К ВОПРОСУ О ДОПОЛНЕНИЯХ К КЛАССИФИКАЦИИ ПО ТNМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.П. Летягин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Система ТNМ для классификации злокачественных опухолей разработана Р. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 гг. В 1950 г. с целью выработки критериев по клиническому определению местного распространения злокачественных новообразований Международный противораковый союз (МПРС) организовал Комитет по номенклатуре и статистике опухолей. Во время Международного конгресса радиологов (Копенгаген, 1953 г.) было принято соглашение об основных технических моментах классификации по анатомическому распространению опухолей согласно системе ТММ. В связи с этим в 1954 г. МПРС основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики с целью исследований в этой области и использованию общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций. Уже в 1958 г. Комитет опубликовал первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани, которые в 1959 г. были пересмотрены, дополнены и рекомендованы для клинического использования и оценки в последующий 5-летний период.
Между 1960 и 1967 гг. Комитетом опубликованы 9 брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций и рекомендациями по использованию этой классификации для ретроспективных и перспективных исследований в течение 5 лет.
В 1968 г. эти брошюры были объединены в книгу "Livre de poche", изданную через год и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский.
Последняя классификация (5-е издание, 1997 г.) одобрена всеми национальными Комитетами ТNМ, так как только при общей классификации можно иметь "единый язык", позволяющий достоверно сравнивать результаты исследований.
Основная цель Международной классификации первичного рака молочной железы заключается в определении степени распространенности опухолевого процесса с учетом локализации, степени вовлечения регионарного лимфатического аппарата и отдаленных органов и тканей. Точное знание стадии опухолевого процесса позволяет адекватно и наиболее эффективно выработать план лечебных мероприятий, оценить результаты лечения и определить индивидуальный прогноз.
В настоящее время наряду с традиционными методами, исследованием опухолевых маркеров, рецепторов стероидных гормонов в опухоли, маркеров активности синтеза ДНК и т.д. внедряются эндоскопические, эндохирургические методики, позволяющие наиболее точно определить метастазы в регионарных лимфатических узлах труднодоступных областей. Прежде всего, речь идет об исследовании лимфоузлов парастернального коллектора.
Топографо-анатомическое расположение загрудинной лимфатической цепочки создает объективные сложности в диагностике ее реального состояния на дооперационном этапе ведения больных.
Предложенная в 1952 г. Н. Fischgold et al. методика чрезгрудинной рентгенокон-трастной флебографии, основанная на оценке деформации внутренних грудных вен при изменении парастернальных лимфатических узлов, утратила в настоящее время свою практическую значимость ввиду относительно высокого показателя ошибочных заключений (цит. по Триголосову А.В., 2001).
Внедрение в клиническую практику методов радиоизотопной диагностики, основанных на избирательном накоплении радиофармпрепарата в опухолевой ткани (непрямая лимфосцинтиграфия), позволило повысить показатель идентификации поражения парастернального коллектора до 64,7% (Триголосов А.В., 2001).
В последние годы получила широкое распространение рентгеновская компьютерная и магниторезонансная томография. Однако отсутствие четких диагностических критериев поражения парастернальных лимфатических узлов и относительная дороговизна не позволяют включить эти методы исследования в разряд рутинных.
В последние годы развитие эндохирургической техники предоставило возможность выполнять различные операции и диагностические манипуляции при онкологических заболеваниях грудной полости и средостения с высоким радикализмом и минимальной травматичностью. Одним из таких вмешательств является видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как дополнение радикальной мастэктомии при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, впервые предложенная Е.И. Сигалом в 1996 г.
Эта операция заслуживает самого пристального внимания как наиболее удовлетворяющая требованиям полноты диагностики поражения парастернальных лимфатических узлов и обеспечивающая необходимый радикализм хирургического лечения, а также ввиду относительной простоты и доступности.
