Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ АДЪЮВАНТНОЙ И НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Л.И. Османова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

В развитых странах в структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы занимает одно из первых мест. В России в 1996 году число больных составило 302 тыс. человек, из них 40 тыс. новых случаев; 5 летняя выживаемость - 53,5 %. По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирают от рака молочной железы 590 тыс. женщин.

Течение рака молочной железы разнообразно: от относительно благоприятных до агрессивных форм. Размер опухоли и поражение лимфатических узлов являются отправными пунктами в классификации по системе TNM, они же определяют дальнейшее течение болезни и тактику лечения.

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания. Своеобразное течение рака молочной железы и биологические особенности этой опухоли обуславливают использование на определенных этапах заболевания хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения. Мы будем говорить о химиотерапии операбельного рака молочной железы.

Каким бы ранним не был рак клинически, с биологической точки зрения, скорее всего, он является диссеминированным процессом, так как существует уже в течение длительного времени. Адъювантная терапия - вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы, лекарственное лечение. Целью адъювантной терапии является длительное подавление микрометастазов рака после хирургического лечения. Невидимые микрометастазы приводят к диссеминации болезни и, в конечном счете, являются причиной гибели этой категории больных. С этих позиций цель адъювантной терапии - увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период.

После радикальной операции по поводу рака молочной железы без метастазов в лимфатические узлы подмышечных областей 5-летняя выживаемость составляет 78%, а при выявлении метастазов в подмышечных лимфатических узлах - 47%. Следовательно, метастазы в подмышечные лимфатические узлы являются неблагоприятным прогностическим фактором, требующим адъювантной терапии. Возраст больных, менструальный статус, уровень рецепторов стероидных гормонов в опухоли и некоторые другие маркеры также очень важны для выработки тактики лечения. Рецептороотрицательные опухоли с метастазами в подмышечные лимфатические узлы являются прогностически неблагоприятными. Через 20 месяцев у 59% больных этой категории возникает рецидив заболевания. Следовательно, они нуждаются в адъювантном лечении.

Стандарты проведения адъювантного лечения при раке молочной железы периодически пересматриваются с учетом получаемых данных, последние стандарты приняты в Санкт-Галлене (Швейцария) феврале 2001 года и включают гормонотерапию и химиотерапию (табл.1).

Таблица 1. Рекомендации по проведению адъювантного лечения у больных раком молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.

Менструальная функция Рецепторный статус
РЭ+ РЭ-
Пременопауза Химиотерапия +/- тамоксифен;выключение функции яичников. Химиотерапия
Постменопауза Тамоксифен +/- химиотерапия Химиотерапия
Пожилые Тамоксифен Тамоксифен +/- химиотерапия

У больных в постменопаузе с наличием положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона основой адъювантной терапии является тамоксифен. Тамоксифен назначают по 20 мг в сутки в течение 5 лет. Наиболее частым осложнением при лечении тамоксифеном является умеренная тошнота. Рвота бывает крайне редко. Тошнота обычно исчезает через несколько недель лечения и может быть значительно уменьшена приемом препарата после еды. Приливы наблюдаются у значительной группы больных, однако исключительно редко бывают выраженными. Неспецифические общие реакции (головные боли, головокружение), как правило, не бывают клинически значимыми. Обнаружено, что лечение тамоксифеном сопровождается значительным снижением уровня холестерина, что, в свою очередь, приводит к снижению риска развития сердечно сосудистых заболеваний.

У больных в пременопаузе основной адъювантной терапии является химиотерапия. Сегодня предпочтение отдается режимам с включением антрациклинов (FAC, AC, CAF, CEF), наряду с которыми часто используется и схема CMF (табл. 2).

Таблица 2. Основные схемы адъювантной химиотерапии.

Режимы Дозы Интервалы
CMF: Циклофосфамид Метотрексат 5-фторурацил 100 мг/м2 внутрь ежедневно 1-14 дни 40 мг/м2 в/в 1 и 8 день 600 мг/м2 в/в 1 и 8 день Каждые 4 недели
AC Доксорубицин
Циклофосфамид
60 мг/м2 в/в 1 день 600 мг/м2 1 день в/в Каждые 3 недели
CAF Циклофосфамид
Доксорубицин 5-фторурацил
100 мг/м2 внутрь ежедневно 1-14 дни 30 мг/м2 в/в 1 и 8 день 500 мг/м2 в/в 1 и 8 день Каждые 4 недели
FAC Циклофосфамид
Доксорубицин 5-фторурацил
500 мг/м2 в/в 1 день 50 мг/м2 в/в 1 день 500 мг/м2 в/в 1 день Каждые 3 недели
FEC Циклофосфамид Эпидоксорубицин
5-фторурацил
500 мг/м2 в/в 1 день 60-100 мг/м2 в/в 1 день 500 мг/м2 в/в 1 день Каждые 3 недели

В 80-е годы появилось понятие "неоадъювантной" химиотерапии. При таком варианте лечения химиопрепараты назначают не после, а до операции. Основной целью такого лечения является уменьшение размеров опухоли, что создает более благоприятные условия для выполнения хирургических вмешательств и позволяет выполнять органосохраняющие операции. При последующем патологоанатомическом исследовании удаленной опухоли можно оценить ее реакцию на лечение, т.е. степень лекарственного патоморфоза. При полной или частичной регрессии опухоли эти же лекарства при необходимости могут быть использованы и при проведении адъювантной химиотерапии. При низкой чувствительности опухоли к использованному режиму или отсутствии лечебного патоморфоза план терапии изменяют: чаще всего при использовании на неоадъювантном этапе антрациклин-содержащих режимов лечение продолжают с применением таксанов.

Залогом успешного лечения является строгое соблюдение установленных сроков лечения и введение полных доз цитостатиков. По данным V. De Vita, уменьшение дозы препаратов на 20% сопровождается снижением частоты лечебных эффектов на 50%. Использование низких доз цитостатиков может быть причиной развития резистентности.

Адъювантная лекарственная терапия является неотъемлемым звеном лечебных мероприятий для подавляющего большинства больных раком молочной железы, и от качества ее проведения зависят отдаленные результаты лечения этой категории пациенток.