Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЦЕЛЕСООБРАЗНЫ ЛИ КОНСЕРВАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ?

А.Г. Мартов, П.А. Сысоев, Б.Л. Гущин, В.В. Козлов


НИИ урологии МЗ РФ, Москва, КГБ №1, Красногорск


В структуре онкоурологических заболеваний рак мочевого пузыря (РМП) занимает второе место после рака предстательной железы по количеству выявляемых случаев заболевания. Среди всех злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря в России приходится 2,4% (Аксель Е.М., Матвеев Б.П., 1999). У 1/3 больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря констатируются инвазивные формы заболевания.

Основным методом лечения больных РМП остается хирургическое вмешательство. Для лечения поверхностных стадий РМП приоритетное значение получили трансуретральные эндоскопические операции, в то время как для лечения больных мышечно-инвазивными формами РМП (Т2-Т4) ведущее значение имеют цистэктомия с выбором того или иного способа отведения мочи и различные варианты открытой резекции мочевого пузыря.

В настоящее время при инвазивном РМП большинство исследователей считают цистэктомию наиболее радикальной операцией, позволяющей не только полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей, но и устранить потенциальный источник генерации новых рецидивов, исходящих как из самого мочевого пузыря, так и из окружающей клетчатки и региональных лимфоузлов. С другой стороны, цистэктомия является сложно выполнимой и тяжело переносимой операцией, существенно снижающей качество жизни пациента на фоне его социальной дезадаптации вследствие утраты мочевого пузыря и самостоятельного мочеиспускания, а также большого риска развития обострений пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, нарушений электролитного, витаминного (В12) обмена при некоторых способах деривации мочи. Отсутствие идеального способа отведения мочи после цистэктомии оставляет проблему хирургического лечения инвазивного РМП открытой и не позволяет отказаться от открытой резекции мочевого пузыря. В целом, анализ положительных результатов резекционных методик демонстрирует возможность проведения открытых органосохраняющих операций в качестве радикального хирургического пособия при стадиях Т2-Т3 заболевания при локализации опухоли на подвижных стенках мочевого пузыря и вдали от его шейки (на расстоянии 2-3 см), отсутствии мультицентричного роста и др. Повысить результаты общей и безрецидивной выживаемости можно путем дополнительного назначение лучевой и химиотерапии (ЛТ и ХТ) (Лопаткин Н.А., 1995, Б.П. Матвеев, 2001).

Отдаленные результаты лечения инвазивного РМП зависят от стадии, степени злокачественности и распространенности процесса, особенностей локализации опухоли, ее размеров, неоадъювантной и адъювантной терапии, а также выбора самого оперативного вмешательства. В среднем, по данным ряда авторов, безрецидивное течение болезни может быть достигнуто примерно у 60-80% пациентов после цистэктомии и у 35-45% больных после открытой резекции.

В последнее десятилетие в научной литературе идет активная дискуссия о возможности использования трансуретральных эндоскопических методов в лечении больных с инвазивными стадиями РМП (Матвеев Б.П. и соавт., 2002). Подобная постановка вопроса связана с целым рядом положений:

    1) в арсенале современной эндоурологии появился широкий спектр инструментального обеспечения, позволяющий решать самые сложные хирургические задачи (электрохирургические генераторы нового поколения, вапоризирующие электроды, эндоскопический лазер и др.);
    2) за последние годы накоплен значительный опыт в эндоскопической хирургии урологических заболеваний;
    3) несмотря на отсутствие однозначных показаний, предварительные результаты эндоскопической хирургии инвазивного РМП в специально отобранных группах больных сопоставимы с результатами открытых резекций и радикальной цистэктомии (Матвеев Б.П., 2002; Hall R.R., 2000; Solsona E. et al., 1998);
    4) при невозможности проведения радикального лечения (высокая стадия, возраст, сопутствующие болезни) или при отказе больного от такового трансуретральная хирургия может применяться в качестве паллиативного метода для достижения эффективного гемостаза и уменьшения размеров первичной опухоли, а также, как представляется, замедления местного прогрессирования опухоли. Кроме того, техника стандартной ТУР позволяет провести четкое стадирование первичной опухоли по результатам патогистологического исследования резецированной ткани, что является важным условием для назначения дальнейшего лечения.

