Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ТОРАКОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА

В.А. Марийко, В.С. Нечай, В.В. Гаврилов


ГУЗ ТО "Тульская областная больница"


Использование методов эндоскопической хирургии для выполнения эзофагэктомии последовало за стремительным взлетом лапароскопической и торакоскопической хирургии. Однако отличительной чертой эзофагэктомии по сравнению с другими методиками эндоскопической хирургии является отсутствие "золотого стандарта". В основном это обусловлено большим количеством применяемых методик и медленным ростом численности операций. Все существующие в настоящее время варианты эндоскопической эзофагэктомии можно сгруппировать в три вида:

- торакоскопическое выделение пищевода с формированием искусственного пищевода из лапаротомного доступа;

- медиастиноскопическое выделение пищевода с формированием искусственного пищевода из лапаротомного доступа;

- лапароскопический гастролизис с традиционным интраторакальным анастомозом путем торакотомии.

В своей работе мы применяли первый вариант, так как при операциях по поводу рака пищевода он позволяет достигать необходимой радикальности. Методика операции включала в себя три основах этапа:

    1) торакоскопическая мобилизация пищевода с обширным иссечением лимфоузлов;
    2) лапаротомия для выполнения гастропластики и лимфодиссекции;
    3) цервикальный эзофагогастроанастомоз.

За период с 1996 по 2001 гг. нами выполнена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода у 12 больных раком пищевода. Среди оперированных больных рак нижней трети пищевода имелся у 9 пациентов и средней трети - у 3, средний возраст - 54 года. Гистологическое строение: у 9 - плоскоклеточный рак, у 3 - аденокарцинома. Стадии рака: IIА - у 6 пациентов; IIВ - 2; III - 4. У 8 больных была произведена предоперационная лучевая терапия по схеме динамического фракционирования СОД 40-45 Гр с обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон и эпигастральной области.

Первые операции выполнялись из традиционного положения пациента на операционном столе на левом боку. Во всех случаях использовалась однолегочная вентиляция легких с целью улучшения визуализации заднего средостения. Правую руку отводили вверх, оставляя открытой подмышечную впадину. В большинстве случаев устанавливали 4 торакопорта диаметром 11,5 мм, что позволяло в процессе операции использовать инструменты различного калибра. Оптический торакопорт устанавливали в 5-ом межреберье по передне-подмышечной линии, использовали только 30° оптику. В 3-ем межреберье по средне-ключичной линии устанавливали торакопорт для ретрактора. Для введения рабочих инструментов использовались эндоскопические ножницы, диссектор, крючок и ретракторы, устанавливались два торакопорта в 3-ем и 5-ом межреберьях по задне-подмышечной линии.

Выделение пищевода начинали только после достижения четкого обзора средостения. Для этого требуется отжатие легкого и, при необходимости, разделение спаек. Первым этапом выделяли, перевязывали и пересекали непарную вену. Плевру средостения рассекали ножницами с двух сторон пищевода и удаляли вместе с пищеводом и окружающей его клетчаткой. Гемостаз эзофагеальных сосудов выполняли с помощью электрокоагуляции. Очень важна эффективная тракция пищевода. Нижнюю треть пищевода не выделяли, так как это легко выполняется из лапаротомного доступа.

Удалялись следующие группы лимфоузлов: параэзофагеальные, задние медиастинальные, левые и правые паратрахеальные, бифуркацонные, правые трахеобронхиальные.

После завершения торакоскопического этапа пациента переворачивали в положение лёжа на спине для выполнения лапаротомии и шейной медиастинотомии. Для эзофагопластики у 10 пациентов был использован желудок и у 2 - толстая кишка.

