Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕЗЕКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

К.М. Фигурин, Б.П. Матвеев, В.Б. Матвеев, Б.Ш. Камолов, А.Д. Панахов


ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва


Хирургический метод имеет ведущее значение в лечении инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Все виды радикальных операций можно разделить на органосохраняющие и органо-уносящие. К первым относятся трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря (МП) и трансвезикальная резекция мочевого пузыря (Рез. МП), ко вторым - цистэктомия (ЦЭ). Мы не будем останавливаться на ТУР МП, напомним лишь, что точки зрения различных авторов о показаниях к данному оперативному вмешательству при инвазивном РМП не совпадают. Цель настоящего выступления - обсудить результаты Рез. МП, которая до сих пор широко применяется в России и является едва ли не основным методом лечения инвазивного РМП, и ЦЭ - операции, которая широко применяется за рубежом и получает все большее распространение в различных регионах нашей страны.

Необходимо отметить, что рассматривать вопросы применения Рез. МП по опубликованным данным очень сложно, так как под этим термином подразумеваются различные объемы оперативных пособий: "обычная" Рез. МП, резекция с уретероцистонеостомией, гемирезекции, операции с пластическим замещением стенок МП окружающими тканями и т.д. Оценивать ЦЭ проще, так как техника выполнения этой операции в целом стандартизована. Сравнительная оценка различных показателей этих двух операций и результатов их применения у больных инвазивным РМП по опубликованным данным различных авторов представлена в табл. 1.

Таблица 1.
Сравнительная характеристика резекции мочевого пузыря и цистэктомии при раке мочевого пузыря.

Показатель Резекция МП Цистэктомия
Сложность выполнения Технически простая, за исключением обширных резекций типа нижней гемирезекции. Технически сложная многочасовая операция, сопровождающаяся значительной операционной травмой и кровопотерей.
Послеоперационные осложнения При "обычных" резекциях наблюдаются относительно редко (около 10%). После обширных резекций с реимплантацией мочеточников частота осложнений увеличивается. Например, по данным Ю.А. Семыкина [11] при нижней гемицистэктомии осложнения в послеоперационном периоде наблюдались в 76% случаев. Осложнения раннего послеоперационного периода имеют место у 11-70% больных: длительный парез кишечника - 5,6-70%, недостаточность уретрорезервуарного анастомоза - до 19%, недостаточность межкишечного анастомоза - 4-11,7%; раневая инфекция - до 11%; сепсис - 1,7-3% наблюдений [8, 18, 19, 23, 25, 30].
Поздние осложнения наблюдаются у 12-23,4% больных [1, 7, 16, 29]
Послеопераци-онная леталь-ность 1,2-8,3% [4, 9, 10, 11]
По данным М.Ф. Поляничко [9] послеоперационная летальность составила 2,5% при экономной резекции мочевого пузыря и 12,6% - после выполнения пластических операций.
2,3-26,9%
[1, 2, 3, 6, 7, 12, 14, 15, 16, 24]
Радикальность Остается мочевой пузырь - потенциальный источник рецидива рака, особенно с точки зрения РМП как болезни слизистой оболочки. Удаляется пораженный орган с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами.
Локальные рецидивы 56,0-65,5% [5, 6, 11]
По данным М.Э. Ситдыковой и Э.Н. Ситдыкова [13] частота рецидивов составляет 31,5% при стадии Т2а и 70,1% - при T2b. По данным Ю.А. Семыкина [11] рецидивы в течение первого года после операции развились у 25,9% больных после верхней гемицистэктомии и у 54,5% - после нижней гемицистэктомии.
Локальные и локорегиональные рецидивы рака мочевого пузыря развиваются у 4,8-33% больных: в том числе в уретре - 5-10%, в верхних мочевых путях - 1-3% [16, 21, 22, 26, 28].
Отдаленные результаты Пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря (Т2-Т3) после резекций мочевого пузыря различного объема составляет 32,5%-79,4%. [5, 6, 9, 11]. Также как и рецидивы заболевания, она зависит от стадии опухолевого процесса и вида выполненной операции. 5-летняя выживаемость больных раком мочевого пузыря после цистэктомии (без учета стадии заболевания) составляет 51-73%
рТ2 - 47-70%
рТ3 - 31-33% (до 53%)
рТ4 - 19-28%
N+ - 0-48%
[6, 16, 17, 20, 26, 27, 28, 31, 32].
Качество жизни Сохраняется самостоятельное мочеиспускание, потенция. Больные чувствуют себя полноценными членами общества. При ЦЭ с формированием ортотопического мочевого пузыря мочеиспускание осуществляется естественным путем. Потенция, как правило, нарушается, но при нервосберегающих операциях возможно её сохранение.

Таким образом, результаты резекции МП разнятся в зависимости от вида выполненной операции. Чем она сложнее и обширнее (а это определяется локализацией и распространенностью опухоли), тем хуже результаты. Поэтому существует ряд положений, ограничивающих показания к Рез. МП. К ним следует отнести локализацию опухоли в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, вблизи от устьев мочеточников, большие по размеру новообразования, то есть ситуации, при которых необходимы обширные резекции стенки мочевого пузыря, сопровождающиеся пластическим восстановлением непрерывности мочевых путей и объема МП, достаточного для удовлетворительного качества жизни пациента.

Одним из основных аргументов противников Рез. МП является то, что не удаляется орган, являющийся потенциальным источником рецидивов заболевания.

В связи с этим считается, что Рез. МП показана не более чем 10% больных. Операция может быть произведена в следующих клинических ситуациях:

    1) при первичном поражении мочевого пузыря;
    2) опухоль должна быть одиночной, локализоваться на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоять от шейки не менее чем на 3 см;
    3) размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре;
    4) в окружающей макроскопически не измененной слизистой и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Во всех остальных случаях должна быть произведена ЦЭ.

Что касается ЦЭ, то основным аргументом ее противников является несовершенство существующих методов деривации мочи. Собственно говоря, это мнение возникло тогда, когда не были разработаны методики создания ортотопического мочевого пузыря, не имелось мочеприемников, обеспечивающих пациенту достаточно комфортную жизнь. После удаления МП пациент ощущал себя инвалидом, не имеющим возможности работать и находиться в обществе.

Разработка различных методов отведения мочи - это результат стремления к улучшению качества жизни больного после ЦЭ. В настоящее время широко применяются различные способы создания ортотопического мочевого пузыря (операции Hautmann, Studer, Padovana, Mainz pouch II), методы формирования "сухой" уростомы (операции Cock, Indiana pouch, Mainz pouch I). Однако у значительной части больных до сих пор применяется операция Bricker. Современные наклеивающиеся на кожу мочеприемники обеспечивают больному высокое качество жизни после этого способа отведения мочи.

Операция Bricker продолжает оставаться тем стандартом, с которым сравниваются результаты всех прочих методов деривации мочи после ЦЭ.

В отделении хирургической онкоурологии Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН в течение последних нескольких лет ЦЭ является основной операцией при инвазивном РМП. Резекция мочевого пузыря, широко применявшаяся ранее, выполняется сейчас не более чем 2-3 больным в год. Целью настоящего сообщения является сравнение результатов этих двух операций.

Материал и методы. С 1977 г. по настоящее время цистэктомия была произведена 251 больному раком мочевого пузыря. Из них у 191 при гистологическом исследовании удаленного МП была выявлена инвазивная опухоль. Переходноклеточный рак обнаружен у 174 (91,1%) человек, плоскоклеточный - у 10 (5,2%), аденокарцинома - у 2 (1,1%) и недифференцированный - у 5 (2,6%).

Деривация мочи осуществлялась посредством операции Брикера у 118 человек (61,8%), ортотопический илеальный мочевой пузырь был сформирован у 29 (15,2%) больных, у 32 пациентов (16,7%) произведена уретерокутанеостомия, у 12 (6,3%) применялись другие способы деривации мочи. Следует отметить, что уретерокутанеостомию применяли в 70-х - начале 80-х гг. у ослабленных больных.

Резекция МП была произведена 133 больным со стадией заболевания рТ2 и выше, в том числе Рез. МП с наложением артифициального уретероцистоанастомоза была выполнена у 59 (44,4%) пациентов. Сравнительная характеристика больных в обеих группах представлна в табл. 2.

Таблица 2.
Общая характеристика больных.

Признак Рез. МП ЦЭ
Количество больных 133 191
Мужчин 120 (90,2%) 171 (89,5%)
Женщин 13 (9,8%) 20 (10,5%)
Средний возраст в годах 60 (32-82) 55,5 (25-73)
Первичных больных 110 (82,7%) 135 (70,7%)
до 5 рецидивов 22 (16,5%) 49 (25,7%)
более 5 рецидивов 1 (0,8%) 7 (3,7%)
до 5 рецидивов 22 (16,5%) 49 (25,7%)
Гидронефроз:
- нет
- односторонний
- двухсторонний

110 (82,7%)
22 (16,5%)
1 (0,8%)

103 (53,9%)
56 (29,3%)
32 (16,8%)
ХПН 9 (6,8%) 72 (37,7%)
Одиночная опухоль 119 (89,5%) 112 (58,6%)
Множественная опухоль 14 (10,5%) 79 (41,4%)
Размер опухоли:
- до 5 см
- более 5 см

109 (82%)
24 (18%)

126 (66,0%)
65 (34,0%)
Неоадъювантная химиотерапия 25 (18,8%) 59 (30,9%)
Лучевая терапия до операции:
- неоадъювантная
- по радикальной программе

59 (44,4%)
16 (12,0%)

18 (9,4%)
32(16,8%)

Из представленных данных видно, что более тяжелый контингент больных представлен в группе цистэктомии. У 29,3% больных была рецидивная опухоль, у 46,1% имел место одно- или двусторонний гидронефроз, ХПН была выявлена у 37,7% пациентов, у 41,4% имелось множественное поражение мочевого пузыря, у 34% больных размеры опухоли превышали 5 см (различия показателей между группами статистически значимы). То есть цистэктомия выполнялась, как правило, вынужденно, когда другие методы лечения не могли помочь больному.

Распределение больных инвазивным раком мочевого пузыря по стадиям заболевания представлено в табл. 3. Учитывая, что установление стадии РМП по результатам клинических обследований сопровождается значительной долей ошибок, для сравнения отобраны только те пациенты, у которых наличие инвазивной опухоли подтверждено результатами гистологического исследования удаленного во время операции материала (рТNM).

Таблица 3.
Стадии заболевания больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых резекции мочевого пузыря или цистэктомии.

рTNM Рез. МП ЦЭ
абс. % абс. %
T2aN0M0 47 35,3 61 31,9
T2aN1-2M0     2 1,0
T2bN0M0 43 32,3 36 18,8
T2bN1-2M0     8 4,1
T3aN0M0 12 9,0 11 5,8
T3aN1-2M0 1 0,8 3 1,6
T3bN0M0 24 18,0 14 7,3
T3bN1-2M0 2 1,5 6 3,1
T4aN0M0     25 13,1
T4aN1-2M0     17 8,9
T4bN0M0 2 1,5 1 0,5
T4bN1-2M0 1 0,8 2 1,0
T2-4N0-2M1 1 0,8 5 2,6

Представленные данные показывают, что среди больных, которым была произведена цистэктомия, чаще встречались местно-распространенные опухоли; метастазы в регионарные лимфатические узлы имели место у 19,7% пациентов этой группы.

Результаты. Операционная летальность в группе цистэктомии составила 0,5%: больной умер от острой сердечной недостаточности. Осложнения в послеоперационном периоде имели место у 92 (48,2%) больных после ЦЭ и у 40 (30,1%) пациентов после Рез. МП (р=0,001). Преобладали осложнения воспалительного характера (острый пиелонефрит). В то же время после ЦЭ значительно чаще имели место динамическая и механическая кишечная непроходимость, острая почечная и печеночно-почечная недостаточность и прочие осложнения, обусловленные травматичностью вмешательства.

Сроки наблюдения за больными после ЦЭ составили от 1 до 254 мес., после Рез. МП - от 1 до 215 мес.

Локо-региональный рецидив заболевания после цистэктомии имел место у 15 (7,9%) больных, у 62 (32,6%) появились отдаленные метастазы. Безрецидивное течение заболевания отмечалось у 113 пациентов (59,5%).

После Рез. МП локальный рецидив РМП развился у 18 человек (13,5%); у 8 (6,0%) пациентов отмечено появление отдаленных метастазов; одновременно местный рецидив и отдаленные метастазы были диагностированы у 7 больных (5,3%). У 100 (75,2%) пациентов отмечается безрецидивное течение заболевания (р=0,003). Отдаленные результаты лечения больных после ЦЭ и Рез МП представлены в табл. 4.

Таблица 4.
Выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после хирургического лечения.

Время наблюдения(месяцы) Выживаемость (%)
после ЦЭ после Рез. МП
12 75,6±3,3 87,7±3,0
36 53,8±4,4 62,3±4,7
60 38,2±5,0 50,6±5,1
120 19,8±5,8 35,3±6,0

Таким образом, 3-х и 5-летняя выживаемость больных инвазивным РМП после ЦЭ составила 53,8% и 38,2% соответственно. Эти результаты, учитывая тот факт, что более 40% больных имели местную распространенность опухоли рТ3 и более 19,7% пациентов имели метастазы в регионарных лимфатических узлах, а операция выполнялась практически как спасительная, полностью соответствуют литературным данным. На основании литературных данных и нашего опыта мы считаем, что цистэктомии принадлежит ведущее место среди методов лечения инвазивного РМП.

Что касается резекции мочевого пузыря, то эту операцию следует применять у больных инвазивным РМП в тех случаях, когда она может быть выполнена без нарушения онкологических принципов абластичности, а именно при первичной одиночной опухоли мочевого пузыря; не превышающей 5-6 см в наибольшем измерении, локализующейся на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоящей от шейки не менее чем на 3 см; в окружающей макроскопически не измененной слизистой и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений. При соблюдении этих условий, как показывает наш опыт, результаты Рез. МП не уступают результатам ЦЭ. Выполнение больших по объему операций с удалением половины пораженного органа и более, требующих пластического замещения обширных дефектов стенки мочевого пузыря, применение резекции мочевого пузыря при поражении треугольника Льето и шейки мочевого пузыря не оправдано из-за высокой частоты рецидивов заболевания и ухудшения отдаленных результатов. В этих случаях показана цистэктомия.

