Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

М.И. Давыдов, Стилиди И.С., В.Ю. Бохян, А.А. Степанов, И.Н. Туркин


ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва


Хирургическое лечение рака пищевода складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного. Сложности выполнения хирургического вмешательства на пищеводе, требующего умения оперировать в грудной и брюшной полостях, а также высокая послеоперационная летальность, длительное время оставляли в тени проблему онкологической адекватности операции. После разработки технических приемов выполнения одномоментных операций и создания надежных пищеводных соустий, значительно сократилась послеоперационная летальность. В клиниках, обладающих опытом пищеводной хирургии, она составляет 3-10% и в основном определяется нехирургическими осложнениями.

Тем не менее, отдаленные результаты хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода до настоящего времени не могут удовлетворить клиницистов. Большинство радикально оперированных больных умирают в течение первых двух лет после лечения. Столь низкие показатели выживаемости, по данным многих авторов, в первую очередь обусловлены высокой частотой локорегионарных рецидивов заболевания в лимфоколлекторах верхнего средостения и шейно-надключичной области, составляющих 50-60%. Локорегионарный рецидив по существу служит отражением паллиативного характера хирургического лечения и обосновывает необходимость операций с расширенной лимфодиссекцией в брюшной и грудной полостях. В настоящее время во многих ведущих клиниках мира расширенная 2-зональная лимфодиссекция является стандартом в хирургическом лечении рака пищевода. Активно изучается 3-зональная лимфодиссекция.

В нашей клинике основным видом хирургического вмешательства при раке пищевода является операция типа Льюиса. Этот тип операции признается нами наиболее адекватным хирургическим вмешательством по объему удаления пораженного органа и регионарных лимфоузлов, поскольку позволяет визуализировать весь грудной отдел пищевода, лимфоколлекторы брюшной полости и средостения, включая верхне-средостенные лимфоузлы. Следовательно, по характеру он более других (левосторонний тораколапаротомный, трансхиатальный) может претендовать на радикальность. При необходимости доступ может быть дополнен шейным разрезом.

Для характеристики объема лимфодиссекции мы использовали классификацию, предложенную Ide Н. и соавторами: стандартные 2-зональные (2S), расширенные 2-зональные (2F) и 3-зональные (3F) операции. При 2S операциях лимфодиссекция в средостении выполнят до уровня бифуркации трахеи. 2F резекция подразумевает удаление также лимфоузлов верхнего средостения, в том числе паратрахеальных и по ходу возвратных нервов. При 3F операциях выполняют также билатеральную шейно-надключичную диссекцию. Во всех случаях в брюшной полости необходимо выполнить D2 диссекцию согласно классификации, принятой для рака желудка.

В нашей клинике с 1985 по 2000 гг. было выполнено 420 операций типа Льюиса при раке пищевода. Абсолютное большинство операций типа Льюиса до 1995 г. включительно выполнялись в стандартном объеме лимфодиссекции (273 больных). Начиная с 1996 г., в клиническую практику отделения вошли операции с расширенной двух- и трех зональной лимфодиссекцией (147 больных).

Чаще других был поражен среднегрудной отдел пищевода, мужчины преобладали над женщинами, наибольшим числом пациентов представлен в обеих группах возрастной интервал от 51 года до 60 лет, в абсолютном большинстве случаев отмечен плоскоклеточный рак. Распределение больных по объему лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1.
Локализация опухолевого поражения пищевода и объем лимфодиссекции.

Локализация Станд. 2-зональная лимфо-
диссекция (2S)
Расш. 2-зональная лимфо-
диссекция (2F)
3-зональная лимфо-
диссекция (3F)
Верхнегрудной отдел 11 (4,0%) 10 (7,9%) 3 (14,3%)
Среднегрудной отдел 179 (65,6%) 74 (58,7%) 12 (57,1%)
Нижнегрудной отдел 83 (30,4%) 42 (33,3%) 6 (28,6%)
И т о г о
273 (100%) 126 (100%) 21 (100%)

Комбинированные вмешательства составили 25% (105 из 420). Частота спленэктомии и резекции легкого превышала частоту резекций других органов в обеих группах. В 100% случаев спленэктомия и резекция поджелудочной железы выполнялись по техническим причинам, т.е. вследствие ранения капсулы селезенки и повреждения хвоста поджелудочной железы (табл. 2).

Таблица 2.
Частота резекции смежных органов при комбинированных резекциях пищевода.

Дополнительно резецированные органы Стандартные операции (n=77) Расширенные операции (n=28)
Селезенка 30 (39,0%) 16 (57,14%)
Печень 4 (5,19%) 1 (3,57%)
Панкреас 3 (3,89%) 1 (3,57%)
Перикард 14 (18,18%) 11 (39,28%)
Адвентиция аорты 9 (11,68%) 2 (7,14%)
Легкое 27 (35,06%) 19 (67,85%)

Распределение больных по стадии (UICC, 1989) представлено в табл. 3.