Целью настоящего исследования явился ретроспективный выборочный анализ результатов трансуретральных операций у больных с инвазивным РМП. В исследование были включены 72 пациента (54 мужчин и 18 женщин) с первичным инвазивным РМП, оперированных в 1992-2000 гг. в НИИ урологии МЗ РФ и урологическом отделении Красногорской городской больницы № 1 и наблюдавшихся не менее 1 года после ТУР. Средний возраст больных составил 72,6 года. Самому молодому было 42 года, самому пожилому - 87 лет.

Диагностический алгоритм включал в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, почек, печени, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компъютерную томографию (КТ) органов малого таза, рентгенографию легких, общеклинические анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, динамическую цистоскопию под наркозом с бимануальной пальпацией и др. У 33 (45,8%) пациентов опухоль была единичной, у 39 (54,2%) - множественной. 12 (16,6%) пациентов по данным лучевых методов диагностики имели увеличение подвздошных лимфоузлов, 8 (11,1%) - признаки отдаленных метастазов, причем у 7 (9,7%) человек были диагностированы как увеличенные региональные лимфоузлы, так и отдаленные метастазы (в печень, кости, легкие).

Показанием к эндоскопическому лечению у большинства больных была невозможность проведения радикальной операции в связи со старческим возрастом и интеркуррентными заболеваниями, а также выраженная гематурия, не купирующаяся с помощью консервативных мероприятий, или гемотампонада мочевого пузыря с развитием острой задержки мочи. Кроме того, у 19 больных по данным дооперационого обследования стадия роста первичной опухоли была занижена с Т2а-Т2в до Т1, и показания к оперативному лечению ставились как при поверхностном РМП. Еще у 9 пациентов оперативное эндоскопическое вмешательство проводилось в качестве диагностического пособия для уточнения категорий Т и G перед планируемой резекцией или цистэктомией.

При опухолевом поражении, ограниченном стенкой мочевого пузыря (по данным УЗИ, КТ, МРТ и интраоперационной цистоскопии), оперативные пособия выполнялись с учетом возможного радикального удаления новообразования. В случаях распространения опухолевого роста на всю стенку и ее выраженной инфильтрации, а тем более при распространении опухоли за пределы мочевого пузыря операции выполнялись как паллиативные меры.

Для оперативного лечения в качестве возможного радикального пособия (стадии Т2а-Т2в) использовали технику стандартной ТУР и ТУР-вапоризации. При обеих методиках первым этапом осуществлялась ТУР экзофитного компонента опухоли путем горизонтальной или вертикальной резекции. Зона резекции вокруг новообразования проводилась в пределах здоровых тканей (визуально) и составляла не менее 1,0 см от края основания опухоли. После удаления экзофитной части новообразования, окружающей слизистой и подслизистой выполняли резекцию внутреннего и наружного мышечных слоев, вплоть до "прикрытой" перфорации мочевого пузыря. При ТУР боковых стенок вводили миорелаксанты короткого действия для предотвращения возможной неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря в результате сокращения запирательного нерва. В случаях сдавления или прорастания опухолью мочеточникового устья выполнялась его резекция с катетеризацией или стентированием почки.

ТУР-вапоризация мочевого пузыря осуществлялась после предварительной ТУР экзофитной части опухоли и ее основания с последующей расширенной электровапоризацией (260-300 Вт) основания новооброзования на 1,0-3,0 см вокруг и вглубь до "прикрытой" перфорации мочевого пузыря. Электровапоризацию при опухолях, локализующихся в области мочеточниковых устьев, осуществляли на расстоянии не ближе 0,5 см от устья и проекционного хода интрамурального отдела мочеточника, определяемого интраоперационной катетеризацией, а также при сниженной мощности до 240-260 Вт.

При поражении всей стенки мочевого пузыря (Т3а-Т4в) техника операций была изменена и заключалась в получение гистологического материала посредством ТУР: биопсии с последующей электровапоризацией основания новообразования с целью достижения гемостатического эффекта.

Во всех случаях экзофитную часть удаленной опухоли и резецированные фрагменты стенки мочевого пузыря отдельно маркировали и отправляли на патогистологическое исследование. При множественном росте материал от каждого опухолевого образования подлежал раздельной маркировке. После получения патогистологических заключений у всех больных был верифицирован переходно-клеточный РМП, определена патоморфологическая стадия роста первичной опухоли Т (за исключением Т3а-Т4в) и степень злокачественности G. С учетом данных лучевых методов диагностики итоговое распределение больных представлено в табл. 1.

