Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ

М.И. Давыдов, С.М. Волков, Б.Е. Полоцкий


ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва


Больные раком легкого III стадии составляют значительную часть среди оперируемых по поводу этого заболевания. Хирургические вмешательства выполняются, как правило, в объеме сложных и травматичных, комбинированно расширенных пневмонэктомий. Они характеризуются, сравнительно с операциями при I-II стадии, большей летальностью и выраженным последующим прогрессированием опухоли. Как следствие, это приводит к сравнительно низким отдаленным результатам, что вообще дает основание обсуждать показания к хирургическому лечению при данной распространенности процесса, и "вызывает наибольшие трудности" при выборе оптимального метода лечения.

Вместе с тем, статистика 5-летней выживаемости при III стадии рака легкого (до 25-30%) подтверждает возможность продления жизни и клинического излечения именно благодаря выполнению комбинированно расширенных операций с обязательной медиастинальной лимфаденэктомией. Очевидно, что анализ современных тенденций, а также возможностей совершенствования хирургии местно-распространенного рака легкого, позволит улучшить результаты "агрессивного" хирургического метода.

В РОНЦ обобщены данные о 2775 больных немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ), проходивших лечение с 1960 по 1999 гг. включительно и прослеженных до 31.12.2001 г. У 2365 больных выполнены радикальные, у 164 - паллиативные операции, у 246 хирургическое вмешательство ограничено эксплоративной торакотомией. Для сопоставлений представлены сведения о продолжительности жизни 172 не оперированных больных местно-распространенным раком легкого I-Ш стадии.

Среди радикально оперированных больных частота I, II, III и IV стадий составила соответственно 51,7%, 18,1%, 22,4% и 0,6%. Стадии установлены по V изданию классификации ТNМ (1997) на основании сведений, указанных в историях болезней 60-90-ых гг. При этом у 428 (18,1%) больных установлена IIIA стадия, у 101 (4,3%) - IIIB стадия заболевания (табл. 1). Анализ указанных 529 наблюдений рака легкого Ш стадии проведен в трех хронологических интервалах: по данным 60-70-ых, 80-ых и 90-ых гг. В этих интервалах оперированы радикально 850, 915 и 600 больных; среди них частота IIIA стадии составила 88 (10,4%); 202 (22,1%); 138 (23,0%), а частота IIIB стадии - 17 (2,1%); 15 (1,6%); 69 (11,5%). Таким образом, достоверное (x2=13,2; k=2; p<0,01) увеличение пропорции оперированных при Ш стадии за 60-90-ые гг. (12,5%; 23,7%; 34,5%) подтверждает выраженную тенденцию расширения показаний к хирургическому лечению при местно-распространенных опухолях.

Таблица 1.
Общая характеристика наблюдений немелкоклеточного рака легкого 60-90-ых гг.

Стадии рTNM Число наблюдений (%)
Всего 60-70-ые гг. 80-ые гг. 90-ые гг.
Стадия pTNM - IIIA 428 (80,9) 88 (83,0) 202 (93,0) 138 (66,7)
Из них: T1N2M0 28 (5,3) 7 (6,6) 10 (4,6) 11 (5,3)
T2N2M0
242 (45,8) 57 (5,4) 115 (53,0) 70 (33,8)
T3N1M0
76 (14,4) 11 (0,4) 36 (16,6) 29 (14,0)
T3N2M0
82 (15,5) 13 (12,3) 41 (18,9) 28 (13,5)
Стадия pTNM - IIIB 101 (19,1) 17 (17,0) 15 (6,9) 69 (33,3)
Из них: T2N3M0 5 (0,9) 1 (0,9) 0 (0) 4 (1,9)
T3N3M0
0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
T4N0M0
40 (7,6) 8 (7,5) 6 (2,8) 26 (12,6)
T4N1M0
17 (3,2) 5 (4,7) 1 (0,5) 11 (5,3)
T4N2M0
36 (6,8) 3 (2,8) 8 (3,7) 25 (12,1)
T4N3M0
3 (5,7) 0 (0) 0 (0) 3 (1,4)
Всего наблюдений 529 (100) 105 (100) 217 (100) 207 (100)