Таблица 3.
Распределение больных по стадии TNM.

Стадия 2S операции 2F, 3F операции
I 1 3
IIА 106 20
IIБ 29 29
III 123 54
IY 4 41

IV стадия у больных, перенесших расширенные операции, установлена в связи с метастазами в нерегионарные лимфоузлы.

В группе больных, которым были выполнены операции со стандартным объемом лимфодиссекции, хирургическое лечение оказалось паллиативным в 18,3% случаев (50 из 273). Среди операций с расширенной лимфодиссекцией паллиативным хирургическое лечение было у 38,1% (56 из 147). Хирургическое лечение считалось паллиативным при наличии следующих признаков: метастазы в нерегионарные лимфоузлы; поражение 7 и более узлов; истинное врастание опухоли в соседние органы; наличие интрамуральных метастазов в стенку пищевода; наличие перинодальной или периэзофагеальной опухолевой инвазии со свободными опухолевыми клетками в структурах клетчатки средостения или брюшной полости. Факт увеличения частоты паллиативных хирургических вмешательств с расширением объема лимфодиссекции, безусловно, связан с удалением и исследованием большего количества лимфоузлов.

Анализ патологоанатомических находок после расширенных операций выявил, высокий потенциал раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода: уже при прорастании подслизистого слоя, т.е. при pT1 частота лимфогенного метастазирования составила 81,3% (табл. 4).

Таблица 4.
Зависимость частоты метастатического поражения лимфоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пищевода.

Глубина инвазии стенки пищевода Количество больных Лимфогенные метастазы есть
T1 (m+sm) 16 13 (81,3%)
T2 (mp) 32 20 (62,5%)
T3 81 73 (90,1%)
T4 18 16 (88,9%)
И т о г о
147 122 (83,0%)

Тем не менее, частота лимфогенного метастазирования при прорастании опухолью адвентиции и окружающих структур достоверно выше, чем при заинтересованности слизисто-подслизистого и мышечного слоев стенки пищевода (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,0022, р<0,05).

Таким образом, непременным условием корректного стадирования является обязательное выполнение расширенной лимфодиссекции с последующим подробным морфологическим исследованием удаленного препарата.

Непосредственные результаты. Особенностью контингента больных раком пищевода является пожилой возраст, большое количество сопутствующих заболеваний на фоне отягощенного анамнеза и вредных привычек, алиментарное и паранеопластическое истощение пациентов. Эти факторы в основном определяют структуру послеоперационных осложнений и летальности.

Одна из задач настоящего исследования - выявление осложнений, патогенетически связанных с расширением объема оперативного лечения за счет лимфодиссекции. Знание особенностей и причин такого рода осложнений позволяет разработать меры профилактики и тактику их лечения.

Анализ показал, что ведущее место в структуре, заняли терапевтические осложнения (со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем). В серии расширенных операций хирургические осложнения встречаются значительно реже, чем терапевтические. Мы связываем это с анатомичностью и детальной отработкой техники выполнения оперативных приемов.

Спектр осложнений и летальность после стандартных и расширенных операций типа Льюиса представлены в табл. 5.

Самыми частыми осложнениями в обеих группах были послеоперационные пневмонии - 38,6% (162 из 420). Преобладание правосторонней локализации в группе пациентов с односторонними пневмониями связано с длительным коллабированием правого легкого на торакальном этапе. Пересечение правой бронхиальной артерии ведет к выраженной ишемизации трахеобронхиального дерева. Следствием ишемических нарушений может быть развитие эндобронхита различной степени выраженности - от отечного до гнойно-некротического. На этом фоне в легких возникают воспалительные изменения по типу бронхопневмонии.

Таблица 5.
Спектр послеоперационных осложнений и летальность после операций типа Льюиса со стандартным и расширенным объемом лимфодиссекции.

Осложнения Стандартные операции (n=273) Расширенные операции (n=147)
Осложнения Летальность Осложнения Летальность
Инфаркт миокарда 4 (1,5%) 2 (0,73%)    
Пневмония 87 (35,2%) 11 (4,03%) 52 (35,4%) 4 (2,7%)
Пневмония с абсцедированием 19(7,0%) 12 (4,4%) 4 (2,7%) 3 (2,0%)
ТЭЛА 6 (2,2%) 4 (1,47%) 1 (0,7%) 1 (0,7%)
Сердечно-сосуд. НД 12 (4,4%) 12 (4,4%) 1 (0,7%) 1 (0,7%)
Синдром системной воспалит. реакции 4 (1,5%) - 6 (4,1%) -
Панкреонекроз 2 (0,7%) 2 (0,73%) - -
Некроз трансплантата 10 (3,7%) 7 (2,6%) 1 (0,7%) -
Пилороспазм 5 (1,8%) - 3 (2,0%) -
Медиастинит 25 (9,2%) - 3 (2,0%) -
Эмпиема плевры 3 (1,1%) - 3 (2,0%) -
Абсцесс брюшной полости 2 (0,7%) - 2 (1,4%) -
Хиплоторакс 12 (4,4%) - - -
П/о кровотечение 2 (0,7%) - 1 (0,7%) -
Спаечная кишечная непроходимость. 2 (0,7%) - - -
Нагноение п/о раны 16 (5,9%) - 3 (2,0%) -
Парез правой голосовой связки - - 7 (4,8%) -
Парез левойголосовой связки - - 1 (0,7%) -
Парез обеихголосовых связок - - 1 (0,7%) -

Единственным патогномоничным осложнением вследствие расширения объема лимфодиссекции следует считать парез гортани за счет травмы либо повреждения возвратного гортанного нерва - 6,1% (9 из 147).

В подавляющем большинстве случаев развития пареза возвратного гортанного нерва наблюдалась первая степень функционального нарушения, выражающаяся в нарушении фонации.

Таблица 6.
Частота послеоперационных осложнений и летальность после операций типа Льюиса с расширенной и стандартной лимфодиссекцией.

Тип операции П/о осложнения Летальность
Стандартные 110 (40,3%) 50 (18,3%)
Расширенные 62 (42,1%) 9 (6,1%)

Приведенные в табл. 5 данные показывают, что ни одно из осложнений, приведшее к смерти, не является абсолютно патогномоничным для расширенных операций и в равной степени наблюдается после стандартных вмешательств.

Разница частоты послеоперационных осложнений статистически не значима (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,7552) (табл.6).

Летальность в группе больных со стандартной лимфодиссекцией составила 18,3% (50 из 273), а в группе с расширенной лимфодиссекцией - 6,1% (9 из 147). Разница статистически значима (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,0004).

Отдаленные результаты лечения. Главным показателем, определяющим обоснованность любого метода лечения, являются отдаленные результаты лечения.

При анализе показателей 3-х летней выживаемости в группе больных раком грудного отдела пищевода IIА, IIБ и III стадии после операции типа Льюиса отмечено преимущество расширенной лимфодиссекции по сравнению со стандартной. Группа больных I стадией (4 пациентов) не анализировалась из-за небольшого количества. Во всех случаях представлена нескорригированная выживаемость. Ввиду нерандомизированного характера исследования и немногочисленности больных, перенесших 3-зональную лимфодиссекцию, эта группа не стратифицировалась и анализировалась вместе с группой расширенной 2-зональной лимфодиссекции.

Итак, при IIА стадии 3-х летняя выживаемость в группе больных после операций с расширенной лимфодиссекцией составила 73,7%, а после вмешательств со стандартным объемом лимфодиссекции - 46%, разница статистически значима (р=0,01, Gehan-Wilcoxon тест).

При IIБ стадии 3-х летняя выживаемость в группе больных после операций с расширенной лимфодиссекцией составила 60,2%, после стандартной лимфодиссекции - 17,7%, разница статистически значима (р=0,003, log-rank тест).

При III стадии 3-х летняя выживаемость в группе больных после операций с расширенной лимфодиссекцией - 57,5%, со стандартной лимфодиссекцией - 25,4%. Разница статистически значима (р=0,00001, log-rank тест).

3-летняя выживаемость больных с IV стадией после операции типа Льюиса с расширенной лимфодиссекцией составила 20%. Необходимо напомнить, что в данной группе IV стадия выставлялась на основании выявленных метастазов в отдаленных лимфоузлах. Пациентов с гематогенными метастазами в расширенном варианте не оперировали.

Метастатическое поражение лимфоколлекторов при раке пищевода является самым значимым фактором прогноза. Трехлетняя выживаемость у больных при наличии метастазов в лимфоузлах составила 50,5% против 83,6% при непораженных лимфоколлекторах; разница статистически значима (р=0,009, log-rank тест).

3-летняя выживаемость после радикальных операций типа Льюиса достоверно выше таковой после паллиативных хирургических вмешательств: 73,7% против 21,2% (р=0,007, log-rank тест).

Заключение. Низкий показатель летальности в группе больных с расширенной лимфодиссекцией и отсутствие статистически достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений у пациентов с расширенной и стандартной лимфодиссекцией говорят о принципиальной возможности расширения границ хирургического вмешательства при раке пищевода до расширенных и расширенно-комбинированных операций.

Статистическая значимость различий 3-летней выживаемости в группе больных раком грудного отдела пищевода IIА, IIБ и III стадии, которым выполнены стандартные и расширенные операции типа Льюиса, подтверждает обоснованность выполнения расширенной лимфодиссекции.