Предметом настоящего исследования послужили 190 больных раком молочной железы всех стадий и локализаций, перенесших радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц и одномоментным удалением парастернального лимфатического коллектора видеоторакоскопическим способом (видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию - ВТПЛ). Исследование проводилось на базе отделения радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 1998 по 2000 гг. Большинство женщин имело наружную локализацию опухоли - 73 больных, что составило 38,4% от общего количества пациентов. В 45 случаях (23,7%) опухоль располагалась во внутренних квадрантах, в 24 наблюдениях (12,6%) - в центральном отделе, а по границам верхних и нижних квадрантов - 39 (20,5%) и 9 (4,7%) случаев соответственно. Carcinoma in situ диагностирована у 3 больных, что составило 1,6% от всей группы наблюдения. I стадия - у 39 пациентов (20,5%), IIА стадия - у 56 (29,4%), IIБ стадия - у 43 (22,6%), IIIА - у 34 (17,9%), IIIБ - у 15 (7,9%) больных. Все больные с IIIА и IIIБ стадиями опухолевого процесса в предоперационном периоде подвергались химиолучевому лечению по общепринятой методике.
При изучении гистологических препаратов выявлено, что в подавляющем большинстве случаев первичные опухолевые очаги имели строение инфильтрирующего протокового, долькового или смешанного рака. Редкие формы злокачественных новообразований молочной железы не превысили 4% от общего числа наблюдений.
Для оценки эффективности удаления парастернальной лимфатической цепочки видеоторакоскопическим способом были использованы методы сцинтимаммографии с 99mТс-технетрилом в до- и послеоперационном периоде, а также прямой подсчет лимфатических узлов при морфологическом исследовании препарата парастернальной зоны.
Таким образом, точность дооперационной диагностики метастазов в парастерналь-ный лимфоколлектор с помощью сцинтимаммографии с 99mТс-технетрилом составила 90,9%, что соответствует литературным данным.
При гистологическом исследовании препарата парастернального лимфоколлектора у 190 больных, перенесших ВТПЛ, обнаружилось от 1 до 10 лимфатических узлов (в среднем 3,42+0,14). Средние показатели количества лимфатических узлов по межреберьям практически одинаковы как с правой, так и с левой стороны.
В равной степени наблюдается достоверная тенденция к снижению вероятности обнаружения лимфоузлов в дистальном направлении (р<0,05, кроме 2 и 3 межреберных промежутков). Количественный подсчет лимфатических узлов парастернальной цепочки полностью коррелирует с данными мировой литературы, что косвенным образом доказывает, что ВТПЛ по объему удаляемых тканей адекватна расширенной мастэктомии Урбана-Холдина,
Послеоперационные осложнения отмечены у 13 из 190 больных (6,8%).
Метастазы в парастернальный лимфоколлектор встретились в 50 из 190 случаях, что составило 26,3%. Изучение частоты обнаружения гистологических изменений в парастернальном лимфоколлекторе показало возможность метастазирования рака молочной железы практически во все межреберные промежутки. В клетчатке 1 межреберья поражение встретилось в 27 случаях, 2 межреберья - в 26, 3 межреберья - в 17 и 4 межреберья - в 9 наблюдениях. Таким образом, количество метастатических изменений, так же, как общее количество обнаруживаемых лимфоузлов, достоверно убывает в дистальном направлении парастернального лимфоколлектора.
Парастернальный лимфатический коллектор поражается чаще в группе женщин моложе 40 лет (30,7%), что согласуется с данными большинства научных исследований. В целом же статистически значимого различия в возрастных группах не получено.
Одним из спорных вопросов является влияние локализации опухоли в молочной железе на частоту метастатического поражения парастернального лимфоколлектора. В нашем исследовании наиболее неблагоприятным фактором явилось расположение опухоли в центральных отделах молочной железы (50% метастазирования), а также по границам верхних и нижних квадрантов (30,8% и 33,3% случаев соответственно). В группе больных с наружной локализацией опухоли (73 человека) поражение парастернального лимфоколлектора выявлено в 13 (17,8%) случаях. В группе больных с внутренней локализацией (45 человек) метастазы обнаружены у 10, что составило 22,2%.