Таблица 1.
Итоговое распределение обследуемых больных РМП по стадиям опухолевого роста (TNMG).

Показатель рT2a(n=23) рT2в(n=18) T3*(n=14) T4*(n=17)
Степень злокачественности:
G1
G2
G3

4
14
5

3
8
7

-
8
6

-
6
11
Региональные метастазы:
N1
N2

-
-

-
-

4
2

2
4
Отдаленные метастазы: - - 1 6

* стадии Т3-Т4 устанавливались по данным лучевых методов

После эндоскопического лечения 46 (63,9%) больным была проведена системная ХТ метотрексатом, винбластином, адриамицином и цисплатином (MVAC), либо метотрексатом, винбластином и цисплатином (CMV) по 2-4 курса в среднем. У 2 пациентов параллельно с ХТ проводилась ЛТ, а у 5 - адъювантная ЛТ проводилась в качестве монотерапии. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла от 30 до 50 Гр (табл. 2).

Таблица 2.
Распределение больных в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства и последующей адъювантной терапии.

Лечение рТ2а рТ2в Т3 Т4
ТУР
ТУР-вапоризация
ХТ
ЛТ
8
15
18
-
6
12
13
1
3
11
9
4
-
17
6
2

В качестве основного метода контроля за наблюдаемыми пациентами и оценки результатов лечения проводили цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, осуществляемую из зон опухолевого роста и измененного уротелия. В течение первого года обследование проводили каждые 3 мес., затем - каждые 6 мес. При соответствующих показаниях обследование дополняли другими методами (КТ и МРТ). В 7 наблюдениях с целью уточнения критериев "радикальности" проведенных операций у больных со стадией заболевания рТ2а-рТ2в и определения тактики дальнейшего лечения в течение 1-2 мес. после эндоскопического удаления опухоли выполняли повторную ТУР из места предшествующей резекции (т.н. "second look TUR"). У 4 из них повторная ТУР осуществлялась с одновременной флюоресцентной диагностикой (ФДД).

По данным негативных биопсий из ложа опухоли, окружающей ее слизистой и всех подозрительных участков во время первого контрольного послеоперационного обследования у 40 больных было подтверждено отсутствие признаков опухоли. Большинство таких больных составили лица с рТ2а-рТ2в (38), а также 2 больных с Т3. У всех (кроме умерших) больных после проведенного оперативного лечения прошло от 3,1 до 5,6 лет. В средние сроки наблюдения, составляющие 3,9 года, рецидивы у пациентов с рТ2а-рТ2в развились в 52,6% случаев, при рТ2а - у 12 и при рТ2в - у 8 больных (из 38 больных, не имевших признаков опухоли при первом контрольном обследовании). Из 2 пациентов с Т3 один не имел рецидива в течение 3-х лет. У другого больного рецидив возник на первом году наблюдения.

В разные сроки умерли 18 пациентов (1, 6 и 11 больных со стадиями РМП рТ2, Т3 и Т4 соответственно). Несмотря на высокую летальность, только один больной умер от нарастающей анемии на фоне стойкой гематурии. Повторное оперативное лечение потребовалось 29 пациентам: 21 - по поводу развившихся рецидивов, а у 8 - в связи с повторным кровотечением (табл. 3).

Таблица 3.
Результаты эндоскопического лечения больных инвазивным РМП (Т2-Т4).

Показатель рТ2а рТ2в Т3 Т4
Всего прооперированы 23 18 14 17
Отсутствие признаков опухоли при первом контрольном обследовании 22 (95,6%) 16 (88,9%) 2 (14,2%) -
Общая 3-летняя выживаемость 95,6% 100% 57,1% 36,3%
Кровотечение, потребовавшее повторной электровапоризации - - 3 (21,3%) 5 (33,3%)

Анализируя особенности развития рецидивов у больных с рТ2а-рТ2в, удалось выявить, что рецидивы в зоне операции после ТУР-вапоризации были в два раза реже, чем после стандартной ТУР (2 против 4). Около половины (55%) от общего количества рецидивов были поверхностными. Увеличение степени инвазии рецидивной опухоли (прогрессия по Т) отмечено у 20% пациентов, а увеличение степени злокачественности (прогрессия по G) - у 25%. Характеристика рецидивов больных РМП рТ2а-рТ2в представлена в табл. 4.

