ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.М. Портной
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Сокращения: БРВ - безрецидивная выживаемость, ОВ - общая выживаемость, РМЖ - рак молочной железы, РМЭ - радикальная мастэктомия, РР - радикальная резекция, СРЛЭ - секторальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.
Исполнилось более 100 лет с момента описания W.S. Halsted радикальной мастэктомии, носящей его имя (1). Подробное описание техники операции дал С. Haagensen (2). Операция даёт надёжные результаты, и в течение 40-80-х годов она использовалась в качестве стандарта для сравнения с вновь разрабатываемыми операциями. К её недостаткам относят грубую деформацию грудной стенки, наносящую психологическую травму больным. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии остаются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Rotter`a, возможно также применение операции у больных РМЖ III стадии в случае неэффективного предоперационного лечения (3).
Patey D.H. и Dyson W.H. в 1948 г. предложили модифицированную радикальную мастэктомию, отличающуюся от операции Halsted сохранением большой грудной мышцы (4). Несколько исследований, сравнивавших эффективность двух вариантов радикальной мастэктомии, продемонстрировали одинаковые результаты по БРВ и ОВ в сравниваемых группах (5,6,7). Однако, в одном из исследований при выделении групп больных, имевших РМЖ III или IIb стадий, было показано статистически значимое преимущество в 10-летней выживаемости больных, оперированных в объёме радикальной мастэктомии по W.S. Halsted (6). Cледующий вариант модифицированной радикальной мастэктомии H. Auchincloss (1963) предусматривал сохранение обеих грудных мышц и ограничение объёма лимфаденэктомии: удалялась клетчатка латеральнее латерального края малой грудной мышцы (то есть только I уровня по Berg) (8). Модификация радикальной мастэктомии по Madden J.L. предусматривает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней по Berg (9,10).
В 1976 г. В.В. Вишнякова опубликовала (11) описание радикальной резекции - органосохраняющей операции, применявшейся при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция состояла в клиновидном иссечении 1/3-1/4 объёма молочной железы, включающем опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg.
В 1985 г. были подведены итоги кооперированного исследования стран-членов СЭВ по оценке хирургического лечения РМЖ T1-2N0-1M0 у 816 больных: 230 больным производилась радикальная мастэктомия по W.S. Halsted (1-я группа), 318 больным 2-й группы - модифицированная радикальная мастэктомия по Patey, 218 больным 3-й группы - радикальная резекция. 7-летние показатели БРВ и ОВ между сравниваемыми группами не различались статистически значимо (12).
С 1973 г. в Милане, в Национальном институте по лечению рака проводилось рандомизированное исследование, в которое включались больные с размером первичной опухоли до 2 см. 349 больным была выполнена радикальная мастэктомия (1-я группа), 352 больным была выполнена квадрантэктомия с послеоперационным облучением. Под квадрантэктомией подразумевалось иссечение опухоли с запасом 2-3 см здоровой ткани молочной железы с подлежащей фасцией и кожей, а также подмышечная лимфаденэктомия всех трёх уровней. Если опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, удаление опухоли и лимфаденэктомия производились единым блоком. Не наблюдалось статистически значимых различий между группами больных по результатам БРВ и ОВ (13).
Наконец, самая маленькая по объёму удаляемой ткани молочной железы операция - лампэктомия (lump - глыба, кусок, комок), была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). Операция состояла из двух компонентов: удаления опухоли и лимфаденэктомии, которые выполнялись из двух отдельных разрезов. Собственно удаление опухоли производилось через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам, удаление кожи и подлежащей фасции было необязательным. Лимфаденэктомия производилась через кожный разрез, пересекающий подмышечную область в горизонтальном направлении. В исследование включались больные с опухолями не более 4 см. Сравнивались группы больных с различным лечением: 1) лампэктомия, 2) лампэктомия + лучевая терапия, 3) модифицированная радикальная мастэктомия. При поражении лимфатических узлов проводилась адъювантная химиотерапия. При 5-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 28% случаев, у больных 2-й группы - в 8% случаев. 5-летние БРВ и ОВ 1-й группе составили 63% и 85%, во 2-й группе - 72% и 85%, в 3-й группе - 66% и 76% (14). 12-летние результаты подтвердили основной вывод: не было различий по показателям ОВ и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами. За 12 лет местный рецидив в молочной железе после лампэктомии развился у 35% больных, после лампэктомии с облучением - у 10% больных (15).
Рандомизированное сравнение двух операций, лампэктомии и квадрантэктомии, было проведено Veronesi U. с соавт. (16). В исследование включались больные с максимальным размером опухоли до 2,5 см, всего 705 больных. Всем больным проводилось послеоперационное облучение. Оказалось, что развитие отдалённых метастазов и выживаемость больных в группах идентичны, но у больных, перенесших лампэктомию, местный рецидив развивался достоверно чаще, чем у больных, оперированных в объёме квадрантэктомии: 7,0% против 2,2% соответственно. Наибольший материал включён во вторичный анализ, проводимый Объединённой группой исследователей раннего рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group). В базу данных включаются сведения о больных, вошедших в рандомизированные исследования, проводимые по РМЖ во всём мире. Последний анализ включает сравнение 2468 больных, перенесших органосохраняющие операции, с 2423 больными, перенесшими радикальные мастэктомии (17). По его результатам ОВ и выживаемость без отдалённых метастазов в сравниваемых группах идентичны.
U. Veronesi с соавт., 1995 (18), анализируя результаты лечения 1973 больных с медианой прослеженности 82 месяца, пришли к выводу, что при размере опухоли до 2,0-2,5 см вполне возможно проведение органосохраняющего лечения. В группах больных, оперированных в объёме радикальной мастэктомии по W.S. Halsted, квадрантэктомии с лучевой терапией, лампэктомии с лучевой терапией, квадрантэктомии без облучения, показатели ОВ не разнятся между собой. Частота развития местных рецидивов после лампэктомии с лучевой терапией и после квадрантэктомии без облучения была значительно выше, чем после радикальной мастэктомии и квадрантэктомии с лучевой терапией. По данным Holland P.A. с соавт., 1995 (19), проведение органосохраняющего лечения у больных РМЖ с дольковым инвазивным раком не сопровождается повышением риска рецидива рака в молочной железе по сравнению с аналогичным лечением больных протоковым инвазивным раком. Высокая частота местного рецидива в молочной железе после органосохраняющих операций с послеоперационным облучением характерна для больных моложе 35-40 лет. По данным J.M. Kurtz с соавт. (20), в возрастной группе до 40 лет местный рецидив развился за 5-летний период в 19% случаев, а в возрасте старше 40 лет - в 9%. B.L. Fowble с соавт., 1994 (21), у больных в возрасте до 35 лет наблюдали развитие местного рецидива в 40 %, в возрасте 36-50 лет - в 16% и в возрасте старше 50 лет - в 13% случаев при средней длительности наблюдений 4,6 года. Neff P. Т. с соавт., 1996, при медиане прослеженности 5 лет наблюдали развитие местного рецидива в возрасте до 40 лет в 24% случаев, старше 40 лет - в 6 % случаев (22). По нашим данным проведение органосохраняющих операций в сочетании с лучевой терапией не сопровождалось повышением частоты рецидивов в сравнении с модифицированной радикальной мастэктомией (23,24,25).
Guenther J.M., et al., 1996, подробно описывают тактику оперативного лечения больных РМЖ с Т1-Т2 в возрасте до 35 лет, у которых лечение началось с секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. У этих пациенток в 54% случаев при микроскопии были обнаружены признаки инвазии краёв иссечённого сектора, что послужило поводом для повторного иссечения резецированного края (8%) и мастэктомии (23%). Ещё 13% от общего числа больных отсроченная мастэктомия была выполнена по поводу местного рецидива. В целом, для больных в возрасте до 35 лет выполнение мастэктомии оказалось необходимым в 50% случаев, для больных старше 35 лет - в 21% случаев (26).
При анализе результатов органосохраняющих операций неизбежно встаёт очень важный вопрос: неужели действительно развитие местного рецидива в молочной железе не приводит к повышению риска диссеминации болезни и ухудшению выживаемости, как это бывает после радикальной мастэктомии (27)? Vishnyakova V.V., с соавт., 1986 (12); U. Veronesi с соавт., 1995 (18); Fisher B. с соавт. 1995 (15); объединённая группа исследователей раннего рака молочной железы, 1995 (17), не находили такого ухудшения; при возникновении рецидива своевременно выполненная мастэктомия (salvage mastectomy) или удаление рецидива с повторным облучением действительно имели спасительное значение для большинства больных. В итоге, при сравнении больших групп больных, исходно получавших различное местное лечение, влияние появления местного рецидива на выживаемость нивелировалось. Проведение многофакторного анализа, при котором помимо обычно анализируемых факторов учитывается факт развития местного рецидива в молочной железе, показывает достоверное ухудшение выживаемости больных, имевших местный рецидив (28,29).
Первичная реконструкция молочной железы. Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса (30), 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Стремление одномоментно с производством онкологического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы органа является перспективным направлением модификации операций (31,32). В качестве пластического компонента таких операций наиболее привлекательно использование поперечного ректоабдоминального лоскута (ПРАЛ), позволяющего создать имитацию органа соответствующего объема без использования эндопротеза (33).
На протяжении 90-х годов одной из самых привлекательных операций при первично операбельном раке молочной железы стала кожесохраняющая мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы. Большинство авторов в блок удаляемых тканей включают сосково-ареолярный комплекс, кожу над опухолью в том случае, если производилась её открытая биопсия, всю ткань железы, подмышечные лимфатические узлы. Восстановление объёма железы достигается перемещённым ректоабдоминальным лоскутом или аллотрансплантатом. К достоинствам операции относится, прежде всего, высокая косметичность. Кроме того, по сравнению с органосохраняющими операциями, полное удаление железистой ткани позволяет избежать развития местного рецидива опухоли, связанного с её внутрипротоковым распространением.
Паллиативные хирургические вмешательства могут выполняться как по жизненным показаниям (кровотечение из распадающейся опухоли, абсцедирование распадающейся опухоли), так и с целью повышения качества жизни; в этих случаях необходимо оценивать онкологическую ситуацию у больной в целом. "Паллиативность" паллиативной мастэктомии относительна. Паллиативная мастэктомия, выполняемая у больной, не имеющей отдалённых метастазов или при остающихся перспективах подавления диссеминированной болезни, по возможности, должна иметь все признаки радикальной операции.
Операции по поводу компрессии спинного мозга, возникающей в результате метастатического поражения позвоночника, выполняются в двух вариантах: декомпрессионная ламинэктомия, резекция позвонка. Наиболее часто поражаются позвонки грудного отдела позвоночника, реже - поясничного и ещё реже - шейного отделов (34). Первый и самый частый симптом - локальная боль, затем - прогрессирующая мышечная слабость вплоть до паралича, нарушения чувствительности, мочеиспускания и дефекации. В большинстве случаев темп развития симптомов измеряется неделями. Показаниями к операциям являются: неэффективность лучевой терапии, рецидив компрессии спинного мозга после эффективной лучевой терапии, сдавление спинного мозга преимущественно костными фрагментами, а не опухолевой тканью (35). Шансы на восстановление двигательных расстройств и функции тазовых органов сохраняются, если декомпрессия выполняется в первые сутки после их появления.
Операции по удалению метастазов при поражении головного мозга, печени, лёгких выполняются довольно редко, что связано с редкостью развития одиночных метастазов РМЖ в этих органах. Решение о целесообразности таких операций должно базироваться на анализе онкологической ситуации у пациентки в целом. Можно предложить следующую формулировку показаний к таким операциям: целесообразно удалять одиночный (единичные) метастаз(ы), если на протяжении полугода системной терапии он (они) не исчезают, а новые метастазы не появляются. Список литературы:
1. Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancer of breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. John Hopkins Hosp. Rep., 1894, 4, 297-350.
2. Haagensen C.D. A technique for radical mastectomy. Surgery, 1946, 19,1, 100-131.
3. Osborne M.P., Borgen P.I. Role of mastectomy in breast cancer. Surgical Clinics of North America, 1990, 70, 5, 1023-1046.
4. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. Br.J.Cancer, 1948, 2, 7-13.
5. Turner L., Swindell R., Bell W.C., et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer. Ann Royal Coll Surg,1961, 63, 239.
6. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L., et al. Does radical mastectomy still has a place in the treatment of breast cancer? Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.
7. Баженова А.П., Мадич К.К., Хаханашвили Г.Н., Сихарулидзе А.В. Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы. Хирургия, 1987, N 4, 37-42.
8. Auchincloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast. Ann. Surg., 1963, 158, 37-46.
9. Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.
10. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Modified radical mastectomy. Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.
11. Вишнякова В.В. О возможности уменьшения объёма оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы. Вестник АМН СССР, 1976, 2, 57-61.
12. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., et al. The results of clinical trial within the framework of CMEA on surgical methods of mammary gland carcinoma treatment. Neoplasma, 1986, 33,5,631-639.
13. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.
14. Fisher B., N. Wolmark. Limited surgical management for breast cancer: a commentary on the NSABBP reports. World J Surg. 1985, 9, 5, 682-691.
15. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995, 333, 22, 1456-1461.
16. Veronesi U., Volterrani F., Luini A., et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6,671-673.
17. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.
18. Veronesi U., Salvadori B., Luini A., et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995, 31A, 10, 1574-1579.
19. Holland P.A., Shah A., Howell A., Baildam A.D., Bundred N.J. Lobular carcinoma of the breast can be managed by breast-conserving therapy. Br J Surg 1995, 82, 10, 1364-1366.
20. Kurtz J.M., Spitalier J.-M., Amalric R. et al. Mammary recurrences in women younger than forty. Int.J. Radiation Oncology, Biology, Physics., 1988,15, 2, 271-276.
21. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer B., et al. The influence of young age on outcome in early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.
22. Neff P.T., Bear H.D., Pierce C.V. et al. Long-term results of breast conservation therapy for breast cancer. Ann Surg 1996,223, 6, 709-716.
23. Портной C.М., А.И. Барканов, И.В. Коптяева, К.П. Лактионов, И.Б. Морошкин, Н.В. Чхиквадзе. Органосохраняющее лечение рака молочной железы: проблемы первых лет. Тезисы Всесоюзного симпозиума "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения". Ленинград, 1991, 78-79.
24. Лактионов К.П., Портной С.М., Барканов А.И. и др. Органосохраняющие операции при раке молочной железы I-II стадии. 1 съезд онкологов стран СНГ 3-6 декабря 1996. Москва. Материалы съезда. Часть 2, 500.
25. Портной C.М., Лактионов К.П., Барканов А.И., Коптяева И.В. Косметический эффект органосохраняющих операций при раке молочной железы: больные удовлетворены чаще, чем врачи. The First international symposium plastic and reconstructive surgery in oncology. Moscow, Russia. March 19-21 1997. 132.
26. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano A.E. Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer. Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.
27. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson A., et al. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J Clin Oncol 1995, 13, 12, 2869-2878.
28. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al., Ipsilateral breast tumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality: results from a randomized trial. Investigators of the Ontario Clinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 11-16.
29. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten M.E. The importance of local control in the conservative treatment of breast cancer. Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.
30. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы. // В: "Вопросы пластической хирургии молочной железы. (Тезисы конференции)." Москва, 1989, с.26.
31. Герасименко В.Н., Летягин В.П., Иванов В.М. и др. Роль пластических реконструктивных операций в восстановительном лечении женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы. // Вопр. онкол. - 1983, N10, 12 -15.
32. Демидов В.П., Пак Д.Д., Евтягин В.В. Первичная пластика молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины при раке молочной железы. // В: "Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы (Тезисы симпозиума)." С.-Петербург, 1993, 31-32.
33. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with a trаnsverse abdominal island flap. Plast. Reconstr. Surg. 1982, v.69, 216-221.
34. Posner J.B. Neurologic complications of cancer. Phil., 1995.
35. Freilich R.J., Foley K.M. Epidural Metastasis. In: "Diseases of the breast." Phil. - N.Y., 1996, 779-789.