Общая характеристика 529 наблюдений рака легкого Ш стадии соответствует статистике: лечение проведено 61 (11,5%) женщине и 468 (88,5%) мужчинам (соотношение 1:9). Частота "относительно молодого" (до 45 лет), "среднего" (от 45 до 60 лет) и "пожилого" (60 и более лет) возраста - определения экспертов ВОЗ - составила 11,2%; 60,3%; 28,4% соответственно. Обращает внимание тенденция к возрастанию частоты пожилого возраста в анализируемых временных группах: 25,7%; 27,2%; 30,9%.

В структуре опухолей преобладал (70,8%) плоскоклеточный рак. Частота аденокарциномы составила 24,7%, крупноклеточного рака - 2,0%. Среди 2,5% опухолей смешанной структуры определялись преимущественно сочетания плоскоклеточного и железистого рака. За 60-90-ые гг. при ША стадии выполнены 293 (68,5%) пневмонэктомий, 135 (31,5%) лобэктомий. При ШВ стадии - 86 (85,2%) пневмонэктомий и 15 (14,8%) лобэктомий. В 90-ых гг. отмечено повышение частоты пневмонэктомий и соответствующее уменьшение частоты органосохраняющих операций, что отражает очевидное изменение объема операций в связи с большей распространенностью опухолей среди оперированных. Кроме того, за анализируемый срок произошло еще одно, наиболее важное изменение в характеристике наблюдений - резкое изменение частоты операций, расширенных на путях лимфооттока (и метастазирования): 9,0%; 40,9%; 92,9% от числа лоб- и пневмонэктомий (x2=143,8; k=2; p<0,001).

Комбинированное лечение проведено 112/428 (26,2%) больным при ША и 30/101 (29,7%) - при ШВ стадии. В частоте дополнительной лучевой и/или химиотерапии при Ш стадии за 60-70-ые, 80-ые и 90-ые гг. выявлены достоверные различия: 12,4%; 27,6%; 33,3% (x2=12,6; k=2; p<0,01). Следует отметить, что лучевая и/или химиотерапия назначались, разумеется, не в плане комбинированного лечения, а при выявлении прогрессирования опухоли.

Непосредственная летальность определена с учетом всех случаев летальных исходов, случившихся в срок до 3 мес. после хирургического вмешательства. Эти летальные исходы произошли у 40/428 (9,4%) больных, оперированных по поводу рака ША стадии, и у 9/101 (8,9%) оперированных по поводу рака ШВ стадии. Очевидна тенденция к снижению летальности после лобэктомий (4,8%; 3,0%; 2,2%), но летальность после пневмонэктомий, составлявшая в 60-70-ых гг. 13,1%, осталась в 80-90-ые гг. в пределах 7,2-8,1%, несмотря на существенно больший объем операций 90-ых гг.

Изучение отдаленных результатов операций - важнейшее условие для оценки эффективности хирургического лечения. Эти результаты известны у 483/529 больных. В том числе у 392 больных с ША стадией и у 91 с ШВ стадией. Прогрессирование опухоли выявлено в 321 (66,5%) случаев; при ША стадии - у 263/392 (67,1%) больных, а при ШВ - у 58/91 (63,7%). Следует отметить, что у 321 из 483 прослеженных больных было изучено клиническое течение болезни (при ША - у 257, а при ШВ - у 64). Полученные данные о наличии/отсутствии прогрессирования опухоли и характере этой прогрессии позволили установить в этих группах частоту "местных" и "отдаленных" проявлений прогрессирования. "Местные" проявления - главным образом, метастазы в средостении - составили 97/321 (30,2%); при ША - 85/257 (33,1%), а при ШВ - 12/64 (18,8%). Отдаленные метастазы составили 156/321 (48,6%); при ША - 125/257 (48,6%), а при ШВ - 31/64 (48,4%). Анализ по хронологическим интервалам показал тенденцию к уменьшению частоты опухолевой прогрессии (65,7%; 63,4%; 55,6%). Эта тенденция была обусловлена достоверным уменьшением местных проявлений прогрессирования (41,9%; 39,1%; 16,8%; x2=17,2; k=2; p<0,001), в то время как частота отдаленных метастазов существенно не изменилась (46,0%; 47,3%; 51,1%). Представленные данные свидетельствуют об оправданности расширения границ операции на путях регионарного лимфооттока. Медиастинальная лимфаденэктомия способствует повышению радикальности хирургических вмешательств, позволяет удалить метастазы, которые могут обусловить в последующем тягостные клинические проявления болезни (дисфагию, афонию, медиастинальный синдром).

