ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ, АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ СТЕНОЗИРУЮЩЕЙ АОРТОАРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
И ОТДАЛЕННЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
А.В. Важенин, А.А. Фокин, А.А. Лукин, В.Н. Королев, В.Л. Дмитриев, Д.Ю. Барыкин,
О.С. Терешин, В.В. Фастаковский, Е.Б. Васильева
ПНИЛ "Радиационная онкология и радиология" ЮУНЦ РАМН, Челябинский областной онкологический диспансер, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования остаются одной из сложнейших проблем современной медицины, прочно занимая первое и второе места как причины смертности и инвалидизации населения всех промышленно развитых стран (2, 3, 4). Высокая социальная значимость проблемы оправдывает поиск любых новых вариантов лечения. Одним из резервов улучшения результатов лечения и качества жизни больных является решение вопросов, находящихся на стыке двух отраслей медицины: онкологии и ангиологии.
Нам представляется, что одним из важнейших механизмов, объединяющих рак и атеросклероз, является апоптоз. Гомеостаз у человека определяется не только клеточной пролиферацией и дифференцировкой, но и клеточной смертью. Апоптоз занимает ведущее место в эмбриогенезе, инволюции тканей, росте и терминальной дифференцировке, поддержании клеточного баланса в физиологических условиях. Апоптоз вовлечен в патогенез различных заболеваний человека. Одни заболевания ассоциированы с ингибицией апоптоза, другие - с активацией (5).
Связь онкологии и ангиохирургии обусловлена также тем, что часто встречающиеся распространенные формы рака могут сопровождаться инвазией крупных сосудов, при этом попытки "скелетировать" сосуд при отделении от опухоли приводят к утрате радикальности операции, а в ряде случаев служат причиной отказа от выполнения операции. С 1994 г. М.И. Давыдовым и Р.С. Акчуриным выделено новое научное направление - совместное хирургическое лечение больных с заболеваниями, для устранения которых требуется вмешательство как хирурга-онколога, так и специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям. (1). Впервые широкое обсуждение этой проблемы онкологической общественностью России состоялось на V съезде онкологов России. В марте 2002 г. на базе Челябинского областного онкологического диспансера состоялась межрегиональная конференция "Проблемы патологии сосудов у онкологических больных", а в ноябре 2002 г. на VI Всероссийской конференции онкологов данная тема была выделена в отдельную секцию. Это подтверждает актуальность проблемы сочетания злокачественных новообразований и сосудистой патологии и растущий к ней интерес онкологов и сосудистых хирургов.
Для решения этих проблем в Челябинском областном онкологическом диспансере функционирует Центр онкоангиохирургии. Задачами центра являются диагностика и современное квалифицированное лечение патологии сосудов у онкологических больных. С 1998 г. сотрудниками Центра онкоангиохирургии консультировано около 4 тыс. пациентов, и выполнено более 350 операций. Все больные обследованы по стандартным методикам, принятым в онкологических и сосудистых стационарах. Схемы лечения составляются совместно онкологами и сосудистыми хирургами.
Базовым отделением онкоангиоцентра является отделение торакальной и сосудистой хирургии. Данное организационное решение не случайно. Оно обусловлено общими доступами и технологическими приемами при работе на сосудах в торакальной и сосудистой хирургии, анатомической связью расположенных в грудной клетке легких, пищевода, сердца и аорты с ее ветвями, владение методиками реинфузии.
Основным направлением работы отделения является проведение хирургического этапа в комбинированной и комплексной терапии больных злокачественными заболеваниями органов грудной клетки. Врачи отделения входят в состав онкоангиохирургического центра и прошли профессиональную подготовку по сердечно-сосудистой хирургии. На базе отделения работают 2 сосудистых хирурга. Сотрудниками онкоангиоцентра разрабатываются и внедряются в практику оригинальные методики лечения больных с синдромом верхней полой вены, постлучевыми окклюзиями артерий, сочетанием рака и атеросклероза, лучевой профилактики рестеноза сосудистых анастомозов.
Отдельным разделом работы онкоангиоцентра является лечение синдрома сдавления верхней полой вены с использованием временного экстракорпорального кава-кавального шунтирования. До недавнего времени оказание медицинской помощи указанной группе больных в полном объеме и с учетом сочетанной патологии проводилось эпизодически, спонтанно, без разработанных стандартов и схем лечения.
Одной из причин артериального заболевания может быть воздействие ионизирующего излучения, приводящего к развитию постлучевой артериопатии (ПЛАП). Поражение мелких сосудов ионизирующим излучением впервые отмечено в позапрошлом веке. В 1899 г. А. Gassman описал лучевую язву, гистологическая картина которой включала в себя утолщение интимы мелких артерий и появление вакуолей в tunica media (6). В 1959 г. американские авторы Thomas и Forbus (7) впервые сообщили о случае радиационного поражения магистрального сосуда - аорты. По данным большинства авторов, частота ПЛАП составляет около 5% от числа лиц, получивших лучевую терапию. В отдельных группах она может быть выше. По данным Moritz c соавт., частота каротидных стенозов у лиц, получивших лучевую терапию на область шеи, составила 30% по сравнению с 6% в контрольной группе.
Воздействие радиации на клетки и ткани неспецифично. Тем не менее, многие патологи считают гистологические изменения при ПЛАП достаточно узнаваемыми. Последствия облучения более заметны и раньше возникают не в крупных сосудах, а в капиллярах и синусоидах, где обменные процессы наиболее активны. В экспериментальных работах на животных патологическое взаимодействие лейкоцитов и эндотелия, приводящее к замедлению кровотока, отмечено через 24 ч после облучения. Медленнее всего развиваются изменения в крупных артериях, но именно они имеют наибольшее клиническое значение. Наиболее значимым патологическим процессом здесь с течением времени становится миопролиферация. Характерно накопление в интиме гистиоцитов, коллагена и фибрина. Конечными стадиями процесса выступают фиброз и утолщение артериальной стенки, стеноз и полная окклюзия. Для развития окклюзии крупной артерии необходим срок, как правило, не менее 5-10 лет после облучения с СОД не менее 40 Гр. ПЛАП возникает в границах поля облучения, часто в местах совершенно нетипичных для атеросклероза. Например, экстракраниальные поражения сонных артерий при лучевом артериите часто оставляют зону бифуркации совершенно "свободной" Пациенты с постлучевыми заболеваниями артерий в среднем моложе, у них реже встречаются такие факторы риска, как гипертоническая болезнь и ожирение, ниже индекс атерогенности. Дополнительным признаком ПЛАП служат склеротические (постлучевые) изменения окружающих сосуд тканей, включая крупные нервные стволы. Хирургия трудна ввиду периартериального склероза и частых кожных изменений, сниженных репаративных способностей облученных тканей.
В большинстве наблюдений прослеживается прямая связь между дозой, временем после облучения и выраженностью сосудистого поражения (чем больше доза и время, тем серьезнее сосудистое поражение). Однако эта зависимость не абсолютна и способна приобретать обратный характер. Иллюстрацией могут служить сообщения об успешном применении радиационного воздействия для предотвращения рестенозов коронарных и других артерий после реконструкций. Принцип метода в цитостатическом и цитолитическом эффектах ионизирующего излучения на пролиферирующие клетки неноинтимы. Выраженность последней является значительным патогенетическим фактором в формировании гиперпластического рестеноза. Некоторыми зарубежными авторами предложено применение внутрипросветной брахитерапии путем подведения источников ? или ? излучения к зоне реконструкции (8). Достигнуты хорошие клинические результаты.
Мы разработали и применяем с 1996 г. оригинальную методику дистанционной ?-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов. В послеоперационном периоде с 10-14 дня проводим фракционное дистанционное лучевое лечение на зоны реконструкции артерий. Методика проста, неинвазивна, имеет мало противопоказаний, может проводиться в амбулаторных условиях и, по предварительным данным, по эффективности не уступает внутрипросветной брахитерапии.
Под нашим наблюдением 169 пациентов с сочетанием рака и артериальной патологии получали комплексное комбинированное лечение. Из них 52 пациента с ПЛАП. Возраст больных от 37 до 83 лет. При выявлении артериальной патологии мы, прежде всего, ориентировались на клиническую картину и анамнез (шум на сосудах, ослабление пульсации на артериях, боли в нижних конечностях, транзиторные ишемические атаки в анамнезе и т.д.) Нестабильной стенокардии не было. По поводу ИБС больные получали консервативную терапию.