В последние годы с получением моноклональных антител (МКА) к антигенам лимфоцитов и эпителиальных клеток, а также разработкой новых иммунологических методов появились возможности для детального изучения иммунофенотипа опухолевых клеток и субпопуляций интратуморальных лимфоцитов (Барышников А.Ю., 1997). МКА к антигенам опухолевых клеток позволяют проводить более точное обнаружение метастазов у больных раком молочной железы. При помощи иммуногистохимической методики показана возможность определения 1-3 опухолевых клеток, морфологическая идентификация которых невыполнима. Нами была проведена комплексная оценка иммунофенотипа метастазов рака молочной железы в регионарные лимфоузлы по экспрессии злокачественными клетками Леда, эпителиальных маркеров (панэпителиального антигена Egp 34-МКА НЕА 125, антигена мембран жировых глобул молока НМFG-1-МКА IСО-25, раково-эмбрионального антигена РЭА-МКА НЕА 19, цитокератинов 7, 8; САМ 5, 2) и сопоставление полученных данных с иммунофенотипом первичной опухоли (Паниченко А.В., 2002). Материалом для настоящего исследования послужили данные клинического и иммуногистохимического (ИГХ) обследования 50 больных первичным раком молочной железы, получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в 1998-99 гг.
Морфологически были охарактеризованы на наличие метастазов 584 регионарных подмышечных лимфатических узла (РЛУ) различных уровней: нижне-подмышечные лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к малой грудной мышце (I уровень), центральные аксиллярные лимфоузлы, расположенные позади малой грудной мышцы (II уровень), апикальные (подключичные) лимфоузлы, расположенные медиально по отношению к малой грудной мышце (III уровень).
Лечение всех пациенток начиналось с хирургического вмешательства различного объема, которое зависело от локализации опухоли и технических возможностей: радикальная резекция молочной железы была произведена в 9 случаях (18%), радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц была выполнена 41 больной (82%).
В 25 случаях (50%) опухоли содержали рецепторы к эстрогенам, аналогичное количество опухолей были рецепторнегативными.
Тактика адъювантного лечения складывалась на основании морфологических данных удаленной опухоли и регионарных лимфоузлов.
Иммунологические исследования проведены на криостатных срезах 50 первичных опухолей и 253 РЛУ, полученных интраоперационно при выполнении хирургического этапа лечения. Лимфатические узлы, так же, как и при морфологическом исследовании, были охарактеризованы ИГХ на наличие метастатического поражения по уровням в зависимости от расположения по отношению к малой грудной мышце. В ИГХ анализе использовалась реакция прямой и непрямой иммунофлуоресценции.
Иммунофенотип первичного и метастатического рака молочной железы изучен у 50 больных. Во всех случаях была исследована первичная опухоль.
С наибольшей частотой на раковых клетках выявлялся панэпителиальный антиген НЕА-125 (100%), далее по мере убывания частоты экспрессии следовали СD71 (59,6%), НLА-I (51%), РЭА (25%) и молекулы НLА-DR (19,1%).
Была оценена интенсивность макрофагальной и Т-клеточной инфильтрации опухолевой ткани на основании количества присутствующих в срезах клеток в реакции с МКА D11 (СD163) и IСО-87 (СD7) соответственно. Преобладали случаи с незначительной и умеренной макрофагальной реакцией (45,8% - 22 из 48 и 29,2% - 14 из 48 соответственно). Выраженная макрофагальная реакция макрофагов с наличием лишь единичных клеток в срезах была крайне редкой: 3 случая (6,3%). Количество Т-клеток в срезах рака молочной железы в большинстве случаев (33 из 49 - 67,3%) было небольшим, в 20,4% - умеренным. Минимальная, также как и резко выраженная реакция, отмечены редко (по 3 наблюдения).
Для более точного определения метастазов РМЖ в лимфатические узлы были применены 2 метода: морфологический и иммуногистохимический. В работе мы применили 4 эпителиальных антигена для более полной идентификации раковых клеток в РЛУ. Морфологически обнаружены метастазы в РЛУ у 20 из 50 больных (40%): 11 -ИПР, 5 - ИДР, 2 - тубулярный рак, 1 - смешанный рак и 1 - рак с метаплазией.
При морфологическом исследовании удаленные РЛУ были охарактеризованы на наличие метастатического поражения по уровням в зависимости от расположения по отношению к малой грудной мышце. Лимфатические узлы I уровня изучены морфологически у 49 больных. В 19 случаях (38,8%) обнаружены метастазы. Аксиллярные лимфатические узлы II уровня изучены у 49 больных. Метастатическое поражение имело место в 11 случаях (22,4%). Апикальные лимфатические узлы III уровня исследованы у 41 пациентки. Метастазы выявлены у 5 больных (12,2%). Частота выявления метастазов в лимфатические узлы I уровня была достоверно более высокой в сравнении с частотой выявления метастазов в лимфатических узлах III уровня (t=3,08; p<0,05). Различия в частоте метастазирования между I и II, а также II и III уровнями были недостоверными. При морфологическом исследовании лимфатических узлов в рассматриваемой нами группе больных не наблюдалось случаев обнаружения метастазов во II и III зонах при их отсутствии в I зоне. Общее количество метастатически измененных РЛУ по данным стандартного гистологического исследования составило 1-2 из 584 (17,5%).