Таблица 4.
Особенности развития рецидивов инвазивного РМП рТ2а-рТ2в у больных после эндоскопических оперативных вмешательств.

Характеристика рецидивов рТ2а (n=22*) РТ2в (n=16*)
Абс. % Абс. %
Отсутствие признаков опухоли при первом контрольном обследовании 22 (95,6%) 16 (88,9%) 2 (14,2%) -
Всего рецидивов
На "старом" месте
Множественный рецидив
Поверхностный рецидив
Инвазивный рецидив
Прогрессия по Т
Прогрессия по G
Рецидивы 1-го года
Рецидивы 2-го года
12
3
2
6
6
2
3
6
5
100
25,0
16,6
50,0
50,0
16,6
25,0
50,0
41,6
8
3
2
5
3
2
2
5
3
100
37,5
25,0
62,5
37,5
25,0
25,0
62,5
37,5

* - количество больных с отсутствием признаков опухоли при первом контрольном обследовании.

Суммируя результаты проведенного исследования, мы попытались определить место трансуретральной электрохирургии в лечении больных инвазивными формами РМП. Стандартная ТУР позволила не только верифицировать диагноз, но и достоверно (в отличие от лучевых методов) определить стадию роста первичной опухоли, локализующейся в пределах стенки мочевого пузыря. Почти у всех больных с Т2а-Т2в ТУР, дополненная электровапоризацией до "прикрытой" перфорации стенки мочевого пузыря, позволила удалить всю подлежащую стенку и надеяться на "радикальный" исход операции, подкрепленный ХТ и/или ЛТ.

Открытые резекционные методики не всегда возможно осуществить при мультицентричном росте, поражении нижней половины мочевого пузыря и в области шейки. Проведение цистэктомии у пациентов с Т2 приводит к самому высокому проценту безрецидивных исходов (50-70%), однако потеря мочевого пузыря существенно снижает качество их жизни. Полученные нами результаты при Т2 (3-летняя общая выживаемость - 97,5%, 3-х летняя безрецидивная выживаемость - 47,4% при сохранении функции мочевого пузыря) могут представлять альтернативу как результатам цистэктомии, так и открытой резекции в этой стадии.

Своевременно проводимые контрольные обследования у больных с рецидивами позволили принять соответствующие меры. Более чем у половины больных РМП рТ2а-рТ2в рецидивы имели стадию поверхностного роста, в связи с чем было проведено повторное электрохирургическое лечение с последующим проведением внутрипузырной терапии вакциной БЦЖ. При инвазивных рецидивах больным было также проведено эндоскопическое лечение в сочетании ХТ и ЛТ. Только у одного пациента с развитием рецидива в третий раз была выполнена цистэктомия. Единственный случай летального исхода произошел на втором году наблюдения у больного с безрецидивным течением на фоне острого нарушения мозгового кровообращения.

Оценивая результаты лечения пациентов РМП Т3-Т4 необходимо отметить, что целью вмешательства было достижение эффективного гемостаза у больных с заранее известным неблагоприятным прогнозом, связанным с высокой стадией болезни, преклонным возрастом и общим тяжелым состоянием. Проведение радикального лечения было невозможным, а непосредственная угроза жизни от бесперспективности консервативной гемостатической терапии при выраженной гематурии стала показанием для выполнения паллиативного эндоскопического пособия. У большинства больных удалось добиться надежного гемостатического эффекта, а у двоих пациентов с Т3 опухоль удалось удалить полностью. Однако в целом, несмотря на проведенное оперативное вмешательство, а в ряде случаев ХТ и ЛТ, 3-летняя выживаемость оставалась низкой (57,1% - при Т3 и 26,6% - при Т4). Учитывая сомнительную возможность эндоскопического удаления подобных новообразований, показанием к операции может быть только продолжающееся внутрипузырное кровотечение на фоне безуспешной консервативной терапии.

Для объективизации возможностей эндоскопической хирургии инвазивного РМП необходимы дальнейшие исследования и наблюдения. Проведение рандомизированных исследований крайне затруднено в связи со сложностью подбора статистически достоверных групп больных на практике. Тем не менее, анализ полученных результатов позволяет нам считать возможным использование трансуретральных операций в качестве метода объективной диагностики и возможного радикального способа хирургического лечения больных РМП при стадии Т2а-Т2в. Применение эндоскопических операций у лиц со стадиями Т3-Т4 должно проводиться только по жизненным показаниям, в качестве метода остановки кровотечения.