Комбинированному лечению рака и ангиохирургическому вмешательству подвергнуты 72 человека (из них 24 пациента - по поводу ПЛАП); 19 пациентам с сочетанием рака и атеросклероза вначале проведено противоопухолевое лечение; 28 больным на первом этапе выполнена операция на сосудах, 11 - одномоментная онкоангиохирургическая интервенция. Одномоментные операции выполнялись по жизненным показаниям. Одномоментные операции: каротидная эндартерэктомия и лобэктомия, каротидная эндартерэктомия и атипичная резекция легкого, поясничная симпатэктомия и лобэктомия, аортобедренное протезирование и удаление злокачественной параганглиомы забрюшинного пространства, резекция абдоминальной аневризмы и гемиколэктомия, каротидная эндартерэктомия и операция Крайля, 2 поясничные симпатэктомии и операции Гартмана, резекция аневризмы подвздошных артерий и нефрэктомия, резекция невриномы шеи и каротидная эндартерэктомия, удаление базалиомы века с пластикой и каротидная эндартерэктомия. 19 больным первым этапом была выполнена онкологическая операция. У этих больных артериальная патология не носила критического характера и не препятствовала выполнению хирургического (или другого) этапа комбинированного лечения. Комплексное комбинированное лечение по поводу рака и артериальной патологии без ангиохирургической операции получили 59 человек.
Таким образом, в период комбинированного лечения злокачественных опухолей больные с сопутствующим поражением сосудистой системы должны получать комплексное лечение в онкоангиохирургическом центре. Больные, завершившие комбинированное лечение и не менее года состоявшие на учете у онколога в 3 клинической группе, могут получать лечение сопутствующей патологии в сосудистых отделениях при обязательном участии онколога в обследовании и составлении плана лечения. Этапное стадийное лечение легче переносится больными и проще технически. Одномоментные вмешательства целесообразны при наличии осложнений рака и сосудистой патологии. Наличие мультифокального атеросклероза нельзя расценивать как абсолютное или относительное противопоказание к комбинированному лечению опухоли. Это только сдерживающий фактор при выборе наиболее агрессивных схем лечения. Основным средством идентификации состояния сосудов служат доплеровские методы исследования. Вследствие тяжести состояния больных и ограничений для реинфузии материалы для пластики должны быть хорошо конгруэнтны с окружающими тканями и не требовать замачивания кровью (политетрафторэтилен; дакрон, импрегнированный желатином или альбумином).
Операции на аорте и артериях не показаны в условиях раковой генерализации. Если ишемия резко выражена, возможны паллиативные операции: профундопластика, поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация. В случае если злокачественная опухоль и/или сосудистая патология не могут быть вылечены радикально, согласованные усилия онкологов и ангиологов позволяют добиться существенного улучшения качества жизни. Основные факторы риска в лечении названной категории пациентов - пожилой возраст, частое сочетание с ИБС, интоксикация, анемия и гиперкоагуляция крови, дегидратация, угнетение репаративных процессов, общая детренированность.
Комплексное лечение пациентов, имеющих злокачественные опухоли и критическую артериальную патологию, актуально и должно осуществляться путем кооперированных действий ангиохирургов и онкологов. Для реализации программы лечения кроме высококвалифицированных кадров необходимо наличие высокотехнологичной материальной базы, включающей источники высоковольтного излучения, современную диагностическую аппаратуру, базы данных учета и контроля онкологических больных. Ни одна из перечисленных проблем не может решаться без одновременного участия ангиолога и онколога, соответствующим образом оформленного организационно и методически.
Список литературы:
1. Акчурин Р.С., Давыдов М.И. О проблеме диагностики и лечения ишемической болезни сердца у онкологических больных.// Российские медицинские вести.-1999.-Т.4.-№3.-С.66-68.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2000. // М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. - 68с.
3. Важенин А.В. // Современное состояние и перспективы развития клинической онкологии в Челябинской области. - Челябинск: Иероглиф- 2001. - 43с.
4. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность) // Справочник МЗ РФ под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В. - Москва 2000 - 262с.
5. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей // Под редакцией Волковой М.А. - М.: Медицина, 2001 г. - 576с. \
6. Gassman A. Zur Histologie der Rontgenulcera. // Fortscher. Roentgenstr. - 1899. - №2 - P.1992-2007.
7. Thomas E., Forbus W.D. Irradiation injury to the aorta and the lung. // Arch Pathol. - 1959. - Vol. 67, № 256 - P. 63.
8. Waksman R., King S., Croser I., Mould R., Vaskular brachytherapy, Veendaal, Nukletron, 1996. 382 p.
