ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ
М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев, К.М. Фигурин, Ю.М. Буйденок, П.И. Феоктистов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
В России рак почки стоит на одном из первых мест по темпам роста заболеваемости среди злокачественных новообразований. Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество пациентов с распространенными формами заболевания не снижается. В недалеком прошлом результаты лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком почки были неутешительными в связи с высокой частотой осложнений и летальности после расширенных оперативных вмешательств, а также отсутствием методов эффективного воздействия на метастазы. Однако совершенствование техники хирургических вмешательств и развитие новых стратегий лечения метастатической болезни требуют пересмотра прежних представлений.
В 4-10% случаев рак почки осложняется развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету почечной и нижней полой вены (НПВ) вплоть до правых отделов сердца. Хирургическое удаление опухолевого тромба является единственным методом лечения, дающим шанс на выздоровление и продление жизни большинству больных.
С 1971 по 2000 гг. в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проходили лечение 2507 больных раком почки. Сосудистая инвазия (стадии Т3b-c) была выявлена у 227 (9%) пациентов. В 98 (43,2%) случаях было выполнено радикальное хирургическое вмешательство - нефрэктомия с тромбэктомией.
Основным отличием тромбэктомии от просто радикальной нефрэктомии является необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности.
Прежде чем остановиться на технических приемах, применяемых нами при выполнении операций по удалению опухолевых тромбов, мы хотим выделить основные методологические аспекты тромбэктомий.
1. Вопрос о хирургическом доступе при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией является предметом частых дискуссий. Каждый из существующих трех основных доступов - правосторонний торакоабдоминальный, срединный лапаротомный и двухсторонний подреберный - имеет свои преимущества и недостатки. На основании нашего опыта мы считаем, что срединная лапаротомия является наиболее удобным доступом в большинстве случаев рака почки с опухолевым тромбозом НПВ. Его преимуществами являются легкость и быстрота выполнения, малая травматичность, возможность работы на всех органах брюшной полости и выполнения расширенной лимфаденэктомии.
2. Вне зависимости от стороны поражения почки операция должна начинаться "справа", т.е. с мобилизации правой ободочной кишки, выхода на НПВ, почечные вены и аорту.
3. Ранняя перевязка почечной артерии обеспечивает наиболее благоприятные условия для дальнейшего хода операции, т.к. при этом уменьшается объем пораженной почки, уменьшается кровотечение из многочисленных венозных коллатералей и облегчается мобилизация НПВ.
4. Хорошая мобилизация почечных вен и НПВ позволяет осуществлять надежный контроль над гемостазом.
5. Точное определение границ тромба уменьшает риск его фрагментации и отрыва, соответственно снижая возможность развития тромбоэмболических осложнений.
6. Во время операции необходима точная согласованная работа хирурга, анестезиолога и трансфузиолога с применением современных методов уменьшения кровопотери, возврата потерянной крови, коррекции объема циркулирующей крови (ОЦК) и т.д.
Мы считаем, что соблюдение вышеуказанных общих принципов выполнения тромбэктомии является залогом успеха операции.
Методика выполнения тромбэктомии зависит от уровня опухолевого тромба. В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида тромбов НПВ: периренальные, субпеченочные, внутрипеченочные (ретропеченочные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные. Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения. Для планирования техники операции и прогнозирования результатов лечения большое значение имеет не только протяженность опухолевого тромба, но и степень его фиксации и врастания в сосудистую стенку.
1. Операции при периренальных тромбах.
В случае опухолевого тромба, ограниченного почечной веной, или периренального тромба операция заключается в наложении зажима Сатинского на предварительно мобилизованную НПВ "вокруг" него. Далее выполняется пристеночная резекция НПВ с циркулярным иссечением устья почечной вены, после чего тромб удаляется одним блоком с почкой. Дефект НПВ ушивается непрерывным швом.
2. Операции при субпеченочных тромбах.
В случае подпеченочного тромбоза контроль за сосудами осуществляется наложением турникетов или зажимов на НПВ ниже почечных сосудов, противоположную почечную вену и супраренальный отдел НПВ выше верхнего конца тромба. НПВ вскрывается над устьем почечной вены, разрез продлевается на несколько сантиметров по направлению к верхнему концу опухолевого тромба для его безопасного извлечения. После циркулярного иссечения устья почечной вены почка удаляется единым блоком с опухолевым тромбом. После удаления ромба выполняется ревизия внутренней поверхности НПВ. При наличии мелких фиксированных к интиме фрагментов опухоли производится мобилизация последних острым путем с их максимально полным удалением. Разрез НПВ ушивается непрерывным швом. Турникеты и зажимы удаляются в следующей последовательности: дистальный, затем проксимальный зажим с НПВ, турникет с левой почечной вены.
3. Операции при ретропеченочных тромбах.
В случае ретропеченочных опухолевых тромбов используются две методики.
I. При распространении опухолевого тромба только на проксимальный ретропеченочный отдел НПВ операция выполняется без мобилизации печени. Дополнительная экспозиция НПВ на 2-3 см вверх достигается с помощью лигирования коротких печеночных вен, идущих из хвостатой доли печени. Данный прием позволяет достигнуть верхней границы опухолевого тромба для наложения зажима Сатинского и его безопасного удаления. Далее операция продолжается как при подпеченочном тромбозе.
II. Удаление внутрипеченочных тромбов, достигающих устьев главных печеночных вен, требует рассечения связочного аппарата печени. После рассечения серповидной, правой треугольной и коронарной связок, печень ротируется медиально, открывая доступ к печеночному и субдиафрагмальному отделу НПВ. При обнажении этих отделов НПВ, как правило, лигируются и пересекаются от 2 до 5 коротких печеночных вен. Турникеты накладываются на субренальный отдел НПВ и на противоположную почечную вену. Для уменьшения циркуляции во внутрипеченочном отделе полой вены и снижения кровопотери на турникет берется также гепатодоуденальная связка (прием Прингла). НПВ выше тромба контролируется пальцевым прижатием или турникетом на уровне внутриперикардиального отдела. НПВ вскрывается на уровне ее ретропеченочного отдела на 1-2 см ниже верхней границы тромба. Разрез продлевается по направлению к устью пораженной почечной вены. Верхний конец тромба выводится в рану с помощью заведенного выше его верхней границы катетера Фолея, после чего освобожденный от тромба печеночный отдел НПВ после визуальной инспекции ушивается. Как только ушивание дефекта стенки ретропеченочной НПВ заканчивается, на субпеченочный отдел НПВ накладывается зажим Сатинского. Далее операция продолжается как при субпеченочном тромбозе.
4. Операции при надпеченочных тромбах.
Для удаления внутриперикардиальных и внутрипредсердных опухолевых тромбов мы использовали два различных подхода: с использованием искусственного кровообращения и без него.
А) Нами выполнено 3 операции с использованием сердечно-легочного шунтирования без гипотермии у больных с массивным внутрипредсердным тромбом, когда требовалось чреспредсердное удаление опухоли. В качестве хирургического доступа использовалась срединная лапаротомия со стернотомией. После перевязки почечной артерии и мобилизации подпеченочной НПВ почка полностью мобилизовалась экстрафасциально, оставаясь фиксированной только тромбированной веной. НПВ ниже почечных сосудов, контралатеральная почечная вена и гепатодоуденальная свзязка брались на турникеты. После тщательного гемостаза проводилась гепаринизация и канюлирование восходящей части дуги аорты и правого предсердия. Больной переводился на искусственное кровообращение. Полая вена вскрывалась над устьем правой почечной вены, которое циркулярно иссекалось. Одновременно вскрывалось правое предсердие, через которое удалялась наддиафрагмальная часть опухоли. Почка удалялась одним блоком с поддиафрагмальной частью фрагментированного тромба. После тщательной ревизии НПВ и удаления всех фрагментов опухоли НПВ ушивалась непрерывным швом. Правое предсердие ушивалось двухрядным швом, и больной переводился на самостоятельное кровообращение. Канюли удалялись, и больному вводился протамин сульфат для нейтрализации действия гепарина.
Б) Для контроля за НПВ при внутри- и надпеченочных опухолевых тромбах нами использовался предложенный проф. Давыдовым М.И. простой и легко выполнимый доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ, позволяющий избежать нежелательных последствий кардиопульмонального шунтирования. Доступ заключается в вертикальном рассечении диафрагмы и прилежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или чуть правее ее прохождения через диафрагму. При этом хирург получает возможность контролировать крайне важный отдел НПВ, что позволяет уменьшить кровопотерю, дополнительную мобилизацию и снижает риск тромбоэмболических осложнений. При внутрипеченочных тромбах, достигающих уровня диафрагмы, на внутриперикардиальный отдел НПВ может быть наложен турникет для уменьшения циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ. При тромбах, достигающих предсердия, данный доступ позволяет осуществлять визуальный и пальпаторный контроль за внутриперикардиальным отделом НПВ на этапе выведения флотирующей верхушки тромба из просвета сосуда с помощью заведенного выше его верхней границы катетера Фолея. Преимущество трансдиафрагмального доступа заключается в меньшей травматичности и инвазивности, по сравнению со стернотомией и торакотомией.
Таким образом, большинство опухолевых тромбов может быть удалено без применения кардиопульмонального шунтирования. Снижая риск эмболических осложнений, кардиопульмональное шунтирование значительно увеличивает объем, травматичность операции и риск коагулопатических кровотечений вследствие системной гепаринизации. Мы считаем, что применение искусственного кровообращения ограничено случаями, когда тромб невозможно удалить через разрез НПВ, не фрагментируя его, из-за большого внутрипредсердного компонента, а также при фиксированных к интиме НПВ и правого предсердия тромбах, что имело место у 3 наших больных. Для получения дополнительной информации о степени фиксации тромба всем больным с внутрипеченочными и наддиафрагмальными тромбами целесообразно выполнение интраоперационного ультразвукового исследования.
Анатомические взаимоотношения левой почки и магистральных сосудов, а также особенности венозного коллатерального кровотока создают определенные трудности при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией. При поражении левой почки операция начинается точно так же как при опухоли правой почки, т.е. с мобилизации правой ободочной кишки, выхода на почечные вены, НПВ и аорту. Ранняя перевязка почечной артерии пораженной почки является одним из наиболее важных этапов операции. Далее производятся мобилизация и взятие на турникет тромбированной левой почечной вены. Дальнейшая мобилизация НПВ не отличается от таковой при поражении правой почки и зависит от протяженности опухолевого тромба. Контроль за сосудами осуществляется путем наложения турникетов на НПВ ниже почечных сосудов, правую почечную вену и НПВ выше верхней границы тромба. Следующим этапом выполняется полная мобилизация левой почки, которая остается фиксированной только тромбированной левой почечной веной. В зависимости от размеров опухоли возможно использование трех различных приемов. При небольших размерах пораженной почки последняя проводится в окно в мезоколон для моноблочного удаления с тромбом. При невозможности выполнения данного приема (опухоль больших размеров) выполняется перевязка и пересечение тромбированной левой почечной вены с последующей раздельной тромбэктомией и нефрэктомией. Третий вариант заключается в извлечении тромба из просвета НПВ с последующей циркулярной резекцией стенки левой почечной вены без фрагментации тромба. После ушивания дефекта стенки НПВ завернутый в салфетку опухолевый тромб проводится под мезоколон для моноблочного удаления с почкой.
Возможность распространения опухоли не только по почечной, но и по надпочечниковой и гонадной венам при поражении левой почки требует мобилизации указанных вен для визуальной и пальпаторной инспекции. При пальпируемом тромбе с целью обеспечения радикальности операции перевязка вены осуществляется максимально отступя от предполагаемой границы опухоли. После ее пересечения производится визуальная инспекция внутреннего просвета.
По нашим данным, общая 5- и 10-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых нефрэктомии с тромбэктомией, составляет 48,9% и 26%, скорректированная - 55% и 39,6%. При однофакторном анализе выживаемость достоверно коррелировала с протяженностью тромба, степенью дифференцировки опухоли (G), наличием метастазов в лимфатических узлах и полнотой удаления всей видимой опухоли (p<0,05, Logrank Test). Объединив больных с наличием факторов плохого прогноза в одну группу, мы сравнили отдаленные результаты лечения данных пациентов с больными, не имеющими прогностически неблагоприятных факторов. Медианы выживаемости двух когорт составили 51 мес. и 131 мес. соответственно. Разница была статистически значима (p=0,01, Logrank Test). 5- и 10-летняя выживаемость в указанных группах составила 33% и 62,3%, 16,2% и 52% соответственно. При многофакторном регрессионном анализе Cox единственным признаком, влияющим на выживаемость, оказалась радикальность выполненной операции, что говорит о высокой значимости влияния "хирургического" фактора на отдаленные результаты лечения.
Таким образом, активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженности даёт шанс на выздоровление большинству больных.