Выполнив первую серию торакоскопических экстирпаций пищевода при положении больного на левом боку, мы провели их сравнительную оценку с эзофагэктомиями из торакотомного и трансхиатального доступов. Видеоторакоскопия обеспечивает хорошую визуализацию всех этапов выделения пищевода, за счет чего в два раза уменьшается интраоперационная кровопотеря. Отсутствие торакотомии значительно уменьшает выраженность болевого синдрома, происходит более раннее восстановление функции легких. Сокращаются сроки дренирования плевральной полости. Меньше количество легочных осложнений. Но наряду с преимуществами выявились и недостатки торакоскопического выделения пищевода. Это б?льшая длительность торакоскопического этапа, в среднем 175 мин., что сказывается на продолжительности операции в целом, а также отсутствие тактильной чувствительности, что бывает важно при выраженном периэзофагите.

Понимая, что только методика, увеличивающая возможности хирурга, обеспечит востребованность торакоскопической эзофагэктомии, мы отказались от вышеописанного варианта и освоили выполнение данной операции при положении больного на спине. Это позволяет не менять положение больного во время операции. Возможности видеоторакоскопической техники обеспечивают хорошую визуализацию заднего средостения. Наибольшие трудности, естественно, возникают при выделении нижней трети пищевода. Для выделения этого отдела пищевода мы устанавливаем пятый торакопорт в 7-ом межреберье по средне-подмышечной линии и разработали специальный ретрактор, который позволяет приподнимать корень легкого и, если необходимо, производить тракцию за правый главный бронх.

Отрабатывая методику видеоторакоскопической экстирпации пищевода при положении больного на спине, мы, прежде всего, учитывали, что это дает возможность одновременно с торакоскопией выполнить лапаротомию или лапароскопию. Дополнение видеоторакоскопии трансхиатальным доступом к пищеводу приводит к расширению возможностей обеих этих методик. Выполнение лапаротомии, установка, ранорасширителя Сигала и диафрагмотомия по Савиных не затрудняли торакоскопических манипуляций. Визуализация с помощью видеоторакоскопа значительно упрощает и делает менее травматичным трансхиатальное выделение пищевода. Коагуляцию и рассечение тканей производили в основном торакоскопическими инструментами. У 3 больных раком пищевода торакоскопическое выделение пищевода мы вынуждены были дополнить трансхиатальным доступом: у I - для дифференцировки тканей в области опухоли потребовалась пальпация, и у 2 больных трудности возникли при выделении бифуркационных лимфоузлов. Во всех случаях торакотомии удалось избежать. Интраоперационная кровопотеря была меньше, чем при экстирпации пищевода из трансхиатального доступа. Первый опыт показывает, что на выделение пищевода затрачивается меньше времени, чем при видеоторакоскопической экстирпации.

Возможность с помощью видеоторакоскопической техники выделять пищевод при положении больного на спине позволяет выполнить операцию двумя бригадами хирургов. При раке пищевода первым этапом мы выполняли лапаротомию для определения резектабельности, на что уходило около 30 мин. Если отдаленных метастазов не выявлялось, то вторая бригада хирургов начинала выполнять торакоскопический этап параллельно с первой бригадой, которая продолжала абдоминальный этап. Это позволяет сократить общее время операции. На наш взгляд, выполнение операции двумя бригадами показано при дополнении эзофагэктомии лимфодиссекцией и при выполнении на завершающем этапе пластики пищевода толстой кишкой. Выполнение этой операции одной бригадой длится до 7-8 ч.

Современные требования к хирургическому лечению рака пищевода неуклонно приводят к росту травматизма операций. Использование торакоскопических технологий позволяет достигать адекватной радикальности при снижении тяжести операционной травмы.

Выводы:

  1. Преимущества видеоторакоскопической эзофагэктомии:
    - меньшая травматичность;
    - хорошая визуализация;
    - более раннее восстановление функции легких;
    - меньшая выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде;
    - снижение числа послеоперационных осложнений.
  2. Недостатки видеоторакоскопической эзофагэктомии:
    - большая длительность операции
    - отсутствие тактильной чувствительности
  3. Возможности видеоторакоскопии позволяют производить эзофагэктомию при положении больного на спине.
  4. Видеоторакоскопическая техника позволяет производить операции на пищеводе двумя бригадами хирургов, не меняя положения больного на операционном столе.
  5. Видеоторакоскопически ассистированные экстирпации пищевода позволяет уменьшить число интраоперационных осложнений.