Список литературы:
1. Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К., Горелов А.И., Прохожев А.Ю. "Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 8-9.
2. Галеев Р.Х., Гайнетдинов И.М. "Функция артифициального кишечного мочевого пузыря". "Урол. и нефрол.", 1993, № 2, стр. 35-37.
3. Галеев Р.Х. "Илеоцистопластика при раке мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 20-21.
4. Давидов М.И., Палагин П.М., Лядов А.А. и соавт. "Лечение рака мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 22-23.
5. Колесников Г.П. "Выбор объема операции при комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря". "Рак мочевого пузыря"- матер. конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 41-42.
6. Матвеев Б.П., Фигурин К.М.. "Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря". "Урол. и нефрол.", 1997, № 2, стр. 25-28.
7. Митряев Ю.И. "Уретеросигмостомия после радикальной цистэктомии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1996.
8. Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А. "Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (ортотопическая реконструкция мочевого пузыря). "Урол. и нефрол.", 2000, № 3, стр. 17-22.
9. Поляничко М.Ф. "Усовершенствование, диагностики и разработка восстановительных операций при хирургическом и комбинированном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря" Автореф. дисс. докт. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1980.
10. Поляничко М.Ф. "Варианты восстановления мочевого пузыря при различных объемах резекции". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 53.
11. Семыкин Ю.А. "Аутопластика после расширенных резекций в хирургическом и комбинированном лечении глубокоинвазивного рака мочевого пузыря". Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск, 1991.
12. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э. "Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря". Казань, 1994.
13. Ситдыкова М.Э., Ситдыков Э.Н.. "Оценка эффективности органосохраняющих оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 72-73.
14. Ткачук В.Н., Комяков Б.К., Новиков А.И. и соавт. "Результаты цистэктомии в зависимости от стадии инвазивного рака мочевого пузыря". "Рак мочевого пузыря"- матер. конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 91-92.
15. Тоначева О.Г., Дыхно Ю.А., Медведева Н.В. "Комплексное лечение рака мочевого пузыря". "Рак мочевого пузыря"- матер. конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 92-93.
16. Amling C.L., Thrasher J.B., Frazier H.A., et al. "Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder". "J. Urol.", 1994, Vol. 151, № 1, P. 31-36.
17. Bassi P., Ferrante G.D., Piazza N., et al. "Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort"."J. Urol.", 1999, Vol. 161, № 5, P. 1494-1497.
18. Da Pozzo L.F., Colombo R., Pompa P., et al. "Detubularized sigmoid colon for bladder replacement after radical cystectomy"."J. Urol.", 1994, Vol 152, № 5, part 1 of 2, P. 1409-1412.
19. Elmajian D.A., Stein J.P., Esrig D., Freeman J.A., et al. "The Kock ileal neobladder: updated experience in 295 male patients", "J.Urol"., 1996, Vol. 156, N 3, P.920-925.
20. Ghoneim M.A., El-Mekresh M.M., El-Baz M.A., et al. "Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1026 cases. "J. Urol.", 1997, Vol. 158, № 2, P. 393-399.
21. Gschwend J.E., Vieweg J., Fair W.R. "Preoperative radiation followed by radical cystectomy - long term survival rates and relapse pattern". "Europ. Urol.", 1999, Vol. 35, Suppl. 2 (XIV Congress of the European Association of Urology. April 7-11, 1999, Stockholm), P. 59, A. 236.
22. Gschwend J.E., Autenrieth M., de Petriconi R., et al. "Pattern of local and distant failure following cystectomy for bladder cancer and ileal neobladder reconstruction in females". "J. Urol.", 2000, Vol. 163, № 4 (Suppl). AUA 95th annual meeting. April 29 - May 4, 2000. Atlanta, Georgia.
23. Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D., Miller K. "The ileal neobladder" "J.Urol." 1988, Vol. 139, N 1, P. 39-42.
24. Hautmann R.E., De Petriconi R., Gottfried H-W, et al. "The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of follow-up", "J.Urol." 1999, Vol. 161, N 2, P. 422-428.
25. Kato T., Sato K., Miyazaki H., et al. "The uretero-ileoceco-proctostomy (ileocecal rectal bladder): early experiences in 18 patients". "J. Urol.", 1993, Vol. 150, № 2, part 1 of 2, P. 326-331.
26. Malmstrom P-U., Rintala E., Wahlqvist R., Hellstrom P., et al. "Five-year follow-up of a prospective trial of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy: Nordic cystectomy trial I". "J. Urol.", 1996, Vol. 155, № 6, P. 1903-1906.
27. Schoenberg M.P., Walsh P.C., Breazeale D.R., Marshall F.F., et al., "Local recurrence and survival following nerve sparing radical cystoprostatectomy for bladder cancer: 10-year follow-up". "J. Urol.", 1996, Vol. 155, N 2, P. 490-494.
28. Slaton J.W., Swanson D.A., Grossman H.B., Dinney C.P.N. "A stage specific approach to tumor surveillance after radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder". "J. Urol.", 1999, Vol 162, № 3 (part 1 of 2), P. 710-714.
29. Stein J.P., Freeman J.A., Esrig D., Elmajian D.A., et al. "Complications of the afferent antireflux valve mechanism in the Kock ileal reservoir" "J.Urol." 1996, Vol. 155, N 5, P.1579-1584.
30. Studer U.E., Danuser H., Merz V.W., et al. "Experience in 100 patients with ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment" "J. Urol.", 1995, Vol. 154, № 1, P. 49-56.
31. Vieweg J., Gschwend J.E., Herr H.W., Fair W.R. "Pelvic lymph node dissection can be curative in patients with node positive bladder cancer". "J.Urol.", 1999, Vol 161, N 2, P. 449-454.
32. Yagoda A. "Neoadjuvant chemotherapy in bladder cancer". Supplement to Urology, 1988, Vol. XXXI, N 2, p. 9-12.