На I уровне было исследовано 240 РЛУ, 57 из которых (23,8%) содержали метастазы РМЖ. На II уровне было выявлено 28 метастатически измененных лимфоузлов из 226 исследованных (12,4%). На III уровне были охарактеризованы 104 лимфоузла, 14 из которых содержали метастазы РМЖ (13,5%).
Иммунологические исследования проведены нами на свежезамороженных срезах 50 первичных опухолей и 253 РЛУ.
Лимфатические узлы I уровня изучены ИГХ у 47 больных, В 22 случаях (46,8%) обнаружены метастазы. Аксиллярные лимфоузлы II уровня изучены у 47 больных. Метастатическое поражение имело место в 20 случаях (42,6%). Апикальные и подключичные лимфатические узлы исследованы у 31 пациентки. Метастазы выявлены у 13 больных (41,9%). Частота выявления метастазов в лимфатических узлах I, II и III уровня была одинакова. Общее количество метастатически измененных РЛУ по данным ИГХ исследования составило 91 из 253 (36%). На I уровне было исследовано 115 РЛУ, 46 из которых (40%) содержали метастазы РМЖ. На II уровне было выявлено 28 метастатически измененных лимфоузлов из 96 исследованных (29,2%). На III уровне были охарактеризованы 34 лимфоузла, 13 из которых содержали метастазы РМЖ (38,2%). Различия в проценте выявляемых ИГХ метастатически измененных лимфоузлов между уровнями были недостоверными. В РЛУ I уровня диагностика метастазов в большинстве случаев (17) базировалась на данных иммуногистохимии и морфологии одновременно. В 5 наблюдениях метастатическое поражение было установлено только ИГХ и в 2 - только морфологически. Различия не являются статистически значимыми (p=0,453). Установлена достоверная связь между ИГХ и морфологическими данными (p=0,001, критерий ?2). Следовательно, ИГХ диагностика не дает преимуществ в сравнении с морфологической диагностикой в РЛУ I уровня. Частота морфологической диагностики метастазов рака молочной железы в I зоне составила 40,4% (19 из 47), частота иммуногистохимической диагностики метастазов составила 46,8% (22 из 47). Эти данные не различаются статистически (t=0,6; p>0,05), что свидетельствует о равной эффективности морфологической и ИГХ диагностики метастатического поражения РЛУ I уровня при раке молочной железы. Иными словами, проведение дорогостоящей ИГХ диагностики метастазов при изучении лимфоузлов I уровня не является обязательным, так как не ведет к улучшению обнаружения опухолевых клеток.
При определении метастазов в РЛУ II уровня у 47 больных метастазы достоверно чаще выявлялись иммуногистохимически, чем морфологически (20 из 47 и 10 из 47 соответственно). Аналогичная ситуация отмечена в лимфоузлах III уровня: преобладающим типом метастатического поражения были микрометастазы, выявляемые только ИГХ (12 из 29 и 3 из 29 соответственно). Эти данные убедительно свидетельствуют о недостаточной эффективности морфологического метода диагностики метастазов РМЖ в лимфоузлах II и III уровней.
Частота морфологического обнаружения метастазов убывала в направлении РЛУ I > II > III уровня (40,4% > 21,3% > 10,3%), а частота ИГХ диагностики оставалась практически неизменной (46,8% > 42,6% > 41,4%), причем на том же уровне, что и морфологическая диагностика метастазов в РЛУ I уровня. Следовательно, можно считать, что на момент проведения операции по поводу рака молочной железы в РЛУ всех трех уровней примерно в 43% случаев обнаруживаются метастазы. В лимфоузлах I уровня практически все метастазы обнаруживаются морфологически, во II зоне морфологически обнаруживается лишь половина метастазов, а в РЛУ III уровня - лишь четверть. Зная, что чувствительность морфологического метода обусловлена в первую очередь размером метастатических очагов, можно считать, что пропорция микрометастатических отсевов в лимфоузлах первого уровня близка к 0, II уровня - 50%, а III уровня - 75%.
