Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ТАКТИЧЕСКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НА МАЛОГАБАРИТНОМ БЕТАТРОНЕ БМ-10Э В УСЛОВИЯХ ОБЛАСТНОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

А.В. Важенин, Л.Е. Васильченко, М.В. Васильченко, Т.М. Шарабура, А.С. Доможирова


Челябинский областной онкологический диспансер, Проблемная научно-исследовательская лаборатория "Радиационная онкология" ЮУНЦ РАМН, Челябинская государственная медицинская академия, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования


В последние десятилетия достигнуты положительные результаты в лечении многих злокачественных новообразований, что в немалой степени обусловлено разработкой и совершенствованием методов мультидисциплинарной терапии с использованием хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения.

За последнее десятилетие удельный вес пациентов, получивших комбинированное лечение, увеличился с 24,5% до 29,9%, и произошло это как за счет возрастающей эффективности используемых комбинированных методов лечения, так и за счет более тяжелого по распространенности процесса контингента больных, а также пациентов, получивших лучевое лечение в самостоятельном варианте до 20,1%.

Роль каждого из видов комбинированного лечения неоднозначна и определяется как видом новообразования, так его локализацией и распространенностью. Наметилась явно возрастающая тенденция к более широкому применению ионизирующих излучений при различных формах рака.

В экономически развитых странах лучевая терапия используется почти у 70-75% онкологических больных, в России ее реально получают 25-30% пациентов. Это положение связано не только с недостатком знаний о показаниях к лучевому лечению, возможностях адъювантного, неоадъювантного и паллиативного облучения, но еще и с рядом материально-технических проблем обеспечения современной лучевой терапии.

Техническое обеспечение лучевой терапии большинства лечебных учреждений онкологического профиля не соответствует современным представлениям, имеется недостаточная оснащенность линейными ускорителями, отмечается изношенность парка гамматерапевтических аппаратов. Так, по рекомендациям ВОЗ необходимо иметь один мегавольтный аппарат для дистанционного облучения (гамматерапевтический аппарат, линейный ускоритель) на 250-300 тыс. населения.

При выборе источника излучения предпочтение отдается аппаратам, генерирующим высокоэнергетические фотоны и электроны. В России соотношение медицинских ускорителей и гамматерапевтических аппаратов составляет 1:7, тогда как в западных странах это соотношение равно 2:1. Положение усугубляется еще и тем, что в России сокращено производство отечественных аппаратов для лучевой терапии и ее сопровождения, дозиметрии, сервисного обслуживания. С каждым годом парк аппаратуры онкологических учреждений ветшает, и в настоящее время до 70% его требует замены.

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) как метод воздействия высокой однократной дозой ионизирующего излучения на мишень, доступ к которой осуществляется хирургическим путем, является одним из перспективных направлений радиационной онкологии.

Высокая терапевтическая эффективность электронной терапии, способность обеспечить летальное повреждение большего числа опухолевых клеток, снижающееся за счет фракционирования, возможность создания концентрации дозы на заданной глубине с резким ее падением за пределами мишени обеспечивают существенные преимущества ИОЛТ перед наружным облучением.

ИОЛТ в современной онкологии обладает уникальной возможностью достижения высокого противоопухолевого эффекта при минимальном воздействии на окружающие ткани.

Историю развития метода связывают с именем C.Beck, который впервые в 1909 г. использовал рентгеновские лучи для лечения 7 больных с нерезектабельными опухолями желудка. В России радиохирургический метод при нерадикальных операциях на лимфатических путях шеи с использованием препаратов радия-мезотория непосредственно в ране впервые применил В.М. Зыков (Институт им. Морозовых Императорского Московского Университета, в настоящее время - МНИОИ им. П.А. Герцена).

В дальнейшем метод ИОЛТ развивался параллельно с развитием радиотерапевтической техники: от использования близкофокусной рентгенотерапии до ускорителей электронов высоких энергий. Применение ИОЛТ в современном варианте (60-е гг.) связано с именем профессора М. Aвe и основано на использовании преимущества пучков ускоренных электронов различных энергий перед другими видами ионизирующих излучений, заключающегося в возможности создания концентрации дозы на заданной глубине с резким ее падением за границами мишени и слабом боковом рассеивании.

Указанные особенности электронной терапии способствует тому, что выполнение оперативных вмешательств после терапии электронами даже в радикальных дозах не сопровождается увеличением числа осложнений в послеоперационном периоде. Это связано с тем, что структуры, получившие высокие поглощенные дозы, включаются в блок удаленных тканей, чем и обеспечивается нормальная регенерация после операции.

Создание первого бетатрона связано с именами Керста Н. (1940 г. - Иллинойский университет), а также Лафлина И. С. (1951 г.), Видерое К. (1951 г.), Гунда К. (1953 г.). В России первый бетатрон был создан в 1957 г. в Томском политехническом институте, а в 70-х гг. - переносной малогабаритный бетатрон ПМБ 6 МэВ с выведенным электронным пучком. Первоначально прибор использовался для дефектоскопии, затем, после инженерно-технических реконструкций, стало возможным его использование в онкологической практике (Беляев Н.В. с соавт., 1979 г., Зрелов Ю. Д. с соавт., 1983 г.).

В настоящее время ИОЛТ применяется в нескольких вариантах: облучение опухоли перед ее удалением, облучение ложа опухоли после радикальной операции и остаточной опухоли после нерадикального оперативного вмешательства, лучевое воздействие на нерезектабельную опухоль при пробных вмешательствах.

Опыт мировой клинической практики с применением ИОЛТ однократными дозами 10-40 Гр показывает, что превышение дозы 20 Гр приводит к тяжелым осложнениям (некрозу тканей). Вследствие этого доза 20 Гр была принята в качестве максимальной при ИОЛТ (V международный симпозиум по ИОЛТ, 1994 г., г. Лион, Франция).

В клинике Челябинского областного онкологического центра интраоперационное облучение проводится с 1996 г. Источником излучения служит малогабаритный бетатрон БМ-10Э, разработанный в Томском НИИ интраскопии и установленный непосредственно в операционном блоке.

Изобретенный в России малогабаритный бетатрон среди созданных в мире электронных ускорителей для медицинских целей обладает рядом преимуществ: относительная дешевизна аппарата, простота его эксплуатации, сравнительно высокая мощность поглощенной дозы в терапевтическом пучке.

Преимущества применения бетатрона заключаются и в устранении необходимости транспортировки пациента в радиологический блок, удобное использование аппарата за счет его низкой стоимости, малой массы, компактности, возможность исключить неравномерность в распределении дозы на входе пучка за счет конструкции аппарата. ИОЛТ не нарушает процессы заживления послеоперационных ран, не увеличивает процент послеоперационных осложнений, летальности, позволяет значительно сократить сроки пребывания пациента в стационаре, что позволяет, в том числе, влиять на экономическую ситуацию в целом.

Невозможно переоценить роль ИОЛТ в случаях рецидивов опухоли после неоднократного лучевого лечения, когда имеются трофические и рубцовые изменения окружающих тканей.

Удачное сочетание экономических и технологических достоинств делает бетатрон весьма перспективным и привлекательным для введения в широкую практику радиационной онкологии. В России очень малое число онко-радиологических клиник имеют возможность размещения электронных ускорителей и операционных блоков в непосредственной близи друг от друга.

В нашей клинике интраоперационное облучение проводится после удаления основного патологического очага, с учетом объема вмешательства, сложившейся клинической ситуации, с оценкой степени распространенности опухолевого процесса, с учетом ранее проведенного химиолучевого лечения. Выбор однократной дозы (10-20 Гр) зависит как от перечисленных факторов, так и от возможности реализации плана лечения в целом.

При распространенных формах опухолей терапию электронами применяют как компонент сочетанного и комбинированного лечения при удовлетворительных непосредственных результатах.

Процедура проведения сеанса облучения включает в себя следующие этапы:

  • лапаротомия, ревизия, удаление опухоли;
  • установка коллиматора, ограничивающего поле облучения, и выбор дозы облучения;
  • ИОЛТ с дистанционным визуальным контролем;
  • формирование анастомоза, завершение операции.

Длительность сеанса облучения при ИОЛТ не превышает 4-6 мин. при мощности излучения 4 Гр/мин.

Ключевым моментом при планировании сеанса ИОЛТ является правильный выбор однократной дозы, обеспечивающей допустимое поражение нормальной ткани и дающей возможность дальнейшей реализации программы лучевого воздействия.

К настоящему времени мы располагаем опытом ИОЛТ у 39 пациентов. По локализации злокачественного процесса больные распределились следующим образом: со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (10 чел.) - 26,3%, саркомами мягких тканей (14 чел.) - 36,8%, раком молочной железы (8 чел.) - 21%, раком яичников (1 чел.) - 5,3%, базально-клеточным раком кожи заушной области (1 чел.) - 5,3%. Большинство пациентов - женщины (28 чел. - 73,7%). Возраст колебался от 27 лет до 74 лет, большая часть больных в возрасте до 50 лет (22 чел. - 57,9%).

По степени распространенности злокачественного процесса больные распределились следующим образом: со II стадией заболевания - 8 чел. (21%), с III стадией - 29 чел. (79%), рецидивы заболевания имели 6 больных (15,8%).

Всем больным проведены сеансы интраоперационного облучения с разовой дозой 10 Гр (15 чел.), 12,5 Гр - 2 чел., 15 Гр - 10 чел., 18 Гр - 2 чел., 20 Гр - 8 чел.

Ни у одного больного не отмечено осложнений в послеоперационном периоде. Местный рецидив заболевания был диагностирован у 1 больного через 6 мес. после удаления опухоли толстого кишечника и ИОЛТ в дозе 10 Гр. У 8 больных, получивших облучение в дозе 20 Гр, не отмечено местных рецидивов в сроки до 3 лет.

Небольшое число пролеченных больных не позволяет сделать полноценных выводов, наши исследования в этом направлении продолжаются.

Применение ИОЛТ в составе комбинированного лечения открывает новые возможности в повышении эффективности лечения злокачественных новообразований. До настоящего времени, несмотря на успехи в этой области и возможность увеличения 5-летней выживаемости на 20-25% за счет комбинации лучевых и оперативных методов лечения, остаются нерешенными проблемы терапии местно-распространенных, а также радиорезистентных к конвенциальному облучению опухолей и рецидивов, развившихся в зоне измененных тканей. Простое наращивание суммарной дозы для достижения лучшего эффекта приводит зачастую к обратному результату за счет повреждения нормальных тканей.

Достижение более высокого противоопухолевого эффекта при высоком однократном подведении дозы, возможность концентрации в мишени заданной дозы с резким падением за пределами очага, отсутствие послеоперационных осложнений, несомненная онкологическая и экономическая целесообразность обеспечивают широкие перспективы использования ИОЛТ в клинической практике.

Таким образом, на основе представленного опыта нам представляется целесообразным с клинических и экономических позиций рассматривать малогабаритный бетатрон в качестве аппарата выбора для ИОЛТ.