Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ТЕЛА МАТКИ

Л.А. Ашрафян, Н.В. Харченко, И.Б. Антонова, А.Ю. Огоев, Т.А. Пачулия, О.М. Нос
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Успехи практической онкологии в настоящее время определяются почти исключительно удельным весом ранних стадий злокачественных новообразований у первично зарегистрированных больных. Только рост этого показателя может существенно улучшить результаты современной терапии. Клинический опыт показывает, что распознавание и лечение ранних форм рака предупреждает запущенность злокачественного процесса и способствует снижению смертности от него, что является не только медико-биологической проблемой, но и важной социальной задачей.

В ранней диагностике злокачественных новообразований имеются две проблемы: своевременное "появление" больного и технология его обследования. Анализ ситуации показывает, что в случае рака эндометрия более 90% больных обращаются к врачу со специфическими жалобами уже на ранних этапах заболевания. Неудовлетворительные же показатели ранней диагностики в значительной мере являются отражением низкой эффективности работы лечебно-профилактических учреждений на этапе первичной диагностики. Иными словами, все упирается в современную технологию диагностики, которая призвана обеспечить наиболее короткий путь больной от симптома или синдрома к диагнозу.

Как правило, в онкологии диагностика ранних стадий злокачественного процесса ориентирована на бессимптомность, а, следовательно, требует специальных методов поиска больных (скрининг, группы риска, профосмотры, анкетный анализ и пр.). Рак эндометрия проявляется уже на стадии предболезни и ранних этапах заболевания, что требует не столько активного поиска, сколько умения проанализировать уже имеющиеся данные. Сегодня мы являемся свидетелями устаревших методологических принципов и организационно-ведомственной разобщенности при диагностике рака эндометрия: "передний край" раннего выявления находится в ведении гинекологов женских консультаций и врачей гинекологических стационаров, в то время как онкогинекологи "пассивно пожинают" плоды устоявшихся стереотипов диагностической работы и ошибок, сделанных на этапах первичного выявления.

Занимаясь более 25 лет проблемой диагностики рака эндометрия, мы, к сожалению, вынуждены отметить, что накопившиеся за этот период знания по многим вопросам этиологии, патогенеза, эпидемиологии, профилактики и диагностики мало повлияли на выявляемость начальных форм заболевания, не говоря уже о целенаправленной и организованной его вторичной профилактике. Не парадоксально ли то, что научные труды изобилуют сведениями о достижениях в ранней диагностике злокачественных новообразований, в то время как показатели заболеваемости и смертности не только не снижаются, но даже растут

Действительно, проблема внедрения научных достижений - одна из ведущих задач научной медицины. К сожалению, большинство передовых разработок реализуется на национальном уровне крайне медленно. Причин здесь много: структура диагностической работы в иерархии здравоохранения, недостаточность технического оснащения, отсутствие целевых диагностических программ, низкий уровень подготовки "среднестатистического" специалиста и т.д.

Ранняя диагностика в онкологии в основном может рассматриваться в двух направлениях: скрининг и синдромная диагностика. Как то, так и другое направление на модели рака эндометрия с научно-медицинских позиций обоснованы, отработаны, а мы все являемся свидетелями уже 10-летней истории, наполненной огромным числом работ по ультразвуковому скринингу рака эндометрия и по эндоскопической диагностике причин атипических маточных кровотечений (синдромная диагностика).

Ультразвуковые критерии скрининга при патологических процессах эндометрия опираются на следующие принципы:

    1) в репродуктивном и перименопаузальном периодах исследование должно выполняться в ранней 1-й фазе менструального цикла;
    2) срединные маточные структуры (М-эхо) "нормального" эндометрия не должны превышать 6 мм;
    3) в постменопаузе основной ультразвуковой признак атрофии соответствует толщине срединных маточных структур, не превышающих 4 мм;

Учитывая наибольшие показатели чувствительности (90,9%) и специфичности (92,3%) сонографии в группе пациенток постменопаузального периода, а также, принимая в расчет удельный вес (89,2%) пациенток этой возрастной группы в повозрастной структуре больных раком эндометрия целесообразно скрининг этой локализации рака ограничить постменопаузальным периодом.

Определенные позиции сонография заняла и при установлении причин атипических маточных кровотечений (синдромная диагностика). Однако в данном разделе первичной диагностики, где основное значение придается морфологической верификации патологического процесса, следует отдать предпочтение обзорной гистероскопии с прицельной аспирационной биопсией эндометрия (чувствительность - 93,3%, специфичность - 91,3%).