Метастатическое поражение лимфатических узлов II и III уровней в анализируемой группе больных морфологическим методом выявлялось лишь в тех случаях, когда имели место метастазы в лимфоузлы I уровня. При использовании МКА для иммунодетекции мы наблюдали случаи изолированного метастазирования в лимфоузлы II и III уровня при отсутствии метастазов в РЛУ I уровня. Сопоставление метастатического поражения РЛУ I и II уровней проведено у 45 больных, из которых в 23 случаях метастазы не были обнаружены ни одним методом в РЛУ I уровня. У 3 из этих больных ИГХ были установлены метастазы в РЛУ II уровня (13%). Из оставшихся 20 иммуногистохимически негативных случаев при проведении сопоставлений II и III зон изучено 18, в 6 из которых на III уровне присутствовали метастазы (33%). Для объяснения столь высокой частоты микрометастазирования в апикальную группу РЛУ при отсутствии метастазов в РЛУ II уровня, мы проанализировали, насколько часто в этих случаях отсутствовали метастазы в РЛУ I уровня. Из 28 больных, у которых параллельно изучены РЛУ I и III уровней, отсутствие метастазов в РЛУ I уровня двумя методами подтверждено у 17. Из числа этих больных у 6 (35,3%) ИГХ обнаружены метастазы в РЛУ III уровня. Эти данные указывают на то, что частота метастазирования в лимфатические узлы I и II уровней примерно одинакова, и микрометастазы в лимфатических узлах II уровня при их отсутствии в РЛУ I уровня являются редкими. В то же время примерно в 35% случаев микрометастазы обнаруживаются в лимфоузлах III уровня при их отсутствии в лимфоузлах I и II уровней. Эти результаты являются косвенным подтверждением существования дополнительных путей лимфооттока из молочной железы в подключичную группу лимфатических узлов, связывающих молочную железу непосредственно с III уровнем лимфатических узлов (через межпекторальные лимфоузлы), минуя РЛУ I и III уровней.
Проведено сопоставление изолированного метастазирования в РЛУ III уровня с локализацией опухоли в молочной железе. У 5 больных микрометастазы в подключичные лимфоузлы обнаружены при их отсутствии в лимфатических узлах I и II уровней. У этих пациенток опухоль локализовалась центрально (у 2 из 5 больных), в верхне-наружном квадранте (у 2 из 19 больных) и в наружном отделе молочной железы (у 1 из 4 больных). Ни у одной из обследованных нами больных изолированное микрометастазирование в РЛУ III уровня не наблюдалось при локализации опухоли во внутренних или нижних отделах молочной железы. Результаты наших исследований дают основание считать необходимым исследование лимфатических узлов III уровня на предмет ИГХ обнаружения микрометастазов при локализации опухоли в центральных отделах молочной железы.
Установление степени гематогенной диссеминации рака молочной железы на основании обнаружения метастатического поражения костного мозга высокочувствительными иммуноцитологическими методами с применением специфических моноклональных антител к цитокератинам является еще одной возможностью уточнения стадии рака молочной железы. Иммуноцитологическое исследование на наличие метастатических клеток в костном мозге проведено 52 больным раком молочной железы различных стадий, находившимся на лечении в хирургическом отделении опухолей молочных желез ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Больным проводилось стандартное обследование, а также морфологическое исследование костного мозга. Материал для исследования получали при стернальной пункции. Изучение костного мозга проводилось как стандартным цитологическим, так и иммуноцитологическим методом с применением моноклональных антител САМ 5.2 и КL-1. Оценку содержания клеток проводили на цитоцентрифужных препаратах. Положительной считали реакцию при наличии 1 метастатической клетки на 1 млн. миелокариоцитов.
При стандартном цитологическом исследовании метастазы в костный мозг были выявлены у 2 из 52 больных (3,85%).
С помощью иммунопатологического метода микрометастазы в костный мозг были обнаружены у 28 из 52 (53,85%) больных.
Частота выявления метастазов возрастает по мере увеличения степени распространенности опухолевого процесса от I к IV стадии (от 40% до 62,5%) (Крохина О.В., 2001).
Важным является то, что количество опухолевых клеток, определяемых иммуноцитологически, было очень низким: от 1 до 12 на 1 млн. миелокариоцитов.
Таким образом, использование иммунопатологического метода позволяет более точно судить о степени гематогенной диссеминации рака молочной железы в костный мозг по сравнению со стандартным цитологическим исследованием (Крохина О.В., 2000).
Как известно, существующая в настоящее время классификация рака молочной железы и система ТNМ (1997 г.) не учитывает размер пораженного органа. Однако трудно представить степень распространения опухолевого процесса одинаковым в молочных железах маленького и большого объема при наличии опухоли идентичной величины.
В маленькой молочной железе (диаметр основания менее 15 см) объемное образование даже небольших размеров (до 2 см) занимает значительную часть органа, кроме того, опухоль приближается к регионарным лимфатическим коллекторам, попадает в более интенсивную зону их дренирующего влияния, вследствие чего и не исключается ускорение процесса метастазирования.
Для объективизации критериев определения стадии заболевания при раке молочной железы мы считаем целесообразным применять не абсолютное значение размеров опухоли, а относительное. В этой связи была создана математическая модель распространенности опухолевого процесса по соотношению объемов опухоли и молочной железы. Молочная железа по своей конфигурации сходна с полусферой, опухоль же зачастую почти сферическая. Объем молочной железы и опухоли можно определить по общепринятым математическим формулам: Vm=πD3/12 и Vо=πd3/6, где Vm - объем молочной железы; Vо - объем опухоли; π - константа, равная 3,14; D -диаметр основания молочной железы; d - диаметр опухоли.
С целью определения процентного соотношения объемов молочной железы и опухоли следует найти относительное значение вышеуказанных параметров: К=2d3/D3 х 100%, где К - индекс соотношения объемов опухоли и молочной железы (индекс "К").
При определении пороговых значений индекса "К" для идентификации со значением категории "Т" мы условно приняли средний диаметр основания молочной железы 25 см. В результате получены следующие пороговые значения: К1 - до 0,1% (для опухолей до 2 см), К2 - до 1,0% (для опухолей до 5 см), К3 - до 10% (для опухолей до 10 см), К4 - более 10% (для опухолей более 10 см).
Для мультицентрического рака молочной железы формула получила следующий вид:
K=2(d13+d23+d33+….+dn3)/D3 x 100%, где d1, d2, d3, d
n - диаметр опухоли.
Определение значения индекса "К" проведено нами в 107 случаях первичного рака молочной железы.
При значении К1 до 0,1% метастазы в регионарные лимфоузлы не отмечены, при К2 до 1,0% у 37,5% больных отмечены регионарные метастазы, и при К3 до 10% - у 86,7% диагностированы метастазы в регионарные лимфоузлы.
При изучении общей 5- и 10-летней выживаемости с учетом значения индекса "К" получены следующие данные: при К1 выживаемость составила 100% и 100% соответственно, при К2 - 86,7% и 74,3% и при К3 - 33,7% и 29,9% соответственно.
В заключение следует подчеркнуть, что использование видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции позволяет объективно определить метастазы в парастернальные лимфоузлы не только при центральной и внутренней, но и при наружной локализации опухоли. Одновременное использование морфологического и имму-ногистохимического методов позволяет наиболее полно диагностировать метастазы рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы, а иммуноцитологический метод - метастазы в костный мозг. Применение математического метода с использованием индекса "К" позволяет наиболее точно определить стадию процесса и прогнозировать 5- и 10-летнюю выживаемость.
Список литературы:
1. Барышников А.Ю., Тоневицкий А.Г. // М., ВНИТЦ, 1997, с.99-105.
2. Зауташвили З.О. // Дисс. канд. М., 1989
3. Крохина О.В. /"Congress National de Oncologie", Кишинев, 2000, с. 108-111.
4. Летягин В.П. // М., 2000, 392 с.
5. Летягин В.П., Паниченко А.В., Крохина О.В. и др. //Вестник Онкологии РОНЦ, 2001, №3, с. 44-47.
6. Паниченко А.В. // Дисс. канд. М., 2002, 131с.
7. Триголосов А.В. // Дисс. канд. М., 2001, 129 с.