Только 36 и 10 (8,4 и 9,9%) больных составили группу так называемой "censored survival information", т.е. больных с вероятностным прогнозом дожития или выбывших из наблюдения ("непрослеженных") больных. Показатели выживаемости рассчитаны актуариальным методом по Cutler-Ederer (1958) с учетом возможности/вероятности дожития до контрольного срока этих выбывших больных. Так, в группе из 138 больных, оперированных в 90-ых гг. по поводу ША стадии, 10 человек выбыли из наблюдения, а 28 пережили 5-летний срок. Сокращенная запись: 28/10/138. Актуариальная 5-летняя выживаемость в этой группе составила 27,3%. При условии дожития или "не дожития" 10 выбывших этот показатель может составить 20,3-27,5%.

Учитывая очевидную тенденцию расширения показаний к хирургическому лечению (поскольку операции 90-ых гг. чаще выполнялись у пожилых больных и при большей распространенности опухоли), можно предположить, что операции 90-ых гг. должны были бы характеризоваться результатами, уступающими показателям операций, выполненных ранее. Однако, несмотря на более неблагоприятные условия выполнения, операции 90-ых годов оказались сопряжены с лучшими отдаленными результатами. Показатели 5-летней выживаемости составили в анализируемых хронологических группах при ША стадии 13,1%; 22,8%; 28,1%, а при ШВ стадии (по данным сопоставления оперированных в 60-80-ых и 90-ых гг.) 13,7 и 23,0%. (p>0,05; log-rank test). (Рис. 1). Различия в выживаемости лишь частично объясняются снижением непосредственной летальности и проведением комбинированного лечения.

Имеются весомые основания предполагать, что тенденция улучшения выживаемости обусловлена, прежде всего, существенным изменением характера хирургического лечения, а именно - выполнением так называемых "расширенных" на путях лимфооттока (и метастазирования) операций, то есть, лоб- и пневмонэктомий с полным удалением клетчатки и лимфоузлов средостения. Медиастинальная лимфодиссекция позволяет удалить потенциальные метастазы, предоставляя, таким образом, возможность продления жизни (клинического излечения). Тенденция к улучшению выживаемости после радикальных операций при ША,В стадии становится очевидной при сопоставлении показателей выживаемости после этих операций с данными о продолжительности жизни после паллиативных и эксплоративных вмешательств, а также с данными о продолжительности жизни не оперированных больных местно-распространенным раком легкого (рис. 2).

Следует отметить, что опыт РОНЦ в лечении больных ША,В стадии, прежде всего, характеризуется изменением (совершенствованием) методики и техники хирургических вмешательств. Химиолучевая терапия назначалась преимущественно в случаях прогрессирования процесса, а не в плане комбинированного лечения. В этой связи представляется, что назначение комбинированного лечения после радикальных операций при ША,В стадии оправдано при выраженном метастатическом поражении средостения, и/или при низкодифференцированной структуре опухолей.


А

В

Рис. 1. Продолжительность жизни после радикальных операций 60-90-ых гг., стадия IIIА,В. Расчет актуариальной 1-,3- и 5-летней выживаемости по Cutler-Ederer (1958).


Рис. 2. Продолжительность жизни после радикальных операций 90-ых гг. при IIIА,В стадии в сравнении с продолжительностью жизни после паллиативных и эксплоративных операций, а также у не оперированных больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого.