КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ РАКА КОЖИ
И.Н. Пустынский, В.В. Шенталь, А.И. Пачес, В.Д. Ермилова, Т.Т. Кондратьева, Т.Д. Таболиновская
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований
Несмотря на наружную локализацию рака кожи и доступность опухоли для исследования, до настоящего времени нередко встречаются распространенные, запущенные формы заболевания, лечение которых является сложным и не всегда приводит к удовлетворительным результатам. К запущенным формам рака кожи принято относить опухоли, соответствующие символам Т3 и Т4 согласно принятой Международной классификации опухолей TNM (пятое издание).
По различным статистическим сведениям процент распространенных форм рака кожи среди всех случаев заболевания жителей России достигает 4-12%, что, учитывая высокий удельный вес рака кожи в структуре онкологической патологии, означает большое число пациентов с распространенными формами болезни. Лечение данных форм рака кожи нередко представляет значительные трудности, особенно при локализации заболевания в области головы и лица. В то же время до 90% случаев рака кожи локализуется на голове, области со сложным анатомическим рельефом и наличием многих жизненно-важных органов. Так, при локализации рака кожи в области носа, ушной раковины, глаза даже относительно небольшие по размерам опухоли способны вызывать деструкцию хряща, поражение органа зрения и слуха и другие серьезные нарушения, лечение которых является сложным. Как показали данные ряда исследований, прогноз при раке кожи существенно ухудшается, если максимальный размер опухоли превышает 2 см.
Многофакторному клинико-морфологическому анализу были подвергнуты 238 больных с распространенными первичными и рецидивными формами рака кожи головы и лица, которые проходили лечение в клинике опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в 1980-2000 гг. Опухоли, соответствовавшие символу Т3, были у 79 больных, Т4 - у 47, с рецидивами рака кожи поступили 112 пациентов. При морфологическом исследовании у 150 (63%) больных был обнаружен базально-клеточный рак и у 88 (37%) - плоскоклеточный рак.
Основной причиной запущенности заболевания явилось несвоевременное обращение больных за медицинской помощью. Длительность заболевания до момента обращения к врачу составила у половины больных больше 3 лет, а у 12 больных - более 10 лет. До обращения за медицинской помощью больные лечились самостоятельно дома разными мазями, некоторые обращались к "знахарям". Таким образом, большое значение имеет просветительная работа среди населения, а также активное выявление злокачественных опухолей кожи врачами общей практики.
У 15 больных имела место неправильная первичная диагностика заболевания при обращении в медицинские учреждения неонкологического профиля, не было выполнено морфологическое исследование новообразования или оно было недостаточно информативным. В результате у этих пациентов не был вовремя установлен правильный диагноз, и продолжалось развитие заболевания. Необходимо отметить, что отсутствие подтверждения диагноза при однократном цитологическом или гистологическом исследовании никогда не должно быть поводом к выжидательной тактике при подозрении на злокачественную опухоль кожи.
Среди первичных распространенных форм базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи наблюдались три основные клинические формы опухоли: экзофитная (12%), инфильтративно-язвенная (84%) и поверхностная (4%). Для начальных форм базально-клеточного рака кожи характерна более разнообразная клиническая картина: различают узелково-язвенную, инфильтративную, экзофитную, склеродермоподобную, экземоподобную, пигментную формы. При определении гистологического типа базально-клеточного рака кожи использовали классификацию, предложенную А.К. Апатенко (1973); сходных классификаций в настоящее время придерживаются большинство отечественных и зарубежных авторов. Отмечалось преобладание солидного типа опухоли (23%), а также опухолей смешанного строения, содержащих участки с различной дифференцировкой (21%). У 12 больных (8%) был обнаружен базально-клеточный рак типа морфеа. Метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак диагностирован у 6 (4%) больных.
При лечении распространенных форм рака кожи головы и шеи применялись следующие виды лечения: криодеструкция опухоли (140), хирургическое удаление опухоли (51), крио-лучевое лечение (47). Рецидивы заболевания при сроках наблюдения за больными от 1 года до 10 лет возникли у 58 (24,4%) больных, от прогрессирования заболевания умерли 47 (19,7%) больных. Отмечена связь результатов лечения с локализацией, распространенностью и гистологическим строением опухоли. При плоскоклеточном раке кожи от прогрессирования заболевания умерли 24 (27,3%) больных, при базально-клеточном раке - 23 (15,3%). При анализе результатов лечения в зависимости от гистологического типа базально-клеточного рака обнаружено, что чаще рецидивировали опухоли типа морфеа и метатипический рак кожи. Так, из 12 больных базально-клеточным раком типа морфеа у 8 возникли рецидивы опухоли, при метатипическом раке кожи рецидивы возникли у 5 из 9 наблюдавшихся больных. Неблагоприятными локализациями рака кожи были область глаза (40% рецидивов), область носа (25% рецидивов) и область ушной раковины и наружного слухового прохода (29% рецидивов). Среди больных с распространенностью опухоли Т3 летальность составила 10,1%, при Т4 - 21,3% и 25,9% среди пациентов, поступивших в клинику с распространенными рецидивами рака кожи.
До поступления больных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России как при лечении первичной опухоли, так и при лечении рецидивов чаще применялся лучевой метод. Лучевое лечение необоснованно остается наиболее часто применяемым при раке кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов. Повторные курсы лучевого лечения по поводу первичной опухоли и ее рецидивов получили 37 больных, причем два курса облучения было проведено 17 больным, 3 курса - у 12, 4 курса получили 5 больных и троим больным было проведено 5 курсов облучения. Из 37 больных в этой группе у 20 отмечалось рецидивирование заболевания. При этом во всех случаях опухоль приобретала инфильтративный рост с нечеткими границами. Впоследствии, несмотря на проводимое лечение, включавшее широкое иссечение опухоли, от прогрессирования заболевания умерли 12 из 29 больных, получивших 2 и 3 курса облучения и все 8 больных, которым провели 4 и 5 курсов лучевой терапии.
У 15 больных базально-клеточным раком кожи заболевание характеризовалось агрессивным клиническим течением с рецидивированием и метастазированием опухоли, несмотря на проводимое лечение. Среди них было 8 мужчин и 7 женщин. При гистологическом исследовании опухоли обнаружено, что чаще других в рассматриваемой группе больных встречался базально-клеточный рак типа морфеа, который был обнаружен у 8 из 15 пациентов. Метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак кожи диагностирован у 4 больных. При цитологическом исследовании опухоли в процессе рецидивирования заболевания обнаружено изменение внешнего вида опухолевых клеток, выражавшееся в атипии. В связи с этим у 9 больных при цитологическом исследовании рецидивной опухоли было трудно дифференцировать базально-клеточный и другие виды рака. Обнаруженное при цитологическом исследовании нарастание клеточной атипии имело параллели с клиникой заболевания. При возникновении рецидивов опухоль характеризовалась инфильтративным ростом с нечеткими границами, рецидивы становились множественными, сокращался период ремиссии заболевания. У 7 больных впоследствии возникли метастазы опухоли в регионарных лимфоузлах, а у 2 больных также отдаленные метастазы в легких, костях, печени. Полученные данные позволяют говорить о существовании ряда форм базально-клеточного рака кожи, которые характеризуются агрессивным клиническим течением и имеют более плохой прогноз. Обнаружено изменение клинико-морфологических характеристик опухоли в процессе ее прогрессирования. Данные формы новообразований, на наш взгляд, требуют особых подходов к их лечению.
Метастазирование базально-клеточного рака кожи встречается редко, точные статистические данные по этому вопросу отсутствуют. Это связано с тем, что к моменту возникновения метастазов первичная опухоль у большинства больных становится инкурабельной, и им проводится лишь симптоматическое лечение. Мы наблюдали метастазы базально-клеточного рака у 10 больных. У всех имелись крайне распространенные рецидивные опухоли с инфильтративным ростом без четких клинических границ, разрушавшие окружающие ткани; у 9 больных опухоль упорно рецидивировала несмотря на проводимое лечение. При ограниченных формах базально-клеточного рака кожи головы и шеи метастазов мы не наблюдали.
Среди больных было 7 женщин и 3 мужчины в возрасте от 28 до 73 лет. У 5 больных первичная опухоль возникла в возрасте до 30 лет. Интервал от момента возникновения первичной опухоли до развития метастазов колебался от 7 до 28 лет, составив в среднем 11,4 года. У всех больных метастазы поражали регионарные шейные лимфоузлы, причем в 6 наблюдениях они были двухсторонними. У 2 больных кроме регионарных были обнаружены также отдаленные метастазы: у одной больной в легких и у одной в костях. У всех больных метастазы были подтверждены цитологическим исследованием, а у 4 больных также и гистологически после их хирургического удаления.
При гистологическом исследовании первичной опухоли тип "морфеа" обнаружен у 7 больных, метатипичный рак - у 4 больных, причем у 3 из них в сочетании с другими гистологическими типами базально-клеточного рака. Таким образом, у больных с метастазами базально-клеточного рака кожи в большинстве случаев имелись опухоли типа "морфеа" или метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак кожи. При цитологическом исследовании первичной опухоли у 6 больных был дан ответ "базалиома", у 4 больных обнаружена атипия опухолевых клеток. При последующем цитологическом исследовании рецидивов у 4 больных было трудно дифференцировать базально-клеточный и другие формы рака. У одной больной при исследовании рецидивной опухоли в момент ее метастазирования обнаружены клетки рака, установить форму которого при цитологическом исследовании не представлялось возможным вследствие резко выраженной атипии клеток. Несмотря на проводимое лечение от прогрессирования опухоли умерли 9 больных, средняя продолжительность их жизни составила 9 месяцев с момента возникновения метастазов. Появление метастазов базально-клеточного рака кожи явилось крайне неблагоприятным признаком и фактически манифестацией конечного этапа жизни у большинства больных.
Резервы улучшения результатов лечения рака кожи состоят в своевременном выявлении заболевания и проведении адекватного лечения. В случае рецидивирования заболевания не следует проводить повторные курсы лучевого лечения; адекватным видом вмешательства в данном случае является радикальная криодеструкция или широкое хирургическое иссечение опухоли.