Таким образом, за последние десять лет разработаны, научно и практически обоснованы оптимальные методы ранней диагностики рака эндометрия. Каков же практический выход, по каким принципам формируется в настоящее время первичная диагностика, изменилась ли структура стадийности, снизилась ли смертность

Анализ данных о 1294 больных раком эндометрия, выявленных в 1999 году в г. Москве, свидетельствует о том, что в течение первых трех месяцев с момента появления первичных симптомов болезни (атипические маточные кровотечения) к гинекологу обратились 68,4% пациенток, в то время как заболевание в указанные сроки диагностировано лишь в 22,7% наблюдений. Столь низкий процент эффективной первичной диагностики на этапе женских консультаций находит объяснения в следующем:

  • только в 34,5% наблюдений предпринимается попытка морфологической верификации процесса на этапе первичной диагностики;
  • в 44,8% случаев предпринимаются различные методы обследования, не имеющие прямого значения при диагностике причин атипических маточных кровотечений;
  • в 10,8% случаях рекомендуется медикаментозная терапия (в том числе и гормональная);
  • в 4,5% случаях рекомендуется динамическое наблюдение;
  • в 4,5% случаях рекомендуются консультации других специалистов (терапевт, эндокринолог, уролог, проктолог и др.);
  • в 0,9% наблюдений пациентки отказываются от обследования.

Общеизвестно, что принципы профилактики и ранней диагностики в отечественном здравоохранении строго ориентированы на первичную медико-санитарную помощь (поликлиники, женские консультации). Её главная функция - выявление болезней, ранняя диагностика, вмешательство на ранних стадиях заболевания, снижение смертности, санитарное просвещение, профилактика болезней, программы скрининга и пр. Нет сомнений в том, что в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы в определенном смысле отражается уровень готовности первичного звена (женские консультации) к решению тех задач, которые существуют в современной онкогинекологии. Сегодня можно лишь констатировать, что в решении проблемы рака эндометрия полностью отсутствуют два очень важных звена: стандартизованная патогенетическая профилактика и эффективное первичное выявление (скрининг и синдромная диагностика).

На протяжении многих десятилетий практически оставались неизменными основные принципы акушерско-гинекологической службы на уровне женских консультаций, а перестройка в диагностическом разделе отечественного здравоохранения (организация диагностических центров) совершенно не затронула её. Более того, возникшие за прошедшие годы проблемы финансирования в отечественном здравоохранении еще более усугубили реализацию этого направления.

Вместе с тем, здравоохранение всего мира столкнулось с необходимостью интенсификации диагностики. Это обусловлено тем, что современная диагностика, определяющая успех лечения, превратилась в сложное, государственного значения производство информации и стала самым дорогостоящим разделом здравоохранения.

Вместе с тем, продуктивность, например, всей амбулаторной диагностики, призванной выполнять основную часть диагностических процедур, остается чрезвычайно низкой, а нагрузка её не превышает 40-50%. Не менее 70% организованного потока пациентов обследуются в краевых, областных и крупных городских больницах с так называемого "нулевого цикла", хотя в их составе не более 20-25% штатов и средств диагностики прикрепленного региона. В то же время основная часть диагностического потенциала распылена в системе поликлиник и настолько размельчена (особенно в акушерско-гинекологической сети), что возможности "индустриализации" работы, ресурсосбережение и контроль качества технических средств диагностики не реализуются

Таким образом, мы стоим перед объективным фактом необходимости коренного пересмотра спектра деятельности диагностического раздела этой службы. В противном случае мы не в состоянии положительно влиять и своевременно реагировать на рост заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы, какие бы эффективные методики не внедрялись.

Понятно, что однозначной модели в реформировании этого звена службы быть не может. Но работу эту нужно начинать незамедлительно. Мы предлагаем два наиболее приемлемых направления:

    1) коренная перестройка структурно-методических принципов работы женских консультаций (однако затраты при этом подходе максимальные);
    2) формирование регионального (межрайонного, областного, краевого, республиканского) гинекологического диагностического центра на основе существующей базовой женской консультации.

В основе этой перестройки лежит принцип проблемности в работе подразделений, что иллюстрировано рис.1.

Административно-хозяйственное подразделение
Акушерское отделение Отделение планирования семьи и охраны здоровья женщины вне беременности
Отделение детской и подростковой гинекологии Отделение патологии молочной железы
Отделение патологии пери- и постменопаузы Группа по реализации программ профилактики и скрининга
Лабораторно-диагностическое отделение
а) клиническая лаборатория
б) биохимическая лаборатория
в) бактериологическая лаборатория
г) цитологическая лаборатория
д) гистологическая лаборатория
е) радиоиммунологическая лаборатория
а) ультразвуковой кабинет
б) эндоскопический кабинет
в) маммографический кабинет
г) кабинет денситометрии
д) малая операционная


Рис. 1. Структура регионального гинекологического диагностического центра