распространенных форм рака кожи обычно проводится в стационарных условиях.

После оттаивания тканей развивается местная реакция в виде нарастающего серозного отека и цианоза с экссудативными пузырями, появляющимися непосредственно после оттаивания. Особенно резко выражен отек при расположении опухоли вблизи орбиты. Периорбитальный отек после замораживания новообразований носа, век, щек бывает настолько выражен, что глазная щель от 2 до 5 дней остается сомкнутой. Криовоздействие при обширных новообразованиях этой области иногда приходится проводить в стационаре. Через 2-3 суток после криовоздействия отек и напряженность пузырей значительно уменьшаются, при этом четко ограничивается зона крионекроза. Отек и пузыри постепенно исчезают к 4-5 суткам, и далее заживление проходит под струпом. Эпителизация обычно начинается с периферии раны, со стороны здоровой кожи. Полная эпителизация заканчивается в зависимости от размеров опухоли спустя 3-6 недель.

После криовоздействия не требовалось применения анальгезирующих средств. При лечении ограниченных форм рака кожи болевые ощущения, как правило, были минимальны, что также не требовало введения анальгетиков. Температурной реакции после криодеструкции не наблюдалось. В редких случаях при инфицировании зоны крионекроза отмечалась местная воспалительная реакция в виде гиперемии и отека тканей с гипертермией, которая у всех больных была купирована консервативными мероприятиями и не оказала влияния на отдаленные результаты лечения. Осложнений со стороны общего состояния больных мы не наблюдали. Лечение было осуществимо даже у лиц преклонного возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. После отторжения некротических тканей и эпителизации раны на месте опухоли оставался элластичный, хороший в косметическом отношении рубец.

Криогенный способ лечения позволяет максимально сберегать местные ткани и органы, что очень важно при локализации опухоли на лице. С внедрением метода криодеструкции в клиническую практику были открыты новые возможности в лечении рака кожи, в частности первично-множественных опухолей лица, рака, возникшего после облучения в прошлом, радиорезистентных рецидивов рака кожи, рака кожи в области носа, глаз, ушной раковины и в ряде других ситуаций. При начальных стадиях рака кожи, соответствующих символам Т12, стойкое излечение заболевания отмечено у 97% больных при сроках наблюдения от 1 до 10 лет. Достигнуты хорошие функциональные и косметические результаты.

Проведен многофакторный сравнительный анализ результатов криогенного метода с другими широко используемыми методами лечения рака кожи - хирургическим и лучевым. Исследованы 498 больных с ограниченными формами рака кожи, соответствовавшими символам Т12 и ограниченными рецидивами, которые были прослежены в течение 5 лет и более после лечения. В этой группе больных у 280 была выполнена криодеструкция опухоли, у 89 - хирургическое удаление и у 105 больных проведено лучевое лечение. Лучевая терапия всем больным проводилась по идентичной методике до суммарной дозы 60-65 Гр. Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, кардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, легочная недостаточность, неврологические нарушения) наблюдались у 20% больных в общей группе больных и у 65% больных, леченных криогенным методом. Таким образом, криогенному лечению подвергался наиболее тяжелый контингент больных.

Наименьшее число местных осложнений после лечения было отмечено после криогенного метода - 2,5%. Более чем в 4 раза чаще (10,6%) возникали осложнения после хирургического лечения и лучевой терапии (11,5%). При криогенной методике лечения рецидивных опухолей осложнения составили 1,5%, хирургическом лечении - 35% и при лучевой терапии - 10%. При сроках наблюдения за больными от 10 лет и более живы без рецидивов после криодеструкции 96%, после хирургических вмешательств - 94%, лучевой терапии - 91,7% первичных больных. При рецидивных поражениях эти показатели составили соответственно 94,7%, 75% и 70%. При оценке косметических и функциональных результатов преимущество также за криогенным методом. Кроме того, явные преимущества криогенного метода отмечены при лечении рака кожи в области век, носа, волосистой части головы, ушной раковины, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при первичной множественности рака кожи и в ряде других ситуаций. Таким образом, лечебная и социально-экономическая эффективность криогенного метода лечения не вызывают сомнения.

При распространенных формах рака кожи Т34 радикальная криодеструкция опухоли выполнима лишь у определенного контингента больных, когда опухоль доступна для контролируемого криовоздействия, имеет четкие клинические границы. Основным условием радикальной криодеструкции злокачественной опухоли является формирование зоны крионекроза, выходящей за границы новообразования в пределах здоровых тканей. При этом в зону некроза должна входить вся опухоль и зоны ее возможного распространения. Ограничения метода при распространенных формах рака кожи, прорастающих большие массивы окружающих тканей, связаны с лимитированными возможностями криогенной лечебной техники, а также с клинико-морфологическими особенностями данных новообразований, имеющих часто нечеткие границы и не определяемые клинически "иглообразные" выросты в окружающие ткани.

Для лечения распространенных форм рака кожи в отделении опухолей головы и шеи совместно с радиологическим отделением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в 1988 г. был предложен способ сочетанного крио-лучевого воздействия. Данный способ лечения включает замораживание опухоли до температур, не вызывающих непосредственной гибели клеток, но приводящих к изменениям, повышающим радиочувствительность опухоли. Указанный режим охлаждения не вызывает отека окружающих опухоль тканей, благодаря чему границы опухоли остаются под контролем в процессе лечения, и обеспечивается возможность ежедневного осуществления процедуры крио-лучевого воздействия. Охлаждение опухоли производится способом криоорошения паром азота непосредственно перед каждым сеансом облучения.

Лучевая терапия проводилась на электронном ускорителе, реже применялась гамма-терапия. Разовая очаговая доза составляла 2-3 Гр, суммарная - 60-65 Гр. Лечению данным способом подвергнуто 52 больных с местно-распространенными формами рака кожи, соответствующими символам Т34, и распространенными рецидивами. Базально-клеточный рак кожи обнаружен у 29 больных, плоскоклеточный - у 23. К моменту начала лечения у всех больных опухоль занимала две и более анатомические области кожи головы и лица. У 5 больных опухоль располагалась на коже губ с поражением области угла рта, щеки, подбородочной области; у 9 больных имелось поражение височной области, причем у 5 из них процесс распространялся к наружному углу глаза. Опухоли, локализовавшиеся в области ушной раковины (5), характеризовались инфильтративным ростом с поражением основания ушной раковины. Комбинированное лечение подобных новообразований привело бы к потере ушной раковины и части наружного слухового прохода. У 15 больных хирургическое удаление опухоли было невозможно в силу крайней распространенности процесса и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Полная регрессия опухоли после лечения достигнута у 47 (90,4%) больных. Рецидивы заболевания при сроках наблюдения за больными от 1 года до 10 лет возникли у 3 больных. В результате крио-лучевого лечения достигнуты хорошие косметические и функциональные результаты, которые полностью устраивали пациентов. Благодаря этому ни в одном наблюдении не потребовалось дополнительных восстановительных вмешательств после проведения лучевого лечения. Хирургические вмешательства были выполнены у 5 больных при частичной регрессии опухоли или рецидиве заболевания. Осложнений в процессе лечения не возникало.

Таким образом, криогенный метод лечения рака кожи является методом выбора и применяется, в зависимости от характера заболевания, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой терапией. В настоящее время продолжается разработка методик крио-лучевого лечения, показаний к применению данного вида лечения при различных формах рака кожи и при других видах новообразований, работа выполняется